Franck Grados (Amiens) Xavier Déprez (Valenciennes) Prise en charge des spondylodiscites infectieuses à l’heure des recommandations de la SPLIF. Franck Grados (Amiens) Xavier Déprez (Valenciennes)

Objectifs: Connaître les signes évocateurs de spondylodiscites infectieuses. Savoir reconnaître en IRM les signes de spondylodiscites infectieuses et en connaître leurs diagnostics différentiels. Savoir traiter et surveiller une spondylodiscite infectieuse.

Concernant l’IRM dans les spondylodiscites infectieuses: 1. Un hyposignal en séquence pondérée T1 et un hypersignal en séquence pondérée T2 des corps vertébraux jouxtant le disque intervertébral sont caractéristiques d’une spondylodiscite infectieuse. 2. Un hypersignal linéaire du disque en T2 est caractéristique d’une spondylodiscite infectieuse. 3. L’effacement de la ligne d’hyposignal des plateaux vertébraux avec perte de la limite disque vertèbre en séquence pondérée T1 est un signe spécifique de spondylodiscite infectieuse.

Concernant l’IRM dans les spondylodiscites infectieuses: 4. Une IRM normale élimine une spondylodiscite infectieuse. 5. Une injection de gadolinium lors de l’IRM est indispensable en cas de suspicion clinique de spondylodiscite infectieuse. 6. Une IRM de contrôle doit être systématiquement demandée à un mois pour s’assurer sous traitement antibiotique de la normalisation de signal des corps vertébraux. Voir pièce jointe en annexe « la rédaction d’objectifs rendue facile »

Médecine et maladies infectieuses 2007: 37;554-72.

Introduction: Pronostic vital Pronostic fonctionnel → diagnostic et traitement rapide.

Epidémiologie: Incidence 2,4 /100 000 habitants / an en France en 2003 Moyenne = 59 ans, médiane = 63 ans 1,5 hommes pour une femme. Facteurs favorisants: diabète, éthylisme, corticothérapie, immunodépression, toxicomanie IV… Iatrogène: 25 % dont 12 % par inoculation directe Médecine et maladies infectieuses 2007: 37;554-72.

Epidémiologie: La chirurgie du rachis se complique d’une spondylodiscite postopératoire dans 0,2 %. Silber J S Spine J 2002 Silver JS, Anderson DG, Vaccaro AR et al. Management of postprocedural discitis. Spine J 2002; 2: 279-87.

Epidémiologie: France Amiens Staphylocoque 50 % BG - 10 à 15 % Streptocoque 10 % 28 % BK 20 % 6 % Mycose exceptionnel Non retrouvé 10 à 30 % 6 %

Epidémiologie: Spondylodiscite à pyogènes: BK: Lombaire 60 % Dorsale 30 % Cervicale 10 % Bifocale 10 % BK: plus fréquent au rachis dorsal bi ou plurifocale > 20 %

Physiopathologie: Hématogène Postopératoire

Clinique: Peu spécifique, début insidieux  retard diagnostique : - 6 à 7 semaines au cours des spondylodiscites hématogènes. - 16 semaines pour les spondylodiscites postopératoires. - 5 à 8 mois pour les spondylodiscites tuberculeuses. BK retard diagnostique = 5 mois Andrei I et al. Rev Rhum 2008: 75;967. Médecine et maladies infectieuses 2007: 37;554-72.

Clinique: Fièvre > 38° 50 à 70 % (Absence de fièvre dans 70 % si BK) Rachialgie d’horaire inflammatoire 90 % Raideur rachidienne 40 % Strepto 75 % Staph Porte d’entrée retrouvée 50 à 70 % Infection au niveau de la cicatrice < 10 % des SPD postopératoires Silver JS Spine J 2002

Manifestations cliniques évocatrices: Il est fortement recommandé de rechercher une spondylodiscite en présence de douleurs rachidiennes de rythme inflammatoire avec ou sans raideur rachidienne, même en l’absence de fièvre (A2). Il est recommandé de rechercher une spondylodiscite après un geste intradiscal, si les douleurs rachidiennes persistent ou réapparaissent au-delà de 2 semaines après l’intervention, quel que soit l’aspect de la cicatrice (B2). SPILF 2007

Biologie: VS > 50 80 % CRP > 20 90 % (VS normale dans 25 % des spondylodiscites tuberculeuses) Hyperleucocytose 40 %

Biologie: Evolution des paramètres de l’inflammation en cas de chirurgie non compliquées: VS augmente jusqu’au 5ème jour postopératoire puis se normalise en 3 semaines. CRP augmente jusqu’au 2 ou 3ème jour puis se normalise en 6 à 14 jours. Silver JS Spine J 2002

Bactériologie: Hémocultures: + dans 80 % (SPD postopératoire 14 %) + dans 50 % si antibiothérapie antérieure. Ponction biopsie discovertébrale: + 70 à 90 % + 50 % si antibiothérapie antérieure. Hémocultures après ponction biopsie discale: + 20 % Cherasse A Rheumatology 2003 Ponction d’abcès: + 90 % La mise en route d’une antibiothérapie sans prélèvement est une erreur. Le rendement augmente lorsque les hémocultures sont réalisées durant les pics thermiques. L’étude histologique a pour intérêt principal de confirmer l’origine infectieuse y compris tuberculeuse de la spondylodiscite et surtout d’éliminer une autre origine notamment tumorale. En cas d’origine tuberculeuse, l’étude histologique permet de disposer rapidement d’un élément d’orientation avant les résultats de culture du bacille tuberculeux, bien que l’utilisation de la PCR-BK limite probablement l’apport de l’anatomopathologie dans ce contexte.

Bactériologie: En cas de traitement antibiotique préalable et en l’absence d’éléments de gravité notamment sepsis sévère ou signes neurologiques, il est fortement recommandé de réaliser les prélèvements à visée microbiologique à distance d’au moins 2 semaines de l’arrêt de toute antibiothérapie (A3). Il est fortement recommandé de faire 2 ou 3 hémocultures (culture aérobie et anaérobie), même en l’absence de fièvre (A2). SPILF 2007 Le nombre d’hémocultures pratiquées doit être limité à 2 ou 3 par 24 heures. Les flacons d’hémoculture doivent être gardés 3 à 4 semaines avec un repiquage systématique avant d’affirmer leur négativité. Les cultures sont conservées au moins 2 mois pour les mycobactéries.

Bactériologie: Il est fortement recommandé de recourir à la ponction-biopsie disco-vertébrale lorsque les hémocultures ne permettent pas l’identification formelle du micro-organisme responsable (A2). Il est fortement recommandé de recourir à la PBDV devant toute suspicion de spondylodiscite après chirurgie intra-discale, les hémocultures étant presque toujours négatives (A2). SPILF 2007

Bactériologie: Il est fortement recommandé d’associer aux prélèvements à visée microbiologique, des prélèvements à visée histologique, en particulier pour rechercher une spondylodiscite tuberculeuse, aspergillaire ou à Candida, et pour écarter une étiologie non infectieuse (dégénérative, tumorale ou microcristalline) (A2). SPILF 2007

Bactériologie: Il est fortement recommandé d’adresser les prélèvements de PBDV pour analyse microbiologique (1 prélèvement du plateau vertébral supérieur, du plateau vertébral inférieur et un prélèvement du disque, 1 prélèvement pour congélation à -20°C et réalisation ultérieure éventuelle d’une PCR, et pour analyse anatomopathologique (1 prélèvement osseux et un prélèvement du disque) (A3). SPILF 2007 Lecouvet F Arthritis Rheum 2004 Berk RH Spine 1996 Les méthodes de biologie moléculaire sont particulièrement utiles en cas de micro-organismes à culture difficile ou lors d’infections décapitées par un traitement antibiotique. La PCR a des performances très supérieures aux cultures classiques dans la brucellose. La PCR du gène universel 16S r-RNA suivie du séquençage dans les spondylodiscites à bactéries de culture difficile permet de réaliser un diagnostic étiologique. Pour les bactéries facilement cultivables responsables de spondylodiscite, une étude portant sur un petit nombre de cas (n = 19) suggère que l’utilisation de PCR spécifiques ou de la PCR du gène 16S rRNA pourrait être utile dans les cas où les hémocultures et les ponctions demeurent négatives (Lecouvet F Arthritis Rheum 2004. 19 SPD avec hémoc – ponction discale microbiologie classique rentabilité 74 % en biologie moléculaire sensibilité = 100 % témoin 0 % 5 cas + alors que hémoc et ponction discale sont restées – avec méthodes classiques) La PCR semble également une technique d’avenir pour le diagnostic des spondylodiscites tuberculeuses (Berk RH Spine 1996). Mais étude décevante (David C CHU Rennes SFR 2008) de la PCR dans les arthrites septiques PCR + que dans 5 cas sur 16 arthrites septiques en raison de difficulté d’extraction liée à la paroi des coccis gram + qui est plus difficile à lyser.

Sérologie: En l’absence d’autre étiologie, il est recommandé d’effectuer la recherche d’anticorps spécifiques pour Brucella sp, Coxiella burnetii, et Bartonella henselae (B3). SPILF 2007 Les sérologies bactériennes ne doivent pas être demandées systématiquement en raison de leur faible rentabilité et de leur faible intérêt : elle ne remplace pas l’isolement de la bactérie par hémocultures et / ou ponction biopsie discale avec établissement d’un antibiogramme. Coxiella Burnettii bactérie de la fièvre Q, Bartonella henselae bactérie de la maladie des griffes du chat, cultures difficiles.

Imagerie Les radios sont le plus souvent normales les premières semaines d’évolution, mais elles sont utiles pour rechercher les signes précoces de spondylodiscites, comme l’effacement d’un plateau vertébral ou un pincement discal dont la rapidité de constitution sur des clichés successifs est un élément diagnostique important. Elle doit comporter une incidence de face et profil du segment rachidien douloureux, complétée éventuellement par des incidences centrées sur la zone suspecte. Les radiographies permettent aussi d’apprécier la présence d’image gazeuses ou calcifications mal vues en IRM et d’évoquer d’autres diagnostics.

Radio retard par rapport aux signes clinique de 2 semaines à 2 mois: 3 mois après

(± T2 avec suppression de graisse) IRM T1, T2, T1 + gado (± T2 avec suppression de graisse) Hyposignal en T1 hypersignal en T2 des corps vertébraux jouxtant le disque. Disparition de la fente nucléaire. Plus spécifique : Hypersignal diffus ou en motte du disque en T2. Réhaussement hétérogène du disque après gadolinium. Effacement des plateaux vertébraux. Epaississement des parties molles, abcès pré ou paravertébral, épidurite. L’IRM est reconnue comme la technique la plus sensible dans cette indication et doit être utilisée en première intention toujours associée à des radiographies standard centrées sur le segment atteint. Elle doit être effectuée dès que le diagnostic de spondylodiscite est envisagé. Le délai de réalisation de l’examen dépend du contexte clinique. L’IRM doit être effectuée en urgence avec un délai de moins de 6 heures s’il existe des signes neurologiques, radiculalgie et/ou compression médullaire faisant suspecter une épidurite ou une compression d’origine osseuse. Médecine et maladies infectieuses 2007: 37;554-72.

Ledermann HP Radiology 2003 Sensibilité des anomalies IRM pour le diagnostic de spondylodiscite infectieuse: Ledermann HP Radiology 2003 1) Inflammation des régions paravertébrales et épidurale 98 % 2) Réhaussement du disque après gado 95 % 3) Hypersignal du disque en T2 93 % 4) Erosion ou destruction du ou des plateaux vertébraux 84 % 5) Disparition de la fente nucléaire si applicable 83 % Pincement discal 52 % Hyposignal discal en T1 30 % 1 + 2, 2 + 3, 3 + 5 ou 1 + 4 100 %

Imagerie: Scinti osseuse et scanner recommandé en première intention que si contreindication à l’IRM (ou IRM inaccessible). Scintigraphie au technétium, au gallium, TEP scanner : peu d’intérêt si on dispose d’une IRM dorsolombaire. Scintigraphie aux leuco marqués: pas d’intérêt. SPILF 2007 La scinti osseuse a une sensibilité de 90 % mais une spécificité de 75 %. La scinti au gallium a une sensibilité de 95 % mais une spécificité de 85 %. Le TEP scanner a une sensibilité de 100 % et une spécificité de 95 %. Les autres scintigraphies sont inadaptées, insuffisantes et/ou controversées. La scinti osseuse est recommandée en cas de contreindication à l’IRM, car elle est très sensible aux phénomènes inflammatoires. Il faut l’associer à des radio et à un scanner pour améliorer sa spécificité. Le scanner n’est pas recommandé en première intention sauf s’il existe une contreindication à l’IRM. Il sera réalisé si possible après la scinti osseuse qui indiquera la zone rachidienne atteinte. Le scanner est la meilleure technique pour faire le bilan de la destruction osseuse. Il détecte les séquestres, les calcifications et les images gazeuses. Il peut donc être effectué en association avec une IRM pour faire le bilan de la destruction osseuse et du retentissement sur la statique rachidienne grâce aux reconstructions. Ce bilan est nécessaire dans les zones rachidiennes difficiles à analyser en radio (charnière cervico-occipitale, cervicodorsale). Le scanner est recommandé en préopératoire car il apporte des informations sur l’importance de l’ostéolyse et la présence de séquestres mal vus en IRM. Le scanner peut aussi aider à guider la ponction biopsie discovertébrale. Médecine et maladies infectieuses 2007: 37;554-72.

Diagnostic différentiel: Discarthrose érosive. SPA. Arthropathie des hémodialysés. Chondrocalcinose. Arthropathie nerveuse. En postopératoire, le disque apparaît en hyposignal T1 et en hypersignal T2 mais ni le signal du disque ni celui de l’os sous chondral ne sont rehaussés par l’injection de gadolinium.

Discarthrose Modic 1. Dans les discopathies dégénératives, le disque apparaît en hyposignal T2 avec parfois des zones liquidiennes kystiques en hypersignal. Les discarthroses peuvent s’accompagner d’une fente dégénérative mais celle-ci est linéaire, différente de l’hypersignal discal en mottes des infections. En IRM, le gaz discal est remplacé par une accumulation d’eau interstitielle dans le disque après un certain temps de décubitus du patient dans l’appareil. Discarthrose : absence d’effacement des plateaux vertébraux; absence d’anomalies des parties molles, présence de gaz intradiscal, condensation nette des plateaux vertébraux, hypersignal T1 cernant l’hyposignal des plateaux vertébraux.

Quelle est la place de l’imagerie pour le diagnostic et le bilan initial d’une spondylodiscite? Il est recommandé de réaliser en présence de douleurs rachidiennes de rythme inflammatoire, fébriles ou non, des radiographies standard, face et profil, centrées sur la zone douloureuse et incluant les articulations sacro-iliaques (B2). Il est fortement recommandé de réaliser une IRM du rachis dorso-lombaire ou cervical, dans un délai de 48-72h même si les radiographies sont normales, pour préciser la localisation et l’importance des lésions (A1). SPILF 2007

Quelle est la place de l’imagerie pour le diagnostic et le bilan initial d’une spondylodiscite? Il est fortement recommandé de réaliser, en IRM, des séquences sagittales en contraste T1, T2 (si possible avec suppression de graisse) et d’associer une injection de gadolinium pour la détection d’abcès et d’une épidurite, et de réaliser une séquence axiale (A1). Il est recommandé de refaire une IRM 1 à 2 semaines plus tard si la première IRM faite précocement est normale (B2). Il est fortement recommandé, devant des signes neurologiques déficitaires de compression radiculaire ou médullaire, d’installation récente, de réaliser une IRM en urgence, dans un délai de moins de 6 heures (A3). SPILF 2007 L’injection de gadolinium est recommandé sauf chez la femme enceinte. L’aspect typique de spondylodiscite en IRM associe un ensemble de signes caractéristiques et rend le diagnostic très probable lorsqu’ils sont tous présents. En postopératoire, les anomalies IRM sont d’interprétation difficile. Il faut s’aider des clichés standard successifs pour détecter les signes de spondylodiscite au niveau des plateaux vertébraux. L’IRM est utile pour éliminer une spondylodiscite postopératoire si elle montre l’absence de signe d’inflammation des plateaux vertébraux et des parties molles. Médecine et maladies infectieuses 2007: 37;554-72. La partie post de l’anneau fibreux, la partie juxta-osseuse du disque et de l’os spongieux attenant peuvent prendre le contraste en IRM après chirurgie discale non compliquée; une prise de contratse séparée de ces secteurs n’est pas péjorative; en revanche la prise de contraste conjointe de ces 3 secteurs n’a jamais été observée en cas de suites opératoires simples. Toute solution de continuité des plateaux vertébraux doit faire rechercher des arguments en faveur d’une infection dicovertébrale. ( Wybier Rev Rhum 2000).

Quelle est la place de l’imagerie pour le diagnostic et le bilan initial d’une spondylodiscite? Association avec endocardite 26 % si strepto 2,7 % si staph Mulleman D J Rheumatol 2006 Il est fortement recommandé de rechercher une endocardite associée dès lors que la spondylodiscite est accompagnée d’hémocultures positives, plus particulièrement à streptocoque, entérocoque, staphylocoque, ou Candida (A2). SPILF 2007 Dans les spondylodiscites postopératoires par inoculation directe, l’échographie cardiaque ne sera demandée que si le contexte (antécédent de valvulopathie ou apparition ou modification d’un souffle cardiaque ou isolement d’un streptocoque) est évocateur d’une endocardite.

Traitement: 1. Traitement antibiotique. 2. Traitement chirurgical. 3. Immobilisation.

Diffusion osseuse des antibiotiques: Pénétration osseuse excellente: - Fluoroquinolones - Lincosamides - Rifampicine - Acide fusidique - Cotrimoxazole - Fosfomycine Pénétration osseuse moyenne: - βlactamines - Glycopeptides Pénétration osseuse faible: - Aminosides (mais, augmentée à la phase inflammatoire) Attention à la rifampicine en raison du risque d’émergence de résistance dans les situations où il existe un doute diagnostique sur une tuberculose.

Prélèvement de la porte d’entrée Hémocultures Ponction biopsie discale négative positive 2ème ponction biopsie discale direct : négative Cocci Gram+ : Bacille Gram- Staphylocoque doré Streptocoque acquis : en ville à l’hôpital Péni M Teicoplanine Amoxicilline C3G Antibiothérapie probabiliste + + + + Aminosides Aminosides Aminosides FQ Adaptation secondaire à l’antibiogramme En cas de négativité d’une première PBDV, une deuxième peut être proposée. Une biopsie chirurgicale n’est à discuter que si une deuxième PBDV s’avère négative ou si l’évolution clinique ou radiologique est défavorable sous un traitement probabiliste. Dans cette hypothèse, ce sont le plus souvent des infections à micro-organismes non pyogènes qui sont retrouvées (candidose, aspergillose, tuberculose, brucellose). Médecine et maladies infectieuses 2007: 37;554-72. Parmi les souches de staphylocoque cause de SPD postopératoire, la fréquence de la résistance à la méticilline va de 5 à 50 % en fonction des séries. Médecine et maladies infectieuses 2007: 37;554-72. Les circonstances d’acquisition de l’infection sont importantes à prendre en considération : 30 à 40 % des staphylocoques dorés acquis à l’hôpital sont résistant à la méticilline (SAMR) alors que cette résistance concerne moins de 1 % des staphylocoques acquis en ville Conseil scientifique de l’ONERBA. Résistance bactérienne aux antibiotiques. Données de l’observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne. Méd Mal Infect 2005; 35:155-69.

Bactéries supposées en fonction des circonstances étiologiques: Post-opératoire < 1 mois SAMR, SAMS, streptocoques, bacilles Gram- dont P aeruginosa. Post-opératoire > 1 mois SCNMR, SAMR, SCNMS, SAMS, streptocoques, bacilles Gram- dont P aeruginosa. Cathéter veineux, hémodialyse SCNMR, SAMR, SCNMS, SAMS, bacilles Gram- dont P aeruginosa, Candida. Toxicomanie intraveineuse Staphylocoques, bacilles Gram - dont P aeruginosa, Candida. Porte d’entrée gynéco ou urinaire Bacilles Gram - dont P aeruginosa. Porte d’entrée digestive Bacilles Gram - , entérocoques Porte d’entrée dentaire Streptocoques Contact avec un animal ou ingestion de produits laitiers non pasteurisés : brucellose ou fièvre Q.

Règles générales: Ne doit être débuté qu’après isolement du germe (sauf si choc septique, sepsis sévère, leuconeutropénie, déficit moteur). Il est fortement recommandé de ne pas utiliser de C1G OU C2G par voie orale ou injectable, ni les C3G par voie orale (accord professionnel). SPILF 2007

Règles générales: En cas de syndrome clinique bactériémique (fièvre élevée, frissons), de sepsis sévère ou de choc septique, il est fortement recommandé de commencer le traitement antibiotique après avoir réalisé les hémocultures, sans en attendre le résultat (A2). Lorsque les hémocultures sont négatives, en l’absence de gravité, il est fortement recommandé de ne commencer le traitement antibiotique qu’après avoir réalisé la ponction biopsie disco-vertébrale, éventuellement suivi de 2 ou 3 hémocultures (A2). SPILF 2007 Sepsis grave = sepsis avec dysfonction d’organe, hypotension ou hypoperfusion TA< 90 mmHg ou perte de 40 mm Hg, hypoperfusion (trouble des fonctions sup, oligurie, marbrures, acidose métabolique, hyperlactatémie). Choc septique = hypotension réfractaire à un remplissage adapté.

Traitement probabiliste: Dans les spondylodiscites primitives et en attente des résultats bactériologiques, il est recommandé, comme antibiothérapie de première intention, d’associer oxacilline ou cloxacilline et aminoglycoside (gentamicine) par voie intraveineuse (B3). SPILF 2007 L’antibiothérapie probabiliste initiale est déterminée en fonction du terrain, de la porte d’entrée , du microorganisme présumé et des caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des molécules disponibles.

Traitement probabiliste: Dans les spondylodiscites secondaires à un geste intra-discal, et en attente des résultats bactériologiques, il est recommandé, comme antibiothérapie de première intention, d’utiliser par voie intraveineuse soit céfotaxime –fosfomycine soit vancomycine (B3). SPILF 2007

1. Traitement antibiotique: Initial : Entretien : SAMS Oxacilline + Genta Oflo + Rif possible d’emblée si SPD non compliquée SARM Teicoplanine ou vanco Si Linco S + Genta clindamycine + Rif ou si fosfo S: cefotaxime + fosfomycine Les aminosides gardent leur place dans le traitement d’attaque en cas de septicémie ou d’endocardite en raison de leur activité bactéricide marquée et rapide. Staphylococcus auréus ne pas utiliser rifampicine ou acide fusidique en monothérapie. Les glycopeptides ne sont efficace qu’au bout de 2 j. Les pansements gastriques, le sucralfate, le fer et les produits laitiers diminuent la biodisponibilité orale des fluoroquinolones: on veillera à respecter un intervalle d’au moins deux heures entre la prise des fluoroquinolones et celles de ces substances.

1. Traitement antibiotique: Initial : Entretien : Streptocoque Amoxicilline (100 mg/kg) Amoxicilline + Genta (100 mg/kg) Entérocoque Amoxicilline (200 mg/kg) Amoxicilline + Genta IV (200 mg/kg) Si péni R Teicoplanine + Genta

1. Traitement antibiotique: Initial : Entretien : BG - C3G + ciprofloxacine Ciprofloxacine Pseudomonas Ceftazidime Ciprofloxacine ou pipéracilline-tazobactam ou ticarcilline + amikacine ou ciprofloxacine ≥ 2 semaines Pipéracilline-tazobactam =tazocilline Ceftazidime = fortum

1. Traitement antibiotique: Initial 2 mois : Entretien : BK Rifampicine + isoniazide Rifampicine + isoniazide + pyrazinamide (± éthambutol) L’adjonction d’éthambutol aux 3 autres pendant les 2 premiers mois est impérative en cas de rechute ou de résistance avérée ou suspectée. Associée au éthambutol (myambutol) lorsqu’il existe un doute quant à la sensibilité de la souche de BK à l’isoniazide qui sera arrêté dès que le profil de sensibilité de la souche sera connu. Rifater 1 cp par 12 kg Rifinah 1 cp par 30 kg

1. Traitement antibiotique: Initial et entretien : Anaérobies Clindamycine (ou Imidazolés sauf si P acnès) Brucella Doxycycline + ciprofloxacine Brucellose traitement modifié récemment avant doxycycline + rifampicine

1. Durée du traitement antibiotique: Pyogènes 6 à 12 semaines Brucella 3 mois Candida ou Aspergillus 6 mois BK 9 à 12 mois (B2) SPILF 2007

Drainage des abcès : Aucune étude ne permet de codifier les indications à un drainage. SPILF 2007 Abcès volumineux. Abcès dont l’évolution sous antibiotiques n’est pas favorable. Abcès de localisation extravertébrale (psoas, plèvre). Le drainage des abcès est habituellement réalisé selon les techniques de radiologie interventionnelle sous repérage TDM. Les caractéristiques des images d’IRM en T1 après injection de gadolinium peuvent fournir une aide à la décision de drainage. Si le rehaussement est homogène (cas le plus fréquent), il s’agit d’un phlegmon (tissu inflammatoire contenant de multiples microabcès) ; si le rehaussement est périphérique autour d’une zone centrale en hyposignal T1 et en hypersignal T2 , il s’agit d’une réaction œdémateuse autour d’une collection abcédée pouvant nécessiter un drainage.

2. Traitement chirurgical: Il est fortement recommandé de recourir en urgence à un traitement chirurgical de décompression et/ou de drainage, devant l’apparition récente de signes neurologiques radiculaires déficitaires, de signes sensitivo-moteurs déficitaires et/ou sphinctériens, ou de paralysie installés depuis moins de 72 heures, les chances de récupération au-delà de ce délai étant moindres (A2). Il est fortement recommandé de recourir à un geste de décompression devant un abcès épidural, seulement s’il est responsable de signes cliniques de compression neurologique (A2). SPILF 2007

2. Traitement chirurgical: Il est fortement recommandé de ne recourir à une intervention chirurgicale de stabilisation qu’à titre exceptionnel, en cas de déformation majeure: - cyphose > 10 ° (en cervical) > 20 ° (en dorsal ou dorsolombaire) - en cas de destruction de plus de 50 % du corps vertébral, ou de pseudarthrose séquellaire (A2). SPILF 2007

3. Immobilisation: SPILF Siège cervical Décubitus Contention Charnière Tant que douleur Minerve 3 mois puis sevrage progressif (collier rigide) Sauf charnière Non nécessaire Minerve 1 mois puis sevrage progressif (collier rigide)

3. Immobilisation: SPILF Siège Décubitus Contention Dorsale 15 jours Corset dorsolombaire de rappel postural, selon déformation. Pour les spondylodiscites comprises entre D4 et D9, le recours au corset ne sera pas systématique en raison du corset naturel formé par le gril costal.

3. Immobilisation: SPILF Siège Décubitus Contention Lombaire 1 à 3 semaines Corset bivalvé thermoformé puis ceinture de maintien lombaire renforcé (2 mois).

3. Immobilisation: SPILF Il est recommandé , dans les spondylodiscites d’évolution simple (apyrexie, disparition des douleurs, diminution de la CRP) en l’absence de lésions radiologiques destructrices importantes, et quel que soit le siège, de maintenir le décubitus strict pendant 1 à 3 semaines, suivi d’une reverticalisation, en autorisant rapidement la position assise (Accord professionnel). SPILF 2007

3. Immobilisation: SPILF Il est recommandé , dans les spondylodiscites lombaires avec lésions radiologiques destructrices importantes, de maintenir le décubitus strict tant que le processus infectieux (fièvre, douleur, CRP) n'est pas contrôlé, et de procéder à une reverticalisation progressive, sur table de reverticalisation, sans passer par la position assise (position dans laquelle les contraintes mécaniques sont maximales), celle-ci n’étant autorisée qu’à partir du 45ème jour de prise en charge (Accord professionnel). SPILF 2007

Surveillance: Clinique Biologique Radiologique Au moins jusqu’à 6 mois après l’arrêt des antibiotiques: 3,9 % de rechute. Le plus souvent dans les 6 premiers mois après l’arrêt des antibiotiques.

Suivi biologique: La CRP doit diminuer de 50 % toutes les semaines et retrouver des valeurs normales vers 4 semaines. Zeller V. Joint Bone Spine 2006, Legrand E. Rev Rhum 2006 Mais parfois, la normalisation de la CRP peut demander plus de 6 semaines. Il est recommandé de doser la CRP une fois par semaine les 2 premières semaines de traitement, puis toutes les 2 semaines jusqu’à sa normalisation (B3) puis 4 semaines après la fin du traitement puis à 3 et 6 mois. SPILF 2007

Suivi radiologique: Radio avant la reverticalisation. Radio à un mois, à 3 mois après le début des antibiotiques et à 3 mois après la fin des antibiotiques. IRM que si évolution défavorable. SPILF 2007 La progression des lésions radiologiques à un mois est la règle liée au retard radiographique et ne doit pas remettre en cause l’antibiothérapie. Les clichés à un mois permettent d’apprécier l’étendue des lésions et servent de référence pour le suivi évolutif. A 3 mois d’antibiothérapie, on doit voir les premiers signes de reconstruction osseuse (condensation des plateaux vertébraux, ostéophyte). Une IRM de contrôle est le plus souvent inutile si l’évolution clinique et biologique est favorable. Les anomalies de signal en IRM se modifient en effet plusieurs mois après la guérison. S’il y avait initialement un abcès collecté, ou si l’évolution est défavorable, ou si le germe n’a pas été identifié malgré des hémocultures et 2 ponctions biopsie discale, une IRM de contrôle peut être demandée après un mois de traitement pour voir s’il y a régression des images d’épidurite ou de réaction inflammatoire paravertébrale ou d’abcès. L’absence de régression de ces images doit amener à reconsidérer le traitement.

Concernant l’IRM dans les spondylodiscites infectieuses: 1. Un hyposignal en séquence pondérée T1 et un hypersignal en séquence pondérée T2 des corps vertébraux jouxtant le disque intervertébral sont caractéristiques d’une spondylodiscite infectieuse. 2. Un hypersignal linéaire du disque en T2 est caractéristique d’une spondylodiscite infectieuse. 3. L’effacement de la ligne d’hyposignal des plateaux vertébraux avec perte de la limite disque vertèbre en séquence pondérée T1 est un signe spécifique de spondylodiscite infectieuse.

Concernant l’IRM dans les spondylodiscites infectieuses: 4. Une IRM normale élimine une spondylodiscite infectieuse. 5. Une injection de gadolinium lors de l’IRM est indispensable en cas de suspicion clinique de spondylodiscite infectieuse. 6. Une IRM de contrôle doit être systématiquement demandée à un mois pour s’assurer sous traitement antibiotique de la normalisation de signal des corps vertébraux. Voir pièce jointe en annexe « la rédaction d’objectifs rendue facile »