Lobectomies frontale et temporale: limites anatomiques Vianney GILARD CHU de Rouen DES octobre 2015

Plan I. Principes généraux de la chirurgie des tumeurs cérébrales II. Limites anatomiques de la lobectomie temporale III. Limites anatomiques de la lobectomie frontale

I. Principes généraux 3 secteurs = PIC. Si tumeur, oedème, augmentation volume. Avant apparition symptomes, phénomènes adaptation

Pré op, se mettre en conditions le plus favorable Corriger désordres métaboliques présents ou induits par nos traitements

Installation : fixation rigide? Fixation rigide selon habitudes. Points ou ne pas mettre : nerf supra orbitaire (dysesthesies front), nerf arnold, 2cm ext protubérance occ ext, muscle temporal (hématome, douleurs, écaille temporale fine), 1 cran 5Kg pression, art temporale Orange : zones= lignes de force: linea temporalis, ligne courbe occ sup= OK

PROCLIVE Installation : respect physio : pas obstacle cou (lien, perfusion) ET position Pas de rotation extrême tête. Exemple DL: plus souvent, plus facile

Installation/ Repérage Neuronavigation? Limites lobectomie Impose têtière à pointe “Brain shift” Ecole, habitude REPERES EXT AVANT TOUT Plus utilisé souvent, plus facile Utilisation intelligente, en aveugle

Incision Rasage a minima si Programmé. Respecter la vascularisation, connaitre anat. 1 pied ant (art faciale)

Pedicule large Charnière vers gros troncs (évite nécrose)

Repère anat et neuro nav Etre à l’aise, respect du cerveau, pas de l’os 1cm entre berges tumeur et DM (coag DM dc rétraction), 1cm DM/os pour suspension, limite os/peau (septique et place craniotome sans arracher compresses) DONC grand volet

II. Lobectomie temporale Chirurgie de l’epilepsie Pathologie tumorale Polectomie élargie

Anatomie : cortex Lobe temp : limite SUP par vallée sylvienne, INT : structure temp int, sillon occipito temp inconstant POST : ligne vert depuis pointe post scissure sylvius. Gyrus temp sup, moyen, inférieur fond scissure = insula en ht insula : opercule frontal séparé par sillon circulaire sup insula, en arr, sillon circulaire inf insula (limite sup isthme temporal), en avant : limen insulae fermant le triangle insulaire, ou passe art sylvienne, au dessus scissure sylvienne, pied de la région centrale. Sillon temp sup (profond) séparant gyrus temp sup et moyen

Anatomie : face interne Gyrus temp inf, gyrus fusiforme, gyrus parahippocampique, qui se recourbe en avant en crochet pour former l’uncus de l’hippocampe. En haut : l’hippocampe

Structures temporo mésiales Dehors en dds : gyrus fusiforme, G para hippo, structures para hippo visibles dans ventricule (plexus choroide, mésencéphale et bandelette optique),

Faisceaux associatifs Rôle tâches complexes Pas de relation structure-fonction stricte dans le cortex

Rapports Danger chir dds : Vx surtout art choroidienne ant donc chir sous piale car fragile (spasme= hémiplegie) Avt en arr : pas nerf optique car arrive en arr mais bandelette optique rapport avec art choroidienne ant puis carotide int puis comm post puis cerebrale post puis en dds et arr n oculomoteur

Coupe médiane lobe T: gyrus temp sup et partie sup gyrus T moyen vasc par branches de l’ACM, face inf et temp int vasc par en avt branches CI et ACM, en arr branches ACP

Installation Installation : DD, billot sous épaule homolatérale, tête à 90° pour réséquer pole temporal plus facilement Selon implantation cheveux, en point interrogation. Récliner peau et muscle vers avant pour accéder à l’écaille temporale

Lobectomie temp dte sous piale : préserve pb ischémiques Lobectomie temp dte sous piale : préserve pb ischémiques. Coag pie mère et arachnoide gyrus temp sup en dessous vallée sylvienne, refouler cortex vers bas, décollement simple, jusqu’au sillon circulaire insula, ou on trouve veine qui montre qu’on est sur sillon circ insula. Limites post : 4.5cm à droite 3.5cm à G de la pointe temp

En arr, 4. 5cm pointe temp. chercher plan sous piale avec coton En arr, 4.5cm pointe temp. chercher plan sous piale avec coton. S’arrêter qd atteint le ventricule, repère des structures internes. Dans ventricule, structure blanche = hippocampe, chercher le plexus choroide, glisser coton vers plexus pour visualiser fissure choroidienne (limite la plus int réssection)

2 temps, emporte cortex ext et structures temporo mésiales. Repères : 4.5cm à dte, 3.5cm à G de la pointe temp

Ablation T1-T4

Ablation structures mésiales

Limites Profonde : fissure choroidienne Préserver l’isthme temporal Résection gyrus fusiforme puis noyaux amygdaliens vers avant Supérieure : vallée sylvienne Inférieure : fosse temporale Postérieure : Hémisphère majeur = 3.5 cm Hémisphère mineur = 4.5 cm Préserver l’isthme temporal Passage de la bandelette optique, des radiations acoustiques et des fibres distales de CA. Résection gyrus fusiforme puis noyaux amygdaliens vers avant Pièges veineux : Veine de labbé

Fin procédure

III. Lobectomie frontale W. Freeman 1945

Anatomie : cortex Gyrus frontal sup, moyen, inf. ARR : Sillon central INF : vallée sylvienne F3 : partie orbitaire, triangulaire, operculaire

Anatomie : face interne Gyrus frontal sup, lobule paracentral, gyrus cingulaire, corps calleux

Installation, léger proclive Installation, léger proclive. Incision arciforme (bicoronale non nécessaire le plus svt) Volet : attention sinus frontaux Résection limitée (polectomie)

Limites corticales Arrière : structures pré centrales Cortex : antérieur sillon pré central Résection gyrus frontal sup et moyen laisser le gyrus frontal inf Repère : Sutures : projection rolando : 5cm en arr coronale faisceau arqué : associe les zones du langage ant et post. Direction oblique en avant car sinon risque pénétrer espace perforé ant (lésion perforantes= ischémie NGC).

Limites profondes Limite postérieure : en avant de la colonne du fornix, Le plan postérieur de la lobectomie frontale à ce niveau suit l’artère péri- calleuse Respect corps noyau caudé et capsule interne en arrière Long petite aile sphénoide Direction oblique en avant car sinon risque pénétrer espace perforé ant (lésion perforantes= ischémie NGC).

Vers bas : ligne dte entre lig falciforme (entrée n optique boite cranienne) et arrête sphénoidale

Conserver les artères péricalleuses et calloso- marginale ipsilatérales Les gyrus basifrontaux postérieurs situés en arrière de ces deux artères Emporter branche frontale ACA Le gyrus rectus avec bande de substance blanche Péricalleuses et calloso marginales : participent à la vascularisation de la région centrale Les gyrus basifrontaux postérieurs situés en arrière de ces deux artères (troubles mnésiques). (importance fonctionnelle du gyrus rectus et passage des fibres uncinées frontales reliées à l’amygdale).

Conclusion Importance repères anatomiques Utilisation “intelligente” de la neuronavigation Lobectomie temporale : epilepsie Lobectomie frontale : indications?

Bibliographie Duvernoy's atlas of the human brain stem and cerebellum. Duvernoy H. Microsurgery: Applied to Neurosurgery. Yasargil, M.G. Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches pproaches to the Target Areas of the Brain. Wolfgang Seeger Atlas d'anatomie humaine. Frank H. Netter

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