Infections respiratoires Janvier 2012

Infections respiratoires Un homme de 58 ans est pris en charge aux urgences pour une pneumopathie lobaire moyenne. Il n’a pas d’antécédent particulier, le tabagisme arrêté il y a 3 ans est estimé à 5 paquets année sans argument pour une dyspnée d’effort. La biologie montre un syndrome inflammatoire majeur avec une radiographie montrant une pneumonie franche lobaire aigue moyenne droite. Il n’existe pas de signe de gravité , l’antigénurie faite en urgence est positive pour le pneumocoque . Vous diagnostiquez une pneumonie franche lobaire aigue à pneumocoque.

Définitions Pneumonie : Infection respiratoire basse avec atteint du parenchyme pulmonaire Bronchite : infection respiratoire haute avec atteinte des bronches sans atteinte du parenchyme.

PAC : adulte ambulatoire en Europe A propos de 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés

Arguments en faveur de S. pneumoniae PAC à S. pneumoniae Début brutal Signes en foyer Fièvre élevée, frissons, douleurs thoraciques Image thoracique systématisée Bronchogramme Attention : symptomatologie complète rare !!!

Critères d’hospitalisation Un des deux critères majeurs suivants : Nécessité d’une ventilation mécanique Choc septique OU Deux critères mineurs des 3 suivants : TA systolique ≤ 90 mmH Atteinte multilobaire PaO2/FiO2 < 250 OU deux des 4 critères de la classification simplifiée de la BTS (CRB 65) : C: Mental Confusion B: Blood Pressure Systolique < 90mm Hg; diastolique ≤ 60 mmHg R: Respiratory Rate > 30/mn 65 : Age > 65 ans Necessité d’une admission en USI sens 78%, Spe 94%, VPP 75%, VPN 95% Score utilisable en ville, 0 critère= ville, 1 critère= hospitalisation ATS, Am Rev Respir Dis 2001 ;163 :1730-1754

Quelles C3G ?

Infections respiratoires basses : EABC BPCO : classification en stades de sévérité : 0 : A risque :Symptômes chroniques : Toux, expectoration; VEMS/CV ≥ 70% VEMS/CV < 70% I : (peu sévère) : VEMS ³ 80%Th ; II : 50%Th £ VEMS < 80%Th III : 30%Th £ VEMS < 50%Th IV: (sévère) : VEMS < 30%Th Exacerbation : (définition non consensuelle) Acutisation d’un ou plusieurs symptômes de la BPCO : ­ Toux ­ Expectoration (purulente) ­ Dyspnée

Antibiothérapie en première intention Amox-ac clavulanique , 1 g fois 3 par jour Ceftriaxone 1 g par jour et macrolides ou moxifloxacine 400 mg/j localisé atypique + Agé Amox-ac clavulanique Pristinamycine ou macrolides - Amox 1 g fois 3 par jour, si suspicion de PSD C3G Amox 1 g fois 3 par jour er erythromycine 1 g 4 fois par jour Jeune Amox 1g fois 3 par jour (si allergie : ceftriaxone, pristinamycine) Macrolides : Roxythromycine 150 mg fois 2 par jour, spiramycine 3 millions d’unités 3 fois par jour, erythromycine 1g fois 3 par jour ATB Foyer Gravité Sujet

Légionellose Pneumopathie Incubation : 2 à 10 jours Taux d’attaque : 0,1 à 5 % Létalité : 10 à 20 % Agent responsable = legionella Nécessité de confirmation biologique Vosu n'allez pas échapper à quelques rappels sur la légionellose

Légionellose généralités Bactérie d’origine hydrotellurique Eaux naturelles : lacs, rivières, sols humides, Eaux artificielles +++ conditions favorables : biofilm, température inférieure à 50° C, débit faible voire stagnation, amibes … Mode de contamination : inhalation d'aérosols avec microgouttelettes d’eau contaminée (diamètre<5µm) Pas de transmission de personne à personne

64 espèces et sérogroupes Legionella 50 espèces 64 espèces et sérogroupes Environnement Homme toutes les espèces isolées Lp 1 : 30 % 24 espèces isolées Lp : 98 % des cas Lp 1 : 90 % des cas

Installations à risque TAR (tours aéroréfrigérantes) établissements tertiaires, industriels Réseaux d'eaux (chaude, froide) hôpitaux , maisons de retraite hôtels, campings … ERP (établissements recevant du public) jacuzzi Systèmes de thérapie respiratoire Vosu n'allez pas échapper à quelques rappels sur la légionellose

Facteurs intervenant dans transmission et la survenue de la maladie Concentration de légionelles au niveau de la source dose infectante pour l’homme : [1 -  [ seuil de 103 UFC/L : risque plus important ? concentration dans l'eau très fluctuante Durée d'exposition à la source Facteurs individuels de l'hôte +++ Virulence: déterminants mal connus

Légionellose : définitions de cas Cas = pneumopathie associée à Confirmé isolement de Legionella (culture) présence d'antigène soluble urinaire augmentation du titre d'anticorps (x4) immunofluorescence directe positive Possible titre unique élevé >256

Diagnostic biologique des légionelloses immunofluorescence directe rapide, peu spécifique et peu sensible antigène soluble urinaire rapide, précoce limite : spécifique du Lp1 séroconversion tardif et limite nombreux antigènes réactions croisées isolement de légionelles dans un prélèvement clinique limite : lente et difficile et à réaliser avant antibiothérapie

Infections respiratoires basses : EABC

Infections respiratoires basses : Indications des mesures préventives Vaccin anti-pneumococcique : Age > 65 ans (+/-), ATCD de pneumonie, M cardiovasculaire, état précaire Vaccin antigrippal : Age > 65 ans, état précaire Immunomodulateurs : Aucune Cures d’antibiothérapie prophylactiques : Aucune Antibiothérapie des infections virales : Aucune Interventions chir sur VAS : Au cas par cas

Telithromycine

Pneumonie Nosocomiale

Epidémiologie 2ème cause d’infection nosocomiale (20%) 0,5-1% des patients hospitalisés 8-28% des patients intubés et ventilés Risque x 3-10 / patient non intubé Augmentation estimée de 1%/jour ARDS : jusqu’à 73%

Epidémiologie 1ère cause de décès par IN 60% de la mortalité hospitalière 24-50% maximum 76% RR : 1,7 à 4,4 Ecarts importants liés aux Difficultés diagnostiques

Précoce ou Tardive Précoce : Tardive Avant le 5ème jour d’hospitalisation Germes commensaux des voies respiratoires supérieures Facteur de risque : trouble de la conscience Tardive Après le 5ème jour Germes hospitaliers et multi-résistants

Mortalité attribuable Craig 84 Fagon 93 Baker 96 Cunnion 96 Papazian 96 Heyland 99 60 50 40 30 Cas Control 20 10 Fagon Baker Cunnion Craig Papazian Heyland

Pool de 24 études Autres Strepto pneumoniae Strepto spp S. aureus Haemophilus spp Enterobacteriaceae Acinetobacter Polymicrobien dans 13 à 58% des cas P. aeruginosa 5 10 15 20 25 (Fagon & Chastre, 2002)

Facteurs de risque en faveur de P.aeruginosa • 568 patients ventilés - 121 suspects de pneumonie • Diagnostic microbiologique positif n= 83 pts • 22 patients avec pneumonie à P.aeruginosa • Analyse multivariée : 3 facteurs de risque – BPCO RR = 29.9 – Ventilation > 8 jours RR = 8.1 – Antibiothérapie antérieure RR = 5.5 (Rello J Int. Care Med 1994)

Voies respiratoires inférieures Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie

(alcool, diabète, I rénale,..) Traitement Environnement Tare sous-jacente (alcool, diabète, I rénale,..) Traitement Atb Anti-H2 Autre patients Personnel Flore du patient (peau, nez, sinus,..) Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie Alimentation Entérale/parentérale Sonde

(alcool, diabète, I rénale,..) Traitement Environnement Tare sous-jacente (alcool, diabète, I rénale,..) Traitement Atb Anti-H2 Autre patients Personnel Flore du patient (peau, nez, sinus,..) Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie Alimentation Entérale/parentérale Sonde Ventilation

Voies respiratoires inférieures Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie Tare sous-jacente (alcool, diabète, I rénale,..) Environnement Autre patients Personnel Flore du patient (peau, nez, sinus,..) Sites d’infection éloignés Voie hématogène Alimentation Entérale/parentérale Sonde Ventilation Traitement Atb Anti-H2

Mortalité * * 100 90 80 70 60 50 Adéquat Inadéquat 40 30 20 10 Luna Luna Alvarez Rello Kollef Sanchez Ruiz Dupont

Résumé ATB Adéquate initiée tôt, avant le LBA mortalité < ATB inadéquate ou non instaurée ATB Adéquate retardée jusqu’à l’endoscopie mortalité > ATB adéquate initiée tôt ATB Adéquate retardée jusqu’aux résultats du LBA mortalité > ATB inadéquate poursuivie... (Luna CM Chest 1997)

Conséquence d’une antibiothérapie inadéquate Surmortalité Défaillances viscérales plus nombreuses Durée de séjour en réanimation accrue Durée de ventilation accrue

Pseudomonas aeruginosa : Stratégies antibiotiques

Les infections à P.aeruginosa Bactérie opportuniste 3 types de patients particulièrement exposés : patients ventilés patients neutropéniques patients atteints de mucoviscidose …

Prélèvements positifs à P.aeruginosa Données ARECLIN nord -pas-de-calais 2001 Dr Cattoen

Neutropénies fébriles Fréquence des bactériémies à P.aeruginosa inférieure aux cocci Gram positifs : staphylocoques : 40 % streptocoques / entérocoques : 20-25 % BGN : 30-35 % dont 5 à 10 % de PA Mortalité supérieure

3ème bactériémie de réanimation Données GERPB 1998

Pneumopathies de réanimation P.aeruginosa : 1er ou 2ème pathogène Facteurs de risque : études peu concluantes BPCO (RR 29) ventilation > 7 jours (RR 8.1) antibiothérapie préalable (RR 5.5) Urgence thérapeutique : survie liée au délai d’antibiothérapie adéquate Rello J Int Care Med 1994 Luna Chest 1997

La mucoviscidose Colonisation monoclonale par PA presque inévitable Précédée d’infections polyclonales répétées Souche mucoïde Tournant évolutif de la maladie : augmentation de fréquence des exacerbations dégradation des paramètres ventilatoires Multirésistance

Conclusions sur le couple patient-bactérie Terrain Virulence du germe Rapidité d’évolution Infection prouvée ou suspectée = Urgence thérapeutique Nécessité d’un traitement efficace d’emblée

P.aeruginosa et les antibiotiques

P.aeruginosa et les antibiotiques Résistances naturelles majeures Acquisition de résistance mutations plasmides intégrons

Données ARECLIN nord -pas-de-calais 2001 DR Cattoen

Données ARECLIN nord -pas-de-calais 2001 DR Cattoen

Relation prescription-résistance Carmeli, AAC 1999 271 infections à PA; apparition de résistance dans 10,2% des cas Risque relatif de résistance au même antibiotique : ttt par ciprofloxacine : 9,2 ttt par imipénème : 44 ttt par pipéracilline : 5,1 ttt par ceftazidime : 0,7

Relation prescription-résistance Carmeli, AAC 1999 Un germe naturellement multirésistant Une grande capacité à acquérir d’autres résistances Un pronostic vital engagé Utilisation optimale des antibiotiques

Quelles β-lactamines ? Carboxypénicilline +/- ac clavulanique Uréidopénicilline +/- tazobactam Ceftazidime Cefpirome Céfépime Imipénème Aztréonam

Ceftazidime et perfusion continue Maintenir une concentration constamment supérieure à la CMI malgré une courte demi-vie (1,8 h) Après un bolus initial

-lactamines et P.aeruginosa : en conclusion Molécules à choisir selon l’écologie locale Administration fractionnée voire continue Utilisation en association Déterminer les CMI en cas de doute attention aux traitements antérieurs (imipénème ++)

Rotation beta-lact et aminosides, par période de 1 mois, comparaison à une période historique puis en prospectif Baisse du nombre de VAP Germes plus sensibles à la plupart des b-lactamines (Gruson et al, AJRCCM 2000, CCM 2003)

Messages importants Diagnostic positif difficile : Radio-Clinique-Bactério Traitement curatif mal codifié : importance de l’écologie locale Traitement préventif fondamental

Travaux pratiques

Infections respiratoires Mr X patient de 30 ans se présente à votre cabinet pour toux dans un contexte de bronchite. Le patient travaille comme fonctionnaire et n’a aucun antécédent particulier hormis un tabagisme estimé à 15 PA. L’interrogatoire ne retrouve pas de toux hivernale habituelle. L’examen clinique montre un patient au bon état général, non dyspnéique avec une température de 38,5°C et une expectoration muco-purulente. L’auscultation ne montre que quelques ronchis bilatéraux sans autre signe de foyer.

Cas clinique Question n°1 : Est ce que vous demarrez une antibiothérapie ? si oui laquelle ? et pour quelle durée ?

Cas clinique Question n°2 : Est ce que vous réalisez des examens complémentaires ? si oui Lequel ou lesquels et dans quels délais ?

Cas clinique Le patient est donc reparti avec votre prescription mais ne l’a pas suivi et il revient 4 jours plus tard, apyrétique, avec la même symptomatologie fonctionnelle et toujours pas d’argument clinique pour un foyer pulmonaire.

Cas clinique Question n°3 : Est ce que vous demarrez une antibiothérapie ? si oui laquelle ? et pour quelle durée ? Est ce que vous réalisez des examens complémentaires ? si oui Lequel ou lesquels et dans quels délais ?

Cas Clinique Mr X patient de 30 ans se présente à votre cabinet pour toux dans un contexte de bronchite. Le patient travaille comme fonctionnaire et n’a aucun antécédent particulier hormis un tabagisme estimé à 15 PA. L’interrogatoire ne retrouve pas de toux hivernale habituelle. L’examen clinique montre un patient au bon état général, non dyspnéique avec une température de 38,5°C et une expectoration muco-purulente. L’auscultation ne montre que quelques ronchis bilatéraux sans autre signe de foyer.

Cas clinique Question n°1 : Est ce que vous demarrez une antibiothérapie ? si oui laquelle ? et pour quelle durée ?. NON Arguments : Patient jeune Bronchite simple Pas de foyer de pneumopathie Pas de signe de gravité Pas de tare sous jacente

Cas clinique Question n°2 : Est ce que vous réalisez des examens complémentaires ? si oui Lequel ou lesquels et dans quels délais ? NON Agurments : Bronchite simple sans arguments pour une pneumonie Délai inférieur à celui considéré comme maximal pour démarrer des explorations par la conférence de consensus (1 mois).

Cas clinique Question n°3 : - Est ce que vous demarrez une antibiothérapie ? si oui laquelle ? et pour quelle durée ? - Est ce que vous réalisez des examens complémentaires ? si oui Lequel ou lesquels et dans quels délais ? - NON Arguments : Même tableau nosologique que précédemment Absence de signe de gravité Délai toujours acceptable

Cas clinique Un homme de 60 ans consulte pour syndrome respiratoire fébrile. L’interrogatoire retrouve, de base, une dyspnée d’effort depuis plusieurs mois sans aggravation particulière chez ce tabagique de 30 PA. Le patient présente une dyspnée plus importante, il est fébrile à 38.7°C. L’auscultation ne révèle pas de foyer de crépitant. Le patient présente une expectoration mucopurulente plus importante que d’habitude. La radiographie pulmonaire est normale. La NFS montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

Cas clinique Un homme de 60 ans consulte pour syndrome respiratoire fébrile. L’interrogatoire retrouve, de base, une dyspnée d’effort depuis plusieurs mois sans aggravation particulière chez ce tabagique de 30 PA. Le patient présente une dyspnée plus importante, il est fébrile à 38.7°C. L’auscultation ne révèle pas de foyer de crépitant. Le patient présente une expectoration mucopurulente plus importante que d’habitude. La radiographie pulmonaire est normale. La NFS montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

Cas clinique Question n°1 : Est ce que vous hospitalisez votre patient ? Quels sont vos arguments ?

Cas clinique Question n°2 : Est ce que vous demarrez une antibiothérapie ? si oui laquelle ? et pour quelle durée ?. Est ce que vous revoyez le patient au décours de la consultation ? si oui dans quels délais ?

Cas clinique Question n°3 : Que proposez vous en cas d’allergie à la pénicilline ?

Cas clinique Question n°1 : Est ce que vous hospitalisez votre patient ? Quels sont vos arguments ? NON Arguments : Absence de signe de gravité Absence de pneumonie

Cas clinique Question n°2 : Est ce que vous demarrez une antibiothérapie ? si oui laquelle ? et pour quelle durée ?. Est ce que vous revoyez le patient au décours de la consultation ? si oui dans quels délais ? OUI Laquelle : Péni A + Inhibiteur par exemple Durée : 7 jours

Cas clinique Question n°3 : Que proposez vous en cas d’allergie à la pénicilline ? Pyostacine Nouvelle fluoroquinolone Macrolide

Cas clinique Un homme de 30 ans est pris en charge aux urgences pour une pneumopathie franche lobaire aigue de base droite Il n ’a pas d ’antécédent particulier. Il présente une hyperthermie à 40°C Il n ’a pas de signe de gravité

Cas clinique Question 1 : Est ce que vous faites des prélèvements ? Question 2 : Est ce que vous demarrez une antibiothérapie avant les résultats des prélèvements Question 3 : Quelle Antibiothérapie proposez vous ? Pour quelle durée ? Question 4 : Quelle alternative en cas d ’allergie ?

Cas clinique Question 1 : Non

Cas clinique Question 1 : Non Question 2 : Oui

Cas clinique Question 1 : Non Question 2 : Oui Question 3 : Amoxicilline 3g/j pendant 10 jours Question 4 : Telithromycine, Pristinamycine

Cas clinique Vous recevez aux urgences monsieur Zébulon, 55 ans, pour toux et fièvre à 39C, le 8 septembre 2003. Antécédents : Agent commercial, Gros fumeur, Primo infection tuberculeuse à l’âge de 15 ans, Prostatite aigue à l’âge de 50 ans, Histoire de la maladie : Début de la fièvre le 1er septembre. Monsieur Zébulon revient d’un voyage touristique en Afrique du Nord (séjours en hôtels de luxe) et pensait avoir “ pris froid ” à cause de la “ clim ”. Le 2 septembre, le médecin généraliste ne constate rien d’autre qu’une toux sèche, et ne prescrit pas d’antibiotique. Le 3 septembre, persistance de la fièvre : le MG prescrit de l'amoxicilline, 3 grammes par jours. Le 6 septembre, le MG est rappelé, Monsieur Zébulon présentant toujours une toux fébrile. L’amoxicilline est remplacé par du céfixime (Oroken®). Hospitalisation le 8 septembre en raison d’une dégradation de l’état général, de la persistance de la fièvre.

Cas clinique la radiographie pulmonaire montre des infiltrats diffus, prédominant aux deux bases, et une opacité basale droite avec un bronchogramme bien visible. Sur le plan clinique, il existe une hyperthermie, une confusion et des troubles digestifs Le bilan biologique montre une hyponatrémie, une cytolyse hépatique.

Cas clinique Vous diagnostiquez une infection pulmonaire à Legionella pneumophila Quel est votre traitement antibiotique, sa durée et ses alternatives en cas d ’allergie.