Électroconvulsivothérapie Psychiatrie CH d'Abbeville

Présentation du cas - M. T 66 ans 74kg 1m70 IMC : 25,6 (surpoids) - Psychose blanche - Hypertension artérielle - Hospitalisé en janvier pour Dépression, agitation anxieuse Clinophile, Aboulie - Suivi depuis 1 an - En échec thérapeutique - Commence l'ECT lors de sa dernière hospitalisation

La psychose blanche ou psychose non-hallucinatoire - Il s'agit d'une structure non manifeste qui peut passer pour une dépression ou désigne une évolution psychotique sans signe clinique évident. Clinophilie - Est le fait de rester au lit, la journée, allongé pendant des heures, tout en étant éveillé. Trouvé dans la dépression ou certaines formes de schizophrénie. Il faut faire attention à ne pas confondre ce trouble avec une véritable hypersomnie, dans la clinophilie on ne retrouve pas objectivement ce long temps de sommeil que les patients peuvent décrire. Dans la clinophilie si les patients se plaignent de trop dormir c'est surtout un choix de leur part et non pas un défaut physiologique d'un système d'éveil/sommeil. L’aboulie - Symptôme psychiatrique qui se traduit par une incapacité à exécuter les actes pourtant planifiés, et une grande difficulté à prendre des décisions

Histoire du patient Hospitalisation février 2012 - Agitation anxieuse dans une contexte dépressif, clinophilie, aboulie évoluant depuis plusieurs mois - Apparition dans contexte particulier - Premier Traitement : Seroplex 5 mg puis 10 mg - Aggravation des symptômes : insomnie, agitation permanente - Tercian instauré, symptômes persistent. - Pendant ce mois d'hospitalisation le Tercian est maintenu mais le Seroplex est remplacé par du Tranxene

Histoire du patient Hospitalisation Mars 2012 - Etat de M. T identique à celui ayant causé sa première hospitalisation après son retour à domicile, il est ré-hospitalisé - Clinophile, très difficilement stimulable - Traitement pas Anafranil introduit - Sort 1 mois plus tard

Histoire du patient Hospitalisation Mai 2012 - Toujours les mêmes troubles de retour à domicile - Traitement par Ixel, car traitement par Anafranil est jugé insuffisant - A des tremblements et des impatiences - Arrêt du Tercian (EI : tremblement) et Anafranil (EI : Impatience) - Mais persistance des symptômes, élimine hypothèse iatrogène

Histoire du patient Hospitalisation Mai 2012 - Il quitte l'hôpital avec : TRANXENE 10 1-0-1 IXEL 50 1-0-1 HYTACAND 16 1-0-0

Histoire du patient Janvier 2013 - Change de traitement lors de ses rendez-vous psychiatriques - Traitement lors de son hospitalisation en Janvier 2013 XEROQUEL LP 50 2 à 17h30 TERCIAN 25 1-1-2 THERALENE 4% 70 gouttes au coucher HYTACAND 16 1-0-0 FORLAX 10g 2-0-0 si besoin

Histoire du patient - Devant la persistance des symptômes, et l'inefficacité des traitements, il est proposé à M. T de faire des ECT. - Parallèlement Paroxetine introduit. - Ordonnance actuelle : XEROQUEL LP 300 À 17h30 TERCIAN 40mg /ml 30-30-60 gouttes THERALENE 4% 70 gouttes au coucher PAROXETINE 20mg 0-0-1 HYTACAND 16 1-0-0 FORLAX 10g 2-0-0 si besoin

Résumé des traitements psychiatriques Février2012 Mars 2012 Mai 2012 Janvier 2013 SEROPLEX TERCIAN TRANXENE ANAFRANIL IXEL XEROQUEL THERALENE PROZAC PAROXETINE

Résumé des traitements psychiatriques SEROPLEX Escutalopram Antidépresseur / inhibiteur de la recapture de la sérotonine TERCIAN Cyamémazine Antipsychotique / Phénothiazidique TRANXENE Clorazépate dipotassique Anxiolytique / benzodiazépines ANAFRANIL Clomipramine Antidépresseur imipraminique / inhibiteur non sélectif de la recarpture de la monoamine IXEL Milnacipran Antidépresseur / inhibiteur double de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline XEROQUEL Quétiapine Antipsychotique / diazépine, oxazépine et thiazépine THERALENE Alimémazine Hypnotique / Antihistaminique H1 PROZAC Fluoxétine Antidépresseur / inhibiteur de la recapture de la sérotonine PAROXETINE Antidépresseur / inhibiteur de la recapture de la sérotonine

Traitement actuel XEROQUEL LP 300 à 17h30 - Quétiapine : Antipsychotique / diazépine, oxazépine et thiazépine - Traitement adjuvant des épisodes dépressifs majeurs ayant répondu de façon insuffisante à un antidepresseur en monothérapie. - Posologie : posologie progressive jusqu'à 300mg/j TERCIAN 40mg/ml 30-30-60 gouttes - Cyamémazine : Antipsychotique / Phénothiazidique - États psychotiques aigus et chroniques - Posologie : 50 à 300 mg/j (1mg/goutte) THERALENE 4% 70 gouttes au coucher - Alimémazine : Hypnotique / Antihistaminique H1 - Insomnies - Posologie : 5 à 20 gouttes

HYTACAND 16MG /12,5mg 30-30-60 gouttes PAROXETINE 20mg 0-0-1 - Antidépresseur / inhibiteur de la recapture de la sérotonine - Traitement des épisodes dépressifs majeurs - Posologie : 20mg/j HYTACAND 16MG /12,5mg 30-30-60 gouttes - Candésaratan, hydrochlorothiazide : Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II +  diurétique thiazidique - Hypertension artérielle - Posologie : 1 comprimé par jour FORLAX 10g 2 matin si besoin - Macrogol 4000: Laxatif osmotique - Traitement symptomatique de la constipation - Posologie : 1 à 2 sachets-dose par jour

Etat du patient en janvier 2013 - Symptômes : Dépression sévère avec manifestation psychotique, agitation anxieuse, clinophile Présente une instabilité psychomotrice qui peut passer pour une impatience, qu’il continue a manifester malgré les changements de psychotropes. - Echec thérapeutique - L'ECT(électroconvulsivothérapie) lui est proposée 3 fois par semaine pendant 2 mois

Syndrome dépressif sévère avec manifestation psychotique à type de dépression mélancolique

La prise en charge des dépressions du sujet de plus de 65 ans - Utilisation isolée ou associée des chimiothérapies antidépressives - Psychothérapies - Électroconvulsivothérapie

L'histoire de l'électroconvulsivothérapie Avant le XXème siècle : très peu de traitement proposé en psychiatrie En 1932, le cardiazol (provoque une crise épileptique) donne des résultats prometteurs, mais la toxicité avérée du produit était trop grande. En 33 on observe que les diabétiques, après un coma insulinique, se réveillaient brutalement confus et agités. On provoqua des comas insuliniques afin de choquer des patients atteints de schizophrénie. Les résultats furent immédiats et intéressants mais temporaires. Ces séances furent par la suite abandonnées à cause de la confusion intense et persistante ainsi que des angoisses majeures. En 38 des scientifiques observèrent l'attitude des porcs qui, avant d'être tués, sont électrisés afin d'être plus calmes durant la séance. Ils décident alors d'expérimenter cette nouvelle technique sur des chiens puis sur des Hommes. Le choc au cardiazol est remplacé par le choc électrique. Finalement, les résultats sont peu concluants et même incertains dans le traitement des psychoses mais très positifs dans le traitement des dépressions sévères.

Controverses Les électrochocs révolutionnèrent le traitement de la mélancolie avant de devenir, 20 ans plus tard, une cible privilégiée de « l'antipsychiatrie ». Abus, dans les années 1950 à 1970, dans des pseudo-indications pour des patients réfractaires qu'on souhaitait plus punir qu'autre chose. Les bases théoriques fausses, le mode d'action mal connu, l'indication primitive dans le traitement de la schizophrénie n'est pas bonne, mais qui depuis plus de quarante ans reste le traitement le plus rapidement efficace de la mélancolie, à laquelle il n'était primitivement pas destinée.  À l'heure actuelle les différents antidépresseurs et autres médicaments psychotropes ont remplacé progressivement les électrochocs. Cette thérapeutique de choc garde une image brutale, entretenue par la non connaissance précise de ses effets réels et de ses mécanismes d'action. Ce n'est que dans quelques indications bien précises qu'est prescrit l'électrochoc, selon des techniques plus modernes.

Les indications de l'électroconvulsivothérapie Après échec des psychotropes et de la psychothérapie: - Les dépressions mélancoliques de type délirantes, stuporeuses Des séries de plusieurs chocs (une dizaine le plus souvent, parfois plus) sont en général nécessaires pour obtenir un résultat. - Les états maniaques résistant aux traitements psychotropes, les délires paranoïaques, les psychoses aiguës (bouffées délirantes), et certaines schizophrénies délirantes résistantes aux neuroleptiques.

Qu'est-ce que les ECT ? C'est l'electroconvulsivothérapie ou anciennement appelé sismothérapie - Permet l’amélioration rapide de l’état de santé de certains patients - Recours à l’équivalent d’une crise convulsive, provoquée en utilisant un courant électrique faible et très bref appliqué à la surface du crâne. - Le traitement comporte plusieurs séances, d’une dizaine de minutes chacune. - Présence d’un médecin anesthésiste, d’un médecin psychiatre et d’une infirmière.

Déroulement du traitement - Une consultation d’anesthésie a lieu avant le début du traitement pour vérifier l'état de santé. - Sous anesthésie générale brève par perfusion (de l'ordre de 5 minutes) un curare d'action rapide et courte (de préférence la succinylcholine) est administré pour éviter les contractions musculaires - Le patient doit arriver à jeun - De l’oxygène est délivré pendant toute la séance - Le patient est monitoré (électrocardiogramme, oxymétrie colorimétrique, électroencéphalogramme)

- Les électrodes crâniennes sont installées au niveau du front. - On protège les dents du patient avec des compresses - Le courant est alors délivré brièvement par stimulations électriques de durée variant de 0,5 à 2 ms, de fréquence 70 Hz, avec une durée totale de l'ordre de 4 s et une énergie de l'ordre de 70 joules. - Provoque une crise convulsive, qui se résout en quelques minutes au maximum. On a observé une meilleure efficacité des séances si l'arrêt de la crise est net. - L'anesthésie se termine, et le patient se réveille. - La personne est alors surveillée en salle de réveil, en attendant que l'anesthésie se dissipe totalement.

Le réveil - Confus, cette sensation disparaît plus ou moins vite selon les patients. Mais disparaît au bout d’une heure environ. Possible mal de tête et quelques nausées durant la journée - Au réveil le patient ne se souvient pas du déroulement de la séance. - Des troubles de la mémoire peuvent être observés chez certains patients. Concernent la mémoire des événements récents et parfois la mémoire des événements du passé : dates, noms, adresses ou numéros de téléphone. La plupart du temps, ces troubles disparaissent après quelques jours ou quelques semaines. Exceptionnellement, ils peuvent persister plusieurs mois.

Effets indésirables - Juste après le choc : bradycardie, pouvant aller jusqu'à une pause de quelques secondes, sans conséquence - Après l'ECT : céphalées (antalgique systématique après la séance), des acouphènes, des cauchemars, des courbatures musculaires, des nausées... Les accidents graves sont très rares : 2 décès pour 100 000 traitements

Risques ? - Risques de toute anesthésie générale (allergie à certains produits, complications cardio-respiratoires, voire décès). - Rares lésions dentaires, neurologiques, traumatiques (luxation, voire fracture) - La mémoire peut être altérée, en particulier le souvenir de la période de la cure. - Pourraient accroitre le taux de suicide. Le risque serait élevé au cours de la première semaine de traitement

Bénéfices ? - Des études scientifiques ont montré que l'ECT procure une amélioration nette de l’état de santé de 85 à 95 % des cas de dépression. - Les principaux avantages : rapidité d’action et l’importance de son effet bénéfique sur les symptômes aigus. - Cette efficacité est supérieure aux antidépresseurs, (mais le délai d'action est souvent plus bref) - L'ECT a démontré son efficacité également après échec d'un traitement par antidépresseurs bien conduit

Effets à long terme Pour le traitement des dépressions deux situations sont possibles : - ECT "d'entretien" : après un espacement progressif des séances il bénéficie d'1 soin toutes les 8 semaines maximum et ce, tant que le soin est efficace et qu'il reste bien toléré. - ECT "curatifs" (de 4 à 20 soins à raison de 2 soins par semaines) et continue la phase d'entretien par un relais médicamenteux (à savoir qu'un traitement qui n'a pas été efficace avant les ECT peut l'être après). Un arrêt trop précoce des soins et/ou l'absence de thérapeutique médicamenteuse de relais peut entraîner une récidive de la symptomatologie initiale.

L'ECT - Reste très controversée - De nombreux psychiatres refusent de la proposer à leurs patients - Selon la loi du 4 mars 2002, relative au "droit du malade", l'accord libre et éclairé du malade est strictement nécessaire avant que puisse être envisagé ce genre de thérapie. Nul ne peut subir des "électrochocs" sans son accord. - Cette thérapie est parfois présentée comme une thérapie de dernier recours.

Conclusion - Après 24 séances d'ECT M. T n'est plus en dépression - Continue son traitement antidépresseur en relai de l'ECT - Toujours hospitalisé pour troubles d'agitations anxieuses, clinophilie et aboulie Antoine Macaigne