Ostéoformation – Ostéolyse

Fonctions du squelette maintenir l’homme debout et permettre d’effectuer des actions sur l’environnement Les os jouent un rôle de leviers où les muscles peuvent prendre appui, pour nous permettre le mouvement principale réserve de l’organisme en calcium En cas d’apports alimentaire insuffisants protection des organes nobles cerveau, thorax, permet la respiration Hébergement des cellules hématopoïétiques Régulation hormonale énergétique

Os cortical – Os trabéculaire

Composition de l’os Cellules Ostéoblastes / Ostéocytes a formation osseuse Ostéoclastes a résorption osseuse Matrice extra-cellulaire (30% de la masse de l’os) Collagène Protéines Lipides Minéraux (70% de la masse de l’os) Cristaux d’hydroxyapatite : Ca5(PO4)3(OH) = Solidité de l’os = Structure lamellaire de l’os L’os n’est pas une structure inerte, il contient : Des cellules qui exercent des fonctions de formation ou de destruction de l’os, Une matrice extra-cellulaire, qui est à l’origine de la structure lamellaire de l’os, Des minéraux qui confèrent la solidité de l’os.

Evolution de la masse osseuse au cours de la vie "Seuil fracturaire" théorique A un âge donné, la masse osseuse (MO) dépend du pic de MO atteint à la fin de la croissance et de la vitesse de la perte osseuse ultérieure.

Ostéolyse physiologique = normocalcémie

Ostéolyse physiologique = normocalcémie Rôle +++ de la parathormone Formation (Ostéoblastes) Résorption (Ostéoclastes) Perte de masse osseuse Ostéoporose L’élément important à retenir de cette diapositive est le suivant: l’ostéoporose résulte d’un déséquilibre entre la formation et la résorption osseuse. La parathormone (PTH) produite physiologiquement dans l’organisme de manière continue, augmente la résorption osseuse et participe à la conversion rénale de la vitamine D en 1,25(OH) vitamine D, forme active de la vitamine D. Toutefois, la parathormone synthétique administrée par injections sous-cutanées quotidiennes produit des pics sanguins qui, au contraire, stimulent la formation osseuse. Ceci sera traité ultérieurement dans le chapitre « Traitement pharmacologique » du diaporama. Secondaire Commorbidités Traitements Sujet âgé Carences vit D et/ou Ca Rôle +++ de la parathormone Post-ménopausique Carence estrogénique

Échelle chronologique des évènements Homéostasie calcique remodelage osseux Masse osseuse squellette Calcémie Phosphorémie Calciurie PTH Vitamine D Marqueurs du remodelage osseux Résorption : CTX Formation : PAO, P1NP Densité Minérale Osseuse Fractures ostéoporotiques temps heures semaines mois années PTH humaine 1-34 and 1-84 1 10 20 30 Ser Val Glu Ile Gln Leu Met His Asn Gly Lys Arg Trp Asp Phe 50 40 60 70 80 - COOH H2N-

L’homéostasie calcique hiérarchie des objectifs de l’organisme : maintenir la calcémie coute que coute assurer la croissance osseuse et l’intégrité du squelette réparer le squelette

Contrôle de la calcémie Calcémie = 2,2 - 2,6 mmol/l Ca corrigée = Ca observée/(0,55 + P/160)

Calcium entrées : alimentation absorption intestinale urines OS 1. active : Vit D 2. passive : quantité biodisponibilité du calcium secteur de réserve OS urines Selles sueur sorties :

Comparaison entre apports et besoins en calcium en France (en mg par jour) Apports conseillés * Garçons 10-18 ans Filles 10-18 ans Hommes avant 65 ans Femmes avant 55 ans Hommes après 65 ans Femmes après 55 ans Très âgés en institution 1200 900 * ANC 2000 (AFSSA- Cnerna) L. Guéguen, INRA, 2000

la teneur en calcium des aliments

la teneur en calcium des boissons

Vitamine D FOIE + Vit D 25 OHD >200 gènes VDR 1-25 OH2D REIN Alimentation Vit D2 : ergocalciférol, végétal, médicaments VitD3 : animal, médicaments UV B 7 déhydrocholestérol Vit D peau FOIE IG Cholécalciférol : prohormone os 25 OHD forme de réserve PTH + REIN >200 gènes VDR 1-25 OH2D Muscle, cellules de l’immunité, …

Mécanisme d ’action de la vitamine D Agit via récepteur nucléaire VDR : Récepteur à la Vitamine D (stimule l ’expression de plus de 200 gènes) : précurseurs ostéoclastiques et sur Ostéoblastes Protéine de liaison (porteuse) de la vitamine D Vitamine D2 ou D3 Membrane plasmique Récepteur protéique intracellulaire Membrane nucléaire Gène cible ADN transcription ARN m Protéines

25(OH)vitD - Quels seuils ? Carence en vitamine D Insuffisance en vitamine D normal Pour rappel: Insuffisance de vitamine D (hypovitaminose) ------conséquences physiopathologiques: Hyper parathyroïdies secondaires Carence en vitamine D ---------------conséquences physiopathologiques: Ostéomalacie Key Message : There is debate over the adequate level of vitamin D which is required Additional Information This slide is used as a preface to the next slide, which states that the normal range of 28-32 required a Vitamin D intake of 800-1000IU/day. 10 20 30 40 50 60 (ng/ml) (ng/mL) 25 50 75 100 125 150 (nmol/L) modifié d’après Heaney

métabolisme phosphocalcique-3 PTH OS REIN 25 OHD 1a-25 OH2 D IG Ca++

Le remodelage osseux

Le remodelage osseux D’après Pierre Marie et Philippe Halbout

OS Les acteurs cellulaires ostéoclastes ostéoblastes ostéocytes Effectrices : résorption OS ostéocytes Sclerostin is secreted by osteocytes and negatively regulates osteoblast-mediated bone formation, most likely by binding to LDL-receptor related proteins 5/6 (LRP5/6) and antagonizing Wnt signaling. Individuals who are homozygous for null mutations in SOST, the gene that encodes sclerostin, have sclerosteosis.This syndrome is characterized by progressive bone thickening that results in significant increases in bone mass and bone mineral density (BMD) throughout the skeleton Van Buchem disease, another very rare, recessively inherited high-bone-mass disorder, was determined to be caused by a 52-kb deletion 35 kb downstream of SOST,(19,20) resulting in absence of postnatal sclerostin expression. O steoporosis pseudoglioma syndrome (OPPG), a recessively inherited low-bone-mass disease, loss-of-function mutations were found in a Wnt signaling coreceptor, the low-density lipoprotein receptor– Effectrices : formation Activatrices : résorption Activatrices : résorption ostéoblastes

L ’ostéoclaste Ostéoclaste Matrice osseuse collagénique Récepteur à la calcitonine Noyaux Ostéoclaste H2O + CO2 Anhydrase carbonique Lysosomes HCO3- Pompe à protons Cl- Bordure plissée H+ Zone claire Intégrines (avß3) ATP ADP Protéines d ’adhésion (RGD) H+ Cathepsine (Cathepsine K) Ca 2+ PO4 2- Minéral Métalloprotéases (MMP9) Zone sub-ostéoclastique Collagène déminéralisé Fragments solubles Matrice osseuse collagénique

OS Voies de signalisation ostéoclastes PTH ostéoblastes ostéocytes résorption ostéoprotégérine PTH RANKL/RANK OS Sclerostin is secreted by osteocytes and negatively regulates osteoblast-mediated bone formation, most likely by binding to LDL-receptor related proteins 5/6 (LRP5/6) and antagonizing Wnt signaling. Individuals who are homozygous for null mutations in SOST, the gene that encodes sclerostin, have sclerosteosis.This syndrome is characterized by progressive bone thickening that results in significant increases in bone mass and bone mineral density (BMD) throughout the skeleton Van Buchem disease, another very rare, recessively inherited high-bone-mass disorder, was determined to be caused by a 52-kb deletion 35 kb downstream of SOST,(19,20) resulting in absence of postnatal sclerostin expression. O steoporosis pseudoglioma syndrome (OPPG), a recessively inherited low-bone-mass disease, loss-of-function mutations were found in a Wnt signaling coreceptor, the low-density lipoprotein receptor– ostéoblastes ostéocytes formation Dkk1 Wnt/LRP5/6 Sclérostine

OS Voies de signalisation et pathologies ostéoclastes PTH ostéoblastes résorption ostéoprotégérine PTH Rugger jersey : HPT RANKL/RANK Masse osseuse haute : par mutation G171V empêchant la liaison de Dkk1 avec LRP5 OS Sclerostin is secreted by osteocytes and negatively regulates osteoblast-mediated bone formation, most likely by binding to LDL-receptor related proteins 5/6 (LRP5/6) and antagonizing Wnt signaling. Individuals who are homozygous for null mutations in SOST, the gene that encodes sclerostin, have sclerosteosis.This syndrome is characterized by progressive bone thickening that results in significant increases in bone mass and bone mineral density (BMD) throughout the skeleton Van Buchem disease, another very rare, recessively inherited high-bone-mass disorder, was determined to be caused by a 52-kb deletion 35 kb downstream of SOST,(19,20) resulting in absence of postnatal sclerostin expression. O steoporosis pseudoglioma syndrome (OPPG), a recessively inherited low-bone-mass disease, loss-of-function mutations were found in a Wnt signaling coreceptor, the low-density lipoprotein receptor– ostéoblastes ostéocytes formation Dkk1 Wnt/LRP5/6 Sclérostine Masse osseuse basse : Syndrome d’ostéoporose avec pseudo-gliomes Masse osseuse haute : Ostéosclérose et m. de Van Buchem Mutations inactivatrices gêne SOST

Anticorps anti-sclérostine Voies de signalisation et traitements ostéoclastes résorption Anticorps anti-RANKL dénosumab PTH Tériparatide PTH 1-84 RANKL/RANK OS Sclerostin is secreted by osteocytes and negatively regulates osteoblast-mediated bone formation, most likely by binding to LDL-receptor related proteins 5/6 (LRP5/6) and antagonizing Wnt signaling. Individuals who are homozygous for null mutations in SOST, the gene that encodes sclerostin, have sclerosteosis.This syndrome is characterized by progressive bone thickening that results in significant increases in bone mass and bone mineral density (BMD) throughout the skeleton Van Buchem disease, another very rare, recessively inherited high-bone-mass disorder, was determined to be caused by a 52-kb deletion 35 kb downstream of SOST,(19,20) resulting in absence of postnatal sclerostin expression. O steoporosis pseudoglioma syndrome (OPPG), a recessively inherited low-bone-mass disease, loss-of-function mutations were found in a Wnt signaling coreceptor, the low-density lipoprotein receptor– ostéoblastes ostéocytes formation Dkk1 Wnt/LRP5/6 Sclérostine Anticorps anti-sclérostine AMG 785

Ostéolyse pathologique = hypercalcémie

Voir +++ : HTA et hypokalièmie [Lire] hypercalcémie Calcémie : valeur est très stable 2,2 à 2,6 mmol/l (normes du laboratoire) concentration sanguine du calcium influencée par : Albuminémie Hémoconcentration - Hyperprotidémie Couplage systématique au dosage de l’albumine (ou de la protidémie) Calcium total corrigé = calcium total mesuré (mmol/l) + [(40 – albumine)]/ 40 2- calcium ionisé : 1,15 à 1,3 mmol/l dosage est influencé par : pH (l’acidose augmente le calcium ionisé) phosphore (l’hypophosphorémie diminue le calcium ionisé) Son dosage est rarement utile, sauf en cas de perturbations importantes de l’équilibre acido-basique ou du taux d’albumine hypercalcémie est définie par un calcium total supérieur à 2,6 mmol/l                                                                                                                                                                   ---- Furosémide ---- Hypoparathyroïdie primitive ou chirurgicale. ---- Cancer médullaire de la thyroïde ( secréteur de calcitonine ). ---- Aminodises, Intoxication fluorée ---- Hypomagnésémie sevère. ---- $ de malabsoprtion.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Retour en début de page . KALIEMIE Valeurs normales 3,6 à 4,5 mmol/litre. Il existe un risque de fausse hyperkaliémie par hémolyse et d'hypokalièmie en post-prandial ( repas riche en glucides ). L'hypo comme l'hyperkaliémie extrèmes ( < 2,5 et > 6,5 mmol/l ) présentent un risque mortel par troubles du ryhtme cardiaque. Fonction rénale et traitement en cours +++ ---------------------------------------------- HYPERKALIEMIE : > 5,5 mmol/l NB : la paralysie de la pompe Na/K, les agressions tissulaires entrainent une sortie de potassium de la cellule ( hypo kalcicitie ) mais un hyperkaliémie sérique. SEMIOLOGIE Rien ! Parésthésies, paralysie flasque, odèmes si hyperhydratation . . Troubles du rythme voire arrêt cardiaque, ++ chez des patients sous trt digitalodiurétiques, antiarythmique. ECG : Chronologiquement suivant la kaliémie : ---- 5,5 à 6,5 mmol/l : Onde T augmentée, étroite, pointue avec QT diminué. ---- > 6,5 mmol/l : Aplatissement de P, élargissement QRS avec ous décalage de ST et aspect en cupule. ---- Tachycardie, flutter, FA, BAV, bloc sino-auriculaire, arrêt cardiaque. ETIOLOGIES. Insuffisance rénale, Les insuffisances surrénaliennes ( Addison, hypaldostérolismes ). Les grands délabrements tissulaires ( brulés, traumas,etc..) L'acidose diabétique et autres paralysiés de la pompe Na/K Iatrogénicité : diurétiques ( IEC, épargneurs de potassium ). TRAITEMENT. Etiologique...: Insuline ++ Alcalinisation massive en cas d'acidose Gluconate de Ca ( 1 à 2 amp IVD ) diminue la toxicité myocardite du K mais CI chez les patients digitalisés. LASILIX à dose importante IVD ( 80 mg ) ou perfusion/seringue électrique. Lavement au KAYEXALATE ( 8 c à soupe dans du sérum physiologique ). ---------------------------------------------- HYPOKALIEMIE : < 3,5 mmol/l SEMIOLOGIE. Rien ! Constipation, asthénie, faiblesse, crampes, myalgies, iléus. Toute perte de connaissance, malaise avec ou sans trouble du rythme en particulier chez des patients sous traitement diurétiques, digitaliques, antiarythmiques. Anomalies à l'ECG ( ES, BAV, allongement PR, bradycardie , Torsade de pointe, élargissement du QRS, Onde U > T, onde T aplatie ou négative... Voir +++ : HTA et hypokalièmie [Lire] ETIOLOGIE Kaliurèse > 30 mmol/l ---- Diurétiques ++++ ---- Hyperaldostéronisme ( Conn,) surrénalien (Cushing, ), corticothérapie. ---- Réglisse, tubulopathies, sténose artère rénale. ---- Alcaloses ---- Consommation excessive de café, thé (The Lancet du 25 avril 98 rapporte l cas d'une hypokalièmie à 1,7 mmol/l par consommation journalière de 14 litres de thé soit 6 grammes de caféine !!!) Kaliurèse < 30 mmol/l ---- Pertes digestives ( diarrhée, vomissement ). ---- Kayexalate. ---- Carence d'apport                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           Voir +++ : HTA et hypokalièmie [Lire] TRAITEMENT Apport de potassium et traitement étiologique Retour en début de page NATREMIE Normale : 138 - 142 mmol/litre. Associer : Kaliémie, créatininémie, urémie, calcémie, glycémie, electrophorèse des protéines. Iono urinaire. Quel est le traitement en cours +++ ---------------------------------------------- HYPONATREMIE : < 135 mmol/l Elle traduit une hyperhydratation intracellualire. La sémiologie est généralement pauvre : variation de poids, nausées, asthénie, crampes, obnubilation, délire, convulsions voire coma IATROGENE ????? HYPERHYDRATATION GLOBALE ' extra et intracellulaire. ---- Prise de poids, oedème, ascite. ---- Na urinaire < 10 mmol/l ---- Insuffisance cardiaque, cirrhose, $ néphrotique ---- Trt : Restriction hydrosodée et Furosémide - Etiologie. HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE AVEC DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE. ---- Perte de poids, hypotention, soif, pli cutané. Na urinaire < 10 mmol/l : Vomissemnts, diarrhée, sueur, 3ème secteur ( occlusion intestinale ). Na urinaire > 30 mmol/l : Trt par diurétiques (++), insuffisance surrénalienne, diabète, polykystose rénale. ---- Trt étiologique. Apport de NaCl et restriction hydrique HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE AVEC SECTEUR INTRACELLULAIRE NORMAL ---- Sécrétion inapropriée d'ADH ++ $ paranéoplasique. ---- Tumeur cérébrale, $ de Guillain-Barré, thyroïde. ---- Pneumopathies ? ---- Antidépresseurs sérotoninergiques ( PROZAC, FLOXYFRAL, etc...), TEGRETOL, chimiothérapie... ---------------------------------------------- HYPERNATREMIE : > 145 mmol/l L'hypernatrémie entraine une déshydratation intracellulaire. Des chiffres > 148-150 mmol/l justifient une hospitalisation urgente. ---- Soif, pli cutané, perte de poids, obnubilation. ---- Pertes digestive, sueurs, fièvre, insuffisance de boisson. ---- Hypercalcémie, drépanocytose, hypokaliémie. ---- Dabète insipide, ADH... ---- Trt : Etiologique , Réhydratation orale, perfusion ( Glucose 2,5 % sans NaCl ), anale, ( Voie sous-cutanée) ) Retour en début de page PHOSPHOREMIE Valeurs normales adulte : 0,80 à 1,45 mmol/l ( 25 à 45 mg/litre ). HYPERPHOSPHOREMIE ---- L'étiologie la plus fréquente est l'insuffisance rénale (clairance < 30 ml/mn) ---- Hypoparathroïdie ---- Rhabdomyolyse Dans l'insuffisance rénale on utilise l'hydroxyde d'aluminium ou le carbonate de calcium comme chélateur. HYPOPHOSPHOREMIE ---- Dénutrition, alcoolisme ---- Hyperparathyroïdie ou $ paranéoplasique ---- Hypovitaminose D ---- Abus d'antiacides gastriques. ---- Métastases osseuses. Retour en début de page 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Ostéolyse pathologique bénigne

Cas Clinique Madame Josiane L., âgée de 78 ans est hospitalisée pour une confusion mentale avec hallucinations. L’examen clinique objective une déshydratation, des douleurs abdominales avec des vomissements. Le bilan biologique montre une calcémie à 160 mg/litre et une protidémie à 80 g/l. Question 1 : Calculer la calcémie corrigée selon la formule de Parfitt.

Cas Clinique Madame Josiane L., âgée de 78 ans est hospitalisée pour une confusion mentale avec hallucinations. L’examen clinique objective une déshydratation, des douleurs abdominales avec des vomissements. Le bilan biologique montre une calcémie à 160 mg/litre et une protidémie à 80 g/l. Question 1 : Calculer la calcémie corrigée selon la formule de Parfitt. Réponse 1 : Calcémie corrigée= Calcémie mesurée / (0,55 + Protidémie (g/L)/160) soit 123,8 mg/L  Il s’agit donc d’une hypercalcémie. Quels peuvent être les autres signes cliniques et paracliniques d’une hypercalcémie ?

Signes cliniques d’une hypercalcémie l’hypercalcémie symptomatique est une urgence médicale dont le degré est fonction de la gravité du retentissement clinique La découverte d’une hypercalcémie impose la réalisation d’un second dosage de confirmation, sans retarder le traitement s’il existe des signes menaçants (éliminer les erreurs de dosage, de prélèvement) 2

Signes cliniques d’une hypercalcémie Hypercalcémie asymptomatique : découverte fortuite sur un ionogramme sanguin fait à titre systémique Hypercalcémie symptomatique : d’autant plus sévères et fréquents que l’hypercalcémie est d’installation rapide et/ou que son taux est fort 2

Signes cliniques d’une hypercalcémie Signes généraux : Amaigrissement avec déshydratation extra-cellulaire, Fièvre Signes digestifs : Anorexie, Nausée, Vomissements (parfois incoercibles) ou constipation, Douleurs épigastriques, Ulcères gastriques par stimulation de la sécrétion de gastrine : (15 à 20 %) au cours de l'hyperparathyroïdie primitive. Pancréatite aigüe si hypercalcémie sévère 2

Signes cliniques d’une hypercalcémie Signes neurologiques et psychiatriques : Asthénie physique ou psychique, Céphalées Symptôme « pseudo-polynévritique » : hyporéflexie voire aréflexie et paralysie distale Symptôme « pseudo-myopathique » (hypotonie) Symptôme psychiatrique: agitation, anxiété, dépression et anomalie de la fonction cognitive Chez les sujets âgés : confusion, psychose organique, hallucination, somnolence voire coma (calcémie > 4 mmol/l ou 160 mg/l) 2

Signes cliniques d’une hypercalcémie Manifestations rénales : Syndrome polyuropolydypsique (20 % des cas) Insuffisance rénale Hypertension artérielle S’il existe une hypercalcémie chronique : Lithiases de phosphates ou d’oxalate de calcium : coliques néphrétiques, hématurie ou infection urinaire Néphrocalcinose Insuffisance rénale obstructive ou chronique 2

Signes cliniques d’une hypercalcémie Manifestations cardio-vasculaires : ECG : raccourcissement du segment ST et intervalle QT Troubles du rythme : tachycardie, extra-systole ventriculaire, fibrillation ventriculaire Troubles de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire) Hypertension artérielle 2

Signes cliniques d’une hypercalcémie majeure : Cliniquement : déshydratation avec risque d’insuffisance rénale, fièvre, obnubilation douleurs abdominales pseudo-chirurgicales et vomissements troubles du rythme et de la conduction cardiaque Biologiquement : calcémie > 3,5 mmol/l déshydratation extra-cellulaire : hyperprotidémie, élévation de l’hématocrite alcalose métabolique (sauf insuffisance rénale chronique et hyperparathyroïdie), Hypochlorémie, hypokaliémie 2

Bilan d’une hypercalcémie Biologie : calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, calciurie, phosphaturie, créatininurie des 24h Hémogramme, plaquettes,VS, CRP, bilan électrolytique et créatininémie, électrophorèse des protides sériques, immunoélectrophorèse des protides urinaires Parathormone (PTH), 25 0HvitamineD3 Radiographie de thorax ECG Ce bilan de base oriente vers les 2 étiologies les plus fréquentes : 1- hypercalcémie maligne 2- hyperparathyroïdie Les examens d’imagerie : radiographies osseuses, scintigraphie osseuse et autres seront demandés en fonction des points d’appel clinique 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Cas Clinique Madame Josiane L., âgée de 78 ans est hospitalisée pour une confusion mentale avec hallucinations. L’examen clinique objective une déshydratation, des douleurs abdominales avec des vomissements. Le bilan biologique montre une calcémie à 160 mg/litre et une protidémie à 80 g/l. Question 2 : Le reste du bilan objective une hypercalciurie, une hypophosphorémie, une acidose métabolique avec hyperchlorémie. D’autre part VS, CRP et électrophorèse des protides sont normales. Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ? Quelle mesure biologique demanderez-vous pour confirmer le diagnostic ?

Cas Clinique Madame Josiane L., âgée de 78 ans est hospitalisée pour une confusion mentale avec hallucinations. L’examen clinique objective une déshydratation, des douleurs abdominales avec des vomissements. Le bilan biologique montre une calcémie à 160 mg/litre et une protidémie à 80 g/l. Question 2 : Le reste du bilan objective une hypercalciurie, une hypophosphorémie, une acidose métabolique avec hyperchlorémie. D’autre part VS, CRP et électrophorèse des protides sont normales. Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ? Quelle mesure biologique demanderez-vous pour confirmer le diagnostic ? Réponse 2 : Une hyperparathyroïdie primitive Dosage de la PTH

Cas Clinique Madame Josiane L., âgée de 78 ans est hospitalisée pour une confusion mentale avec hallucinations. L’examen clinique objective une déshydratation, des douleurs abdominales avec des vomissements. Le bilan biologique montre une calcémie à 160 mg/litre et une protidémie à 80 g/l. Question 3 : Quels signes radiologiques pourrait-on rencontrer ?

Hyperparathyroïdie primitive résorption sous-périostée au bord radial des 2e phalanges des 2e et 3e doigts et aux houppes phalangiennes. résorption sous-chondrale, intracorticale et endostale : aspect vermoulu de l'os avec irrégularité du bord interne des corticales 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

chondrocalcinose 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Hyperparathyroïdie primitive : Scinti au MIBI 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Recherche iconographique de la lésion échographie cervicale (Se 50 % en fonction de l’opérateur, de la localisation et du volume ; Sp 93 %) scintigraphie au MIBI (1-méthoxy isobutyle isonitrile) fixe de façon assez spécifique le tissu parathyroïdien mais Se : 79 % particulièrement intéressante pour les localisations ectopiques IRM cervicale difficile d’interprétation, utile pour les localisations ectopiques scanner cervical en coupes fines (Sp 90 %, Se 30 %) 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Hyperparathyroïdie primitive (50 %) L’incidence annuelle : 30 cas pour 100 000 personnes prédominance féminine (sex-ratio femmes/hommes de 2 à 3) âge moyen de diagnostic : 60 ans Mécanisme : sécrétion de parathormone PTH inadaptée à la valeur de la calcémie : - augmentation de l’absorption intestinale du calcium - augmentation de la réabsorption tubulaire rénale du calcium - diminution de la réabsorption tubulaire rénale du phosphore - augmentation de la résorption osseuse 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Hyperparathyroïdie primitive (50 %) Biologie : - hypercalcémie fluctuante, souvent modérée mais évoluant depuis plusieurs mois ou années - hypercalciurie moins importante que ne le voudrait la calcémie - hypophosphorémie (30%) - diminution du taux de réabsorption du phosphore - acidose métabolique avec hyperchlorémie - PTH augmentée (90 %) ou bien un taux de PTH inapproprié en regard de la valeur de la calcémie 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Hyperparathyroïdie primitive Manifestations cliniques : Le + souvent asymptomatique : découverte fortuite sur un ionogramme sanguin Manifestations osseuses : douleur osseuse mécanique dans les zones portantes : bassin, rachis lombaire fracture osseuse spontanée (cols fémoraux) signes radiologiques ( formes anciennes) : corticales amincies et festonnées, résorption sous-périostée des phalanges, érosion des houppes phalangiennes (aspect sucé) aspect granuleux du crâne, résorption de l’os alvéolaire ostéite fibrokystique de Von Recklinghausen : tuméfactions, déformations osseuses des tibias, des avant-bras ou des mâchoires, résorption de l’os alvéolaire avec chute des dents « tumeurs brunes », images lytiques soufflantes 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Hyperparathyroïdie primitive Manifestations extra-osseuses : lithiase rénale bilatérale avec néphrocalcinose ulcère gastro-duodénal pancréatite calcifiante aiguë hypertension artérielle chondrocalcinose articulaire 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Étiologies de l’Hyperparathyroïdie primitive Adénome parathyroïdien (90 %) : le + souvent unique, localisation cervicale parfois multiple et ectopique (notamment médiastinal) très rarement neuro-endocrinopathie multiple (NEM) de type 1 (hyperparathyroïdie, tumeur hypophysaire, tumeur du pancréas, transmission autosomique dominante) ou type 2A (carcinome médullaire de la thyroïde, hyperparathyroïdie, phéochromocytome) Hyperplasie diffuse des 4 glandes parathyroïdiennes (10 à 15 %) Carcinome parathyroïdien (< 5%) 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Les autres causes d’hypercalcémie bénigne

granulomatoses physiopathologie : cellules mononucléées des granulomes (poumon, ganglions)  production extra-rénale de calcitriol  augmentation de l'absorption intestinale du calcium lymphomes non Hodgkiniens 30 à 50% des patients mais l'hypercalcémie peut également être liée à une hypersécrétion de PTHrp ("PTH related protein") La survenue d'une hypercalcémie dans ce contexte dépend de facteurs environnementaux (exposition au soleil, apports en vitamine D) 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

sarcoïdose maladie de Besnier, Boeck et Schumann (BBS) : granulomateuse diffuse, d’étiologie inconnue, Localisations : poumon (médiastinothoracique) peau, synoviale, os, cœur, rein hypercalciurie (35 %) ± hypercalcémie (10 %), lithiases calciques, néphrocalcinose 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Étiologie des hypercalcémies granulomatoses 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Autres granulomatoses tuberculose active, bérylliose, coccidiodomycose, histoplasmose, candidose, histiocytose des cellules de Langerhans (histiocytose X), granulomes induits par le silicone, maladie de Hodgkin, certains lymphomes non Hodgkiniens Le plus souvent asymptomatique Parfois signes d'hypercalcémie chronique : lithiase urinaire, néphrocalcinose, insuffisance , une polyurie 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Autres étiologies des hypercalcémies Syndrome de Cushing Traitements : traitements vitamino-calcique, diurétiques thiazidiques, lithium, rétinoïdes (hypervitaminose A) Syndrome de Burnett : ( syndrome des buveurs de lait et d’alcalins) : traitement massif de l’ulcère GD par sels alcalins de Ca ou par du lait rarissime depuis inhibiteurs de la pompe à protons Hypercalcémie familiale avec hypocalciurie Hypercalciurie d’immobilisation : Paget, sujet jeune, coma, paraplégiques Hyperthyroïdie Insuffisance rénale chronique Insuffisance surrénalienne aïgue, Phéochromocyome Acromégalie 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Autres étiologies des hypercalcémies Striation intracorticale des phalanges lors d'une hyperthyroïdie 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

2

Ostéolyse pathologique maligne

PROCESSUS D ’INVASION TUMORALE ET OS 1 2 3 Destruction de la membrane basale Vaisseau sanguin (angiogénèse) Cellule tumorale localisée (sein, prostate…) Prolifération anarchique Tumeur primaire localisée Phase d ’intravasion 4 5 Invasion sanguine et développement métastatique (poumon, foie, os…) Arrêt et prolifération dans l ’os Métastases ostéolytiques Métastases ostéocondensantes

Rayons X et radiations ionisantes Cancers secondaires des os Données générales sur le cancer Epidémiologie En France = - pour les hommes : première cause de mortalité (85000 décès / an) localisation préférentielle (poumon) - deuxième cause de mortalité pour les femmes avant 65 ans (60000 décès / an ) localisation préférentielle : sein Cancérogénèse : - Initiation : évènements mutationnels modifications de la séquence en bases gène modifié Erreurs de réplication Agents chimiques (alimentation +++) radiations UV Rayons X et radiations ionisantes Mutation du DNA génomique mRNA muté Perte de fonction Protéine anormale Fonction délétère Tumeur bénigne Cellule cancéreuse Mutations (5 à 6) Tumeur envahissante Prolifération anarchique tissu Clone cellulaire Cancer Quels gènes ? Proto-oncogènes oncogènes Prolifération cellulaire + + + cancer

Ostéoclaste quiescent Cellule tumorale PTHrp Cellule souche hématopoiétique Il1, Il6 Prolifération ++ Cellule ostéoblastique RANK-L soluble M-CSF Ostéoclaste quiescent Précurseur ostéoclastique TGFß Fusion RANK-L Ostéoclasteactif Mécanisme d ’activation ostéoclastique par des cellules tumorales

Cas clinique Une hypercalcémie modérée est découverte chez une femme de 75 ans à l’occasion d’un bilan de santé systématique. ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle traitée par diurétiques thiazidiques, un cancer du sein découvert et traité il y a 6 ans. Question 1 : A ce stade très précoce de la réflexion diagnostique, quelles étiologies pouvez-vous évoquer d’emblée ?

Cas clinique Une hypercalcémie modérée est découverte chez une femme de 75 ans à l’occasion d’un bilan de santé systématique. ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle traitée par diurétiques thiazidiques, un cancer du sein découvert et traité il y a 6 ans. Question 1 : A ce stade très précoce de la réflexion diagnostique, quelles étiologies pouvez-vous évoquer d’emblée ? Réponse : Hypercalcémie secondaire à la prise de thiazidiques. Hypercalcémie liée à des métastases de cancer du sein.

Cas clinique Une hypercalcémie modérée est découverte chez une femme de 75 ans à l’occasion d’un bilan de santé systématique. ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle traitée par diurétiques thiazidiques, un cancer du sein découvert et traité il y a 6 ans. Question 2 : Quels examens biologiques de première intention allez-vous demander ?.

Cas clinique Une hypercalcémie modérée est découverte chez une femme de 75 ans à l’occasion d’un bilan de santé systématique. ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle traitée par diurétiques thiazidiques, un cancer du sein découvert et traité il y a 6 ans. Question 2 : Quels examens biologiques de première intention allez-vous demander ?. Réponse : Hémogramme + Plaquettes VS CRP Calcémie phosphorémie Créatininémie phosphatases alcalines Calciurie phosphaturie Créatininurie des 24h électrophorèse des protides sériques immunoélectrophorèse des protides urinaires Parathormone 25 0HVitamineD2+3

Cas clinique Une hypercalcémie modérée est découverte chez une femme de 75 ans à l’occasion d’un bilan de santé systématique. ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle traitée par diurétiques thiazidiques, un cancer du sein découvert et traité il y a 6 ans. Question 3 : les examens biologiques objectivent une élévation des paramètres de l’inflammation. Quelles étiologies évoquez-vous ?

Cas clinique Une hypercalcémie modérée est découverte chez une femme de 75 ans à l’occasion d’un bilan de santé systématique. ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle traitée par diurétiques thiazidiques, un cancer du sein découvert et traité il y a 6 ans. Question 3 : les examens biologiques objectivent une élévation des paramètres de l’inflammation. Quelles étiologies évoquez-vous ? Réponse : Métastases osseuses Myélome osseux Lymphomes Hypercalcémie humorale maligne (élévation de la PTHrp) Granulomatoses dont la sarcoïdose

Affections néoplasiques (50 %) Myélome osseux : myélome multiple (MM) ou maladie de Kahler prolifération maligne d’un clone plasmocytaire produisant de manière inadaptée et exagérée une immunoglobuline ou l’un de ses fragments 10 % des hémopathies malignes incidence augmente avec l’âge (5/100 000 individus à 50 ans, 20/100 000 à 80 ans) légèrement + fréquent chez l’homme que chez la femme âge moyen au diagnostic : 64 ans 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Affections néoplasiques (50 %) Autres hémopathies : Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens, leucémies aigües Hypercalcémie humorale maligne (syndrome paranéoplasique) : liée à l’existence d’une tumeur maligne libérant un facteur hypercalcémiant : PTHrp (PTH related peptide) hormone peptidique apparentée à la PTH et ayant la même activité biologique Ce syndrome survient le plus souvent en l’absence de métastase ostéolytique Le cancer est le plus souvent pulmonaire, oesophagien, utérin 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Cas clinique Une hypercalcémie modérée est découverte chez une femme de 75 ans à l’occasion d’un bilan de santé systématique. ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle traitée par diurétiques thiazidiques, un cancer du sein découvert et traité il y a 6 ans. Question 4 : La patients se plaint de rachialgies de tonalité inflammatoire : réveillant la nuit, mal calmées par les antalgiques. Lesq radiographies du rachis montrent des lésions évocatrices de métatstases vertébrales. Décrivez-les. Quels autres examens sont utiles ?

 Arguments radiographiques en faveur de la nature bénigne ou maligne d’une lésion osseuse d’allure tumorale   Bénignité Malignité Limites Précises Floues Si la tumeur est lytique Existence d’un cerne condensé Ostéolyse mitée ou vermoulue Corticales Respectées Rompues ou érodées Ostéogénèse périostée réactionnelle Absente ou compacte Présente : – spiculée +++ (feu d’herbe) – lamellaire (bulbe d’oignon) – ou homogène Envahissement des parties molles Absent Présent 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

 Ostéolyse du pédicule droit de D12 donnant une image de vertèbre « borgne » fracture asymétrique (tassement) du plateau vertébral supérieur (radiographie de face) 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

 Métastase de L1 (adénocarcinome bronchique) Hyposignal du corps vertébral et de l’arc postérieur, bombement du mur vertébral postérieur et compression de névraxe (IRM T1) 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

hyperfixations squelettiques multiples  scintigraphie : bilan d’extension hyperfixations squelettiques multiples 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Lacune à l’emporte-pièce 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

Objectifs du cours n°1 Connaitre le métabolisme phospho-calcique Connaître les besoins individuels en vitamine D et en calcium et leurs origines Savoir distinguer et utiliser les marqueurs osseux témoignant de la formation et de la résorption osseuse Connaitre les déterminant (facteurs de risque d’ostéoporose) de la masse osseuse Connaitre le principe de la densitométrie, ses indications Savoir analyser les résultats de la densitométrie Connaitre les caractéristiques cliniques et épidémiologiques des fractures ostéoporotiques

LE REMODELAGE OSSEUX PHYSIOLOGIQUE Unités fonctionnelles de remodelage = BMU (basic multicellular unit) 3 à 4 millions de BMU naissent chaque année et 1 million activées à tout moment Os = réservoir en calcium (99% du pool calcique de l ’organisme) Permet le maintien de l ’homéostasie calcique Cellule souche hématopoiétique les différentes phases du remodelage osseux Pré-ostéoclastes ostéoclastes + Cellules bordantes ACTIVATION Matrice osseuse Matrice osseuse QUIESCENCE RESORPTION Ostéoblastes Ostéoïde non minéralisé Ostéoclastes actifs Os calcifié nouveau Durée 12 jours Os calcifié ancien Durée : environ 3 mois ? INVERSION FORMATION . . . . Durée du cycle : 3 à 4 mois Renouvellement de 10% du squelette chaque année, squelette entier tous les 10 ans.

Modes d ’interactions entre ostéoblastes et ostéoclastes dans la différenciation ostéoclastiques Calcitriol PTH, PTHrP 17ß estradiol Ostéoclaste apoptotique M-CSF OPG RANK-L destruction cfms RANK + + + + Ostéoblaste Précurseur ostéoclastique hématopoiétique Ostéoclaste activé Engagement dans la voie de différenciation ostéoclastique NFkB activation Fusion et survie Pré-ostéoclaste Ostéoclaste quiescent Importance ++ des ratio RANK-L / OPG