Faut-il proposer une transplantation précoce dans l’hépatite alcoolique? Synthèse Alexandre Louvet Journées de DES Rouen 30 mars 2012

Le sevrage améliore la fonction hépatique… Veldt et al. J Hepatol 2002

Encore faut-il pouvoir l’obtenir… Analyse de survie chez les patients avec score de Lille >0,75 Survie médiane: 35 jours Temps en jours Survie (%) 15,6±6,4%

La règle des 6 mois Abstinence < 6 mois Abstinence > 6 mois Patients abstinents après TH Patients non abstinents après TH 1217 Total ,6% de patients non abstinents avant TH l’étaient après DiMartini et al. Liver Transpl 2006 Foster et al. Hepatology 1997

La règle des 6 mois Etude multicentrique française Patients transplantés pour cirrhose alcoolique avec alcoolémie positive au moment de la transplantation 42 patients, appariés à 84 patients avec cirrhose alcoolique Pas de différence en termes de procédure chirurgicale, de fonctionnement du greffon, de survie à 5 ans 85,8% contre 81,7. (Mais plus de rejet dans le groupe Alcool+) Rechute d’alcool: 52,5 % contre 33,8, p=0,004, plus rapide dans le groupe Alcool+: 11 mois contre 21,4, p=0,03) Altwegg et al. EASL 2009

Transplantation et HAA résistant au traitement médical Mathurin et al. N Engl J Med 2011

Ces résultats sont-ils vraiment confirmés? Tome et al. J Hepatol 2002 Wells et al. Liver Transpl 2007 Etudes rétrospectives Le diagnostic d’HAA était basé sur l’histologie de l’explant… Avaient-ils tous une « vraie » hépatite alcoolique?

Severe ASH or not severe ASH? Wells et al. Liver Transpl 2007

Survie comparée aux patients sans HAA Transplantation pour cirrhose alcoolique Transplantation pour hépatite alcoolique Singal et al. Hepatology 2011 p=0,90 Survie du patient

HAA… et HAA La confirmation du diagnostic est impérative Les lésions hépatiques ne sont pas spécifiques à 100%, et peuvent persister après sevrage Il est impératif de dater l’ictère L’évolution d’un patient avec hépatite alcoolique n’est pas celle d’un patient avec cirrhose décompensée

Don d’organe et société Neuberger et al. BMJ 1998

Alcoolisme: maladie auto-infligée? Stickel et Hampe Gut 2012 Les hispaniques sont plus susceptibles de développer une MAF que les blancs ou les noirs La prévalence de la cirrhose alcoolique est plus importante chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes L’héritabilité d’une dépendance à l’alcool est de l’ordre de 50% chez les jumeaux Les gènes intervenant dans le métabolisme du GABA semblent impliqués

Alcoolisme: maladie auto-infligée? Cirrhose dysmétabolique et obésité Hépatite C et toxicomanie Hépatite B et rapports sexuels non protégés Hépatite fulminante et tentative de suicide …

Peut-on prédire la récidive? Groupe 1: Pas de rechute Groupe 2: Consommation occasionnelle Groupe 3: Rechute précoce, augmentation puis diminution Groupe 4: Rechute décalée avec usage modéré Groupe 5: Rechute précoce, rapidement vers une consommation massive DiMartini et al. Am J Transpl 2010

Peut-on prédire la récidive? Groupe 1: Pas de rechute Groupe 2: Consommation occasionnelle Groupe 3: Rechute précoce, augmentation puis diminution Groupe 4: Rechute décalée avec usage modéré Groupe 5: Rechute précoce, rapidement vers une consommation massive DiMartini et al. Am J Transpl 2010

Peut-on prédire la récidive? Foster et al. Hepatology 1997

Patient Proches Consensus Equipe soignante, hépatologues juniors Alcoologue Hépatologues seniors Equipe chirurgicale et anesthésique Processus de sélection

PHRC 2011 Critère de jugement principal: Non-infériorité de la rechute dans le groupe de patients transplantés selon la procédure accélérée Critères de jugement secondaires: –Bénéfice de survie chez les patients transplantés pour HAA –Reproductibilité de l’algorithme de sélection

Questions non résolues L’entourage a une place prépondérante dans la décision. Est-ce éthique? Que proposer à un patient encéphalopathe ininterrogeable? Comment considérer la rechute d’alcool après une abstinence de 10 ans? Est-il éthique de ne proposer la transplantation qu’aux patients n’ayant jamais eu de décompensation hépatique?

Pour conclure… Les patients non répondeurs au traitement médical ont une mauvaise survie à 6 mois et aucun autre traitement médical n’est validé dans cette situation Une stricte définition de la maladie hépatique est indispensable Les résultats de l’étude pilote sont encourageants mais les données à long terme ne sont pas disponibles Il est impératif de valider ces résultats sur une cohorte plus large de patients L’impact de cette indication sur la liste de greffe doit être réévalué Le regard de la société sur le patient consommateur excessif doit changer