Sémiologie du rachis : Lombalgies, sciatiques, cruralgies et névralgies cervico-brachiales 1

ANATOMIE 1

ANATOMIE - le disque inter-somatique - le foramen par où s'échappe la racine 1

Lombalgies 1

Généralités La lombalgie n’est pas une maladie mais un syndrome de causes diverses On oppose : 1- La lombalgie commune (« non specific low back pain »), d’origine micro-traumatique ou dégénératrice 2- La lombalgie symptomatique, de mécanisme rachidien ou extra-rachidien (traumatique, tumorale, infectieuse, inflammatoire) Malgré les progrès de l’imagerie 50% des lombalgies communes n’ont pas de mécanisme identifiable La plupart du temps un incident banal de la vie Plus rarement, passage à la chronicité avec un risque de désinsertion sociale et professionnelle menant à l’invalidité lombalgique Il faut bien distinguer lombalgie de lombo-radiculalgie 1

épidémiologie prévalence des lombalgies dans la population générale Prévalence ponctuelle : 7,5% à 70% selon les auteurs Prévalence cumulée : 70% augmentation avec l'âge incidence = 1% à 3% par an, maximale entre 30 et 40 ans 1

Classification des lombalgies Les lombalgies symptomatiques : Signes d’alerte (« red flags ») : Age inférieur à 20 ans ou supérieur à 50 ans Antécédent récent de traumatisme violent Douleur constante et progressive, non mécanique Douleur dorsale Antécédnt de tumeur maligne Utilisation prolongée de corticoïdes Toxicomanie, immunodépression, HIV Mauvais état général, amaigrissement inexpliqué Atteinte neurologique Déformation fièvre → Imagerie (RX, IRM, Bio) 1

Classification des lombalgies Les lombalgies Commune : Si pas de signes d’alerte : Pas d’imagerie durant les 7 premières semaines d’évolution, sauf si évolution manifestement défavorable Si évolution défavorable sous traitement ou > 7 semaines → Radiographies du Rachis lombaire F et P Charnière lombo-sacrée F et P Bassin F 1

Evolution Lombalgies aigüe : < 1 mois Amélioration rapide (50% < 1 semaine ; 90% < 1 mois) Retentissement fonctionnel minime Mais guérison lente Lombalgies subaiguë : 1 à 3 mois Lombalgies chroniques : > 3 mois Rares (< 5% ont un arrêt de travail > 6 mois) Gravité socio-professionnelle : « invalidité lombalgique », faiblement corrélée à l’intensité des douleurs ou du handicap physique. Vécu de la douleur, catastrophisme, déconditionnement 1

Facteurs pronostiques Facteurs professionnels : Contrainte physique (port de charge, flexion et rotation lombaire, vibrations) Insatisfaction au travail (peu d’entraide, peu de soutien, travail monotone, sous contrainte de temps, peur de commettre des erreurs, stress au travail, absence de reconnaissance, pas de soutien hiérarchique) → Questionnaires « Minnesota satisfaction questionnaire » 1

facteurs favorisants professionnels : manutention manuelle (travailleur de force) : efforts de soulèvement répétés réalisés jambes tendues (microtraumatismes répétés) (risque relatif : 7,20 vs 1,90 si genoux fléchis) exposition aux vibrations : conducteurs d'engins, caristes, chauffeurs livreurs, voyageurs de commerce 1

facteurs favorisants professionnels : contraintes psycho-sociales au travail : - effet direct sur l'intensité des contraintes mécaniques - augmentation de la tension des muscles génératrice de fatigue musculaire, association significative entre la lombalgie et la monotonie du travail. et avec les symptômes de stress au travail : nervosité, tension, troubles du sommeil, anxiété- et les problèmes de dos Le développement de problèmes médico-légaux semble constituer un facteur de chronicisation des lombalgies professionnelles 1

Facteurs pronostiques Facteurs médico-légaux et socioéconomiques Accident de travail, litige avec les organismes sociaux Bas niveau d’éducation ou de ressources Difficultés linguistiques Solitude familiale (divorce, veuvage) → Catégories socio-professionnelles INSEE critères OMS 1

Facteurs pronostiques Facteurs psychologiques Terrain dépressif, anxiété, hypochondrie, hystérie, tendance à la somatisation « coping » stratégies comportementales d’adaptation Le handicap ressenti → « Rolland Morris disability questionnaire » (EIFEL en français : Incapacité et qualité de vie 1

Règles d’or Maladie très médiatisée = malade est souvent perdu : généraliste, rhumatologue, radiologue interventionnel, kinésithérapeute, chirurgien, rééducateur, manipulateur, l’ostéopathe, mésothérapeute, chiropracteur, acupuncteur, voyante, toucheur-magnétiseur, concierge ... Les causes de la douleur lombaire mal connues, multifactorielles participation fonctionnelle consultation globalisante dès le départ : conséquences relationnelles, sur le moral, sur le climat familial, sur le plan professionnel de la maladie lombaire ? ) Le rachis possède une grande valeur symbolique : "avoir les reins solides, en avoir plein le dos" 1

facteurs favorisants Sport ? lombalgies moins fréquentes chez les anciens sportifs (sports de loisir) mais deux fois plus fréquente chez les sportifs de haut niveau sports dont la responsabilité est démontrée : gymnastique, haltérophilie, football, tennis Chez l'enfant : micro traumatismes répétés liés à un entraînement intensif, favorisant l'apparition : - dégénérescence discale (75% des jeunes gymnastes masculins) - lyse isthmique bilatérale (11 % des gymnastes féminines, 54% des jeunes joueurs de criquet) - dystrophie rachidienne de croissance X4 fois chez les sportifs de haut niveau. 1

grossesse ( 4ème - 5ème mois) s’installe fréquemment une lombalgie (50%) du fait d’une hyperlaxité ligamentaire et d’une hyperlordose. 1

interrogatoire 1 - Préciser : âge poids taille profession 2 - circonstances de survenue : brutale progressive après un effort après un traumatisme après des lombalgies 1

interrogatoire 3 – Préciser : caractères de la douleur (trajet radiculaire) favorisée par la toux , défécation, la marche unie ou bilatérale Calmée par la position couchée Empêche - t-elle de dormir paresthésies, des dysesthésies claudication intermittente troubles sphinctériens épisodes semblables dans les antécédents 1

Interrogatoire (suite) signes fonctionnels : altération de l’état général Asthénie Amaigrissement anorexie, fièvre, fébricule

Examen Clinique Étude statique Étude dynamique Palpation du rachis Examen neurologique Examen général

Examen neurologique déficit sensitif ou moteur réflexes ostéotendineux réflexes cutanés plantaire réflexes cutanés abdominaux trouble sphinctériens (syndrome de la queue de cheval)

Examen général Cardiovasculaire : souffle cardiaque( endocardite - spondylodicite) Pleuropulmonaire : foyer d’infectieux parenchymateux Abdominal : masse ou hépatosphénomegalie

Examen complémentaire Radiographie du rachis F+P IRM du rachis (étude des structures nerveuses et canal médullaire) en cas de suspicion de spondylodiscite, néoplasie, déficit neurologique Scintigraphie osseuse : fractures infra radiologiques, bilan d’extension squelettique des métastases prélèvement bactériologique et hémocultures biopsie discovertébrale radioguidée (histo, recherche de bacille acido-alcoolo-résistant)

Étude statique de dos : scoliose De profil : hyperlordose lombaire, hypercyphose dorsale

Étude dynamique Flexion antérieure, pour explorer la rigidité (indice de shöber), d’un manque de mobilité rachidienne, raideur des muscles ischiojambiers. Recherche : une marche instable ataxique, spasticité etc..

Examen physique Debout : existe-t-il une attitude antalgique ? une perte de la lordose lombaire ? une inflexion latérale ? une contraction des muscles paravertébraux ? La percussion des épineuses réveille - t- elle une douleur ? Rechercher le signe de la sonnette. La marche sur les talons, la pointe des pieds est - elle possible ? Mesurer la distance doigt - sol. 1

Examen du rachis Statique rachidienne frontale Toujours mesurer … hyperextension 1

généralités scoliose 1

scoliose 1

Troubles de la statique vertébrale Examen physique : Troubles de la statique vertébrale 1

Troubles de la statique vertébrale Examen physique : Troubles de la statique vertébrale Hyperlordose des gymnastes 1

Troubles de la statique vertébrale Examen physique : Troubles de la statique vertébrale Cyphose régulière de la Spondylarthrite 1

Troubles de la statique vertébrale Examen physique : Troubles de la statique vertébrale cyphose angulaire d'un mal de Pott 1

Examen du rachis Mesure de l’ampliation thoracique shöber 1

Schéma en étoile de Maigne Examen du rachis LFG F E LFD Schéma en étoile de Maigne 1

Examen des sacro-iliaques Pression directe de la sacro-iliaque Pygalgie lors du sautillement unipodal occiput-mur Manœuvre de cisailleme,t 1

Palpation du rachis Rechercher : une douleur pression (axiale et latérale) percussion des épineuses une contracture paravertébrale une hypersensibilité sous-cutanée (cellulalgie à la manœuvre du pincé-roulé)

Point de crête - 1

Testing moteur et réflexes - 1

sciatiques 1

Définition des radiculalgies : sciatiques, cruralgies - douleur (névralgie) du membre inférieur selon une systématisation radiculaire L3, L4, L5 ou S1. - par « conflit » disco-radiculaire au niveau du disque L2-L3, L3-L4, L4-L5 ou L5-S1, - associe des signes lombaires et signes radiculaires - le terme de lombo-sciatique commune : étiologies non tumorales ni infectieuses. - Les hommes (60 %) sont souvent intéressés, entre 30 et 50 ans 1

ANATOMIE systématisation sensitive des dermatomes : L5 (face postéro-externe de cuisse, face externe de jambe, dos du pied jusqu'au gros orteil) S1 (face postérieure de cuisse, face postérieure de jambe, bord externe du pied ; diminution ou abolition du réflexe achilléen) 1

ANATOMIE systématisation motrice : L5 (abduction de hanche, flexion dorsale des orteils et éventuellement du pied, éversion du pied, pronation du pied) S1 (extension de hanche, flexion du genou, flexion plantaire du pied et des orteils) 1

Syndrome rachidien électif - on reproduit la douleur radiculaire lors d'un ou des trois mouvements électifs du rachis lombaire (inclinaison latérale, flexion, extension) - attitude antalgique statique (avec déformation irréductible lombaire) ou dynamique avec présence du signe de la cassure lors d'un mouvement élémentaire du rachis lombaire Contracture musculaire Palpation inter-épineuse et paravertébrale attitude antalgique 1

Examen physique Couché : signe de Lasègue ( préciser l’angle) - uni ou bilatéral ou croisé (en faveur d’une hernie exclue) hypoesthésie de la face externe de la jambe (L5), du bord externe du pied (S1) réflexe rotulien et achilléens amyotrophie (chiffrée) pouls palpés hanches et articulations sacro-iliaques Les sciatiques peuvent être hyperalgiques, à bascule, bilatérales, à double étage et évoluer vers une paralysie, un syndrome de la queue de cheval 1

Signe de Laségue - patient en décubitus dorsal, hanche en rotation interne, genou en extension - on fléchit la hanche sur le bassin, en maintenant le genou en extension, jusqu'à l'apparition de la douleur (radiculalgie) habituellement ressentie - on laisse ensuite la jambe redescendre juqu'au niveau ou la douleur disparait - la sévérité du conflit est inversement proportionnelle à l'angle obtenu - examen comparatif avec le coté sain - la manoeuvre n'a de valeur qu'en l'absence de signe de coxopathie 1

Manoeuvre de Valsava - signe le caractére discal de la douleur - on demande au patient de pousser comme s'il allait à la selle la manoeuvre est positive si elle reproduit la lombalgie ou la radiculalgie 1

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 1 - Cruralgie : rotulien absent ? déficit du quadriceps ? 2 - Méralgie paresthésique (nerf fémoro- cutané) : sensation de brûlure sur la face externe de la cuisse (en raquette). 3 - Névralgie obturatrice (L2L3), génito-crural (L1L2) 4 - Coxopathie, phlébite, simulation, hystérie,...... 1

cruralgie 1

Signe de Léri (Laségue inversé) - conflit d'avec le nerf crural - en décubitus latéral du coté sain, le membre sain légérement fléchi - on saisit d'une main, la jambe du membre inférieur concerné, le genou en extension, et on réalise une mise en extension de la hanche d'environ 15° - puis on réalise une mise en flexion du genou ce qui accentue l'étirement du nerf crural   * douleur de l'aine et de la face antéro-interne de la cuisse, radiculalgie L3   * douleur de la face antéro-interne de la jambe, radiculalgie L4 - la manoeuvre n'a de valeur qu'en l'absence de signe de coxopathie 1

NFS- VS et CRP : normales EMG à demander en cas de doute diagnostique : Détection : activité à la contraction maximale stimulation vitesse de conduction sensitive et motrice intérêt de localisation d ’une compression ( parfois PES) si atteinte progressive, force normale un certain temps, avec appauvrissement à l ’EMG et apparition d ’UM géantes 1

un affaissement global du disque Clichés : Radiographie du rachis lombo-sacré , face, profil, charnière lombo-sacrée, bassin   recherche : un affaissement global du disque un pincement discal, une anomalie transitionnelle un spondylolisthésis État des articulations coxo-fémorales, sacro-iliaques. 1

Dégénérescence discale généralités Dégénérescence discale 1

Dégénérescence discale généralités Dégénérescence discale 1

Dégénérescence discale généralités Dégénérescence discale 1

spondylolyse isthmique généralités spondylolyse isthmique 1

TDM Saillie du bord postérieur du disque oblitération de la graisse péridurale  compression radiculaire 1

IRM sagittal et axial T2 Précise la topographie sous ou extraligamentaire, le retentissement sur la racine. Intérêt en post-opératoire Injection de gadolinium à la recherche d’une fibrose : rehaussement. 1

1

La saccoradiculographie permet la réalisation de clichés en charge et dynamiques et sera demandée lorsqu’une indication opératoire pose problème. Refoulement, amputation radiculaire. 1

Quelques diagnostiques différentiels … 1

Fracture vertébrale ostéoporotique 1

Épiphysite de croissance Maladie de Sheuermann 1

spondylodiscite 1

Métastase osseuse 1

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DIAGNOSTIC D’UNE ARTHROSE INTERAPOPHYSAIRE POSTERIEURE L4-L5

ANATOMIE Orientation générale et forme des surfaces variables Innervation de la capsule par le rameau médial de la branche postérieure issue de 2 nerfs rachidiens => AIAP L4L5 innervée par racine L3 et L4 Proximité de nombreuses fibres nerveuses

INNERVATION

EPIDEMIOLOGIE Atteinte de l’arc postérieur quasi constante après 45 ans affectant au moins 3 étages. Prévalence de 15 à 40%. Parfois associée à une discarthrose ou à une scoliose (facteur favorisant) mais pathologie indépendante dans 20% des cas. Favorisée par l’hyperlordose lombaire du syndrome trophostatique de la post-ménopause. Associée souvent à un antélisthésis de L4 dégénératif.

CLINIQUE Facet syndrome : Lombalgies mécaniques lombo-sacrées avec irradiation fréquente vers les sacro-iliaques, fesses, face postérieure ou externe de cuisses. Irradiation à la fesse et au trochanter pour l’AIAP L4-L5 Aggravées par le port de charges lourdes, station assise ou debout prolongées, l’hyperlordose provoquée et les inclinaisons latérales. Syndrome cellulo-myalgique Rôle dans les lombalgies aigues: distension de la capsule ou piégeage méniscal.

CLINIQUE Canal rétréci par hypertrophie et déformations des articulations interapophysaires postérieures arthrosiques Kystes synoviaux articulaires postérieures : Partie interne de l’articulation faisant issue dans le canal Uniquement sur arthrose interapophysaire et siège exclusif en L4-L5

ASPECTS RADIOLOGIQUES radiographies du rachis lombaire Arthrose : pincement, condensation, ostéophytose Arthrose IAP: hypertrophie du massif articulaire hyperlordose antélisthésis de L4 sur L5

Aspects radiologiques coupes axiales scannographiques Ostéophytose Pincement articulaire Hypertrophie articulaire Hyperostose sous-chondrale Érosion des surfaces articulaires ou géodes

Aspects radiologiques coupes axiales scannographiques Épaississement et calcifications de la capsule et du ligament jaune proximal Hydarthrose articulaire postérieure Subluxation articulaire favorisée par la sagittalisation des interlignes

Aspects radiologiques coupes axiales scannographiques Kyste articulaire postérieur calcifié ou non

Aspects radiologiques coupes axiales scannographiques Evaluation de la sténose canalaire acquise

Aspects radiologiques IRM Moins contributive que le scanner Évaluation du retentissement de l’ostéophytose sur la racine

Démarche diagnostique devant une dorsalgie

rachis dorsal : 12 vertèbres dorsales les moins mobiles du rachis cage thoracique, segment mobile avec les articulations costovertébrales. rapport étroit avec les viscères : le coeur, vaisseaux médiastinaux, Le système pleuropulmonaire, et les organes abdominaux proximité anatomique : atteinte viscérale puisse se traduire par une douleur dorsale.

Dorsalgie : 2 diagnostics doivent être éliminés une douleur rhumatologique (infection, tumeur, mécanique et inflammatoires) une douleur d’origine viscérale.

Éliminer une douleur rhumatologique Spondylathropathie inflammatoire Spondylodicite infectieuse Tumeurs rachidiennes Fracture-Tassement rachidien bénin ou malin Hernie discale thoracique Dorsalgo (dérangement vertébral mineur)

Éliminer une douleur rhumatologique Spondylodiscite infectieuse

Éliminer une douleur rhumatologique fracture vertébrale ostéoporotique

Éliminer une douleur rhumatologique Tassement vertébral malin

Éliminer une douleur rhumatologique méningiome

Éliminer une douleur d’origine viscérale Affections pancréatiques Oesophagite Ulcère gastroduodénal (face postérieure) Tumeur bronchopulmonaire ou pleurale Pleurésie Dissection de l’aorte Syndrome coronarien aigu.

TDM - IRM IRM TDM rachis dorsal

Scintigraphie osseuse (Tc)

Tumeur médiastinale avec lyse rachidienne

Tumeur médiastinale avec lyse rachidienne

NEVRALGIES CERVICOBRACHIALES 1

Examen du rachis cervical Mesure de la rotation du rachis cervical Inflexion latérale hyperextension Mesure de la distance occiput-mur Mesure de la distance menton-sternumr en extension maximale Mesure de la distance menton-sternumr 1

Sensibilité C5 et C6 Sensibilité C7 et C8 1

Réflexes bicipital et tricipital Réflexes styloradial et cubitopronateur 1

Testing abduction épaule et flexion avant-bras Testing extension de l’avant-bras et du poignet 1

Testing extension des doigts et opposant du pouce Signe de Froment Testing extension des doigts et opposant du pouce 1

Rétrécissement foraminal normal Rétrécissement foraminal 1