Le Handicap L2 2011

Pour « l’homme de la rue » Symbole : fauteuil roulant Le plus souvent aspect surtout locomoteur, réduction de mobilité… Définition très incomplète

Pour l’OMS 3 niveaux à envisager dans une pathologie Déficience Incapacité, ou limitation d’activité Handicap, ou limitation de participation

Déficiences Perte de substance ou altération d’une structure psychologique, physiologique ou anatomique touchent un organe ou un appareil, et correspondent à la lésion ou la maladie Certaines sont temporaires, accessibles à un traitement (fractures , entorses, angine, …) et peuvent guérir d ’autres sont chroniques ou définitives, et peuvent être stabilisées par le traitement, sans retour à l ’état antérieur (section de la moelle épinière, hémiplégie, amputation,…) D’autres enfin sont évolutives (sclérose en plaques, Parkinson, polyarthrite rhumatoïde…)

Incapacités : réduction partielle ou totale de la capacité d’accomplir une activité d’une façon normale, ou dans les limites considérées comme normales pour un être humain concernent une fonction comportement communication soins corporels, activités de vie quotidienne (AVQ) locomotion utilisation du corps dans certaines tâches aptitude aux activités professionnelles et aux occupations Peuvent être temporaires ou définitives peuvent être réduites par la rééducation , par les aides techniques

Handicap: désavantage social pour un individu, lié à une déficience ou une incapacité , qui limite ou interdit l’accomplissement d’un rôle normal (en rapport avec l’âge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels) dépend de facteurs situationnels architecturaux (escalier, porte étroite en fauteuil roulant), professionnels (cicatrice faciale pour un acteur, raideur d’un doigt chez un pianiste, perte d’un œil chez un pilote) Autres : perte de l’odorat (amateur de vin : perte de qualité de vie; abonné au gaz : danger), troubles de la mémoire ou de l’attention chez une personne vivant seule…

On distingue des handicaps concernant l ’orientation (temps et espace) l ’ indépendance physique (dont actes essentiels de la vie quotidienne) la mobilité (déplacements, gestes) les occupations (dont formation et travail) l ’intégration sociale (famille, loisirs, vie de relation) l ’indépendance économique (capacité à gagner sa vie, mais aussi à gérer un budget)

La réduction du handicap nécessite la réadaptation /réinsertion (compensations ou adaptations au domicile, autour de celui ci, au travail…) et des mesures sociales (aides financières ou humaines) Appareillage fauteuil roulant manuel ou électrique adaptations du domicile, domotique aménagement de l ’accessibilité adaptation du véhicule Allocations Aides à domicile …

Notion d’annonce du handicap Au patient À l’entourage familial

Certaines déficiences entraînent plusieurs types d’incapacités Sclérose en plaque, Parkinson, hémiplégie : troubles de la locomotion, incapacités concernant la communication, incapacités concernant les soins corporels, troubles de la mémoire … Paraplégie : incapacité à la marche, difficultés à se laver seul, troubles de la fonction sphinctérienne

Une même incapacité peut résulter de déficiences différentes Gêne à la marche fracture, arthrose troubles de l’équilibre troubles de la vision insuffisance cardiaque, artérite des membres inf. Difficultés soulever une charge lombalgies paralysie d ’un membre supérieur Difficultés dans la communication orale surdité aphasie liée à une hémiplégie troubles de la compréhension

Limitation des sorties hors du domicile douleurs ostéo-articulaires, musculaires, vasculaires fatigabilité musculaire, essoufflement, douleurs thoraciques manque d ’intérêt, peur d ’être « vu dans cet état » peur de la chute risque de fuites urinaires problèmes de vision peur de se perdre

Intérêt des évaluations Savoir « où le patient en est » Fixer les objectifs de prise en charge, choisir les techniques, les aides En mesurer l’efficacité par des évaluations itératives Disposer d’arguments pour des mesures de protection, l’attribution d’aides techniques * ou d’indemnisations A l’échelle d’une population, évaluer le retentissement d’une maladie, les besoins en MPR, comparer des protocoles de prise en charge…

Critères de choix d’un outil d’évaluation Pertinence Reproductibilité(s) Sensibilité au changement Validation Commodité d’utilisation (facilité, rapidité)

Evaluation de la déficience Quel diagnostic ? Quelles conséquences anatomo-physiologiques ? Intensité de la douleur Réduction des amplitudes articulaires Instabilité articulaire diminution de la force musculaire Troubles sensitifs Troubles du tonus Importance des troubles de la mémoire Acuité auditive ou visuelle…

Évaluation de l’incapacité retentissement de la déficience sur des activités du sujet Soit de façon spécifique, ciblée sur une pathologie Soit de façon « générique » : même outil pour les différentes pathologies

Exemples d’échelles d’incapacité Barthel (pathologies neurologiques) : /100 Alimentation 0-5-10 Toilette 0-5-10 Habillage 0-5-10 Vessie 0-5-10 Selles 0-5-10 Utilisation des WC 0-5-10 Transfert lit chaise 0- 5-10 - 15 Ambulation 0- 5-10 - 15 Escaliers 0 - 5-10

Indice algo-fonctionnel de Lequesne (arthrose de hanche, genou) Douleur ou gêne non 0 au mouvement 1 même immobile 2 Dérouillage : < 1’ 0 1 à 15’ 1 > 15’ 2 En station debout 30’ non 0 oui 1 A la marche non 0 seulement si distance 1 Rapidement et croissante 2 A la station assise 2 heures non 0 oui 1 Périmètre de marche Illimité 0 > 1 km 1 environ 1km 2 500-900 m 3 300-500 m 4 100-300m 5 <100m 6 1 canne +1 2 cannes +2 Difficultés pour Mettre les chaussettes Ramasser un objet au sol 0 à 2 Monter ou descendre un étage Sortir d’une voiture ou d’un fauteuil profond Rend le suivi plus objectif que la seule douleur ou les amplitudes

Echelle d’Incapacité Fonctionnelle pour les Lombalgies (EIFEL) 24 propositions (commençant par « à cause de mon dos ») , à cocher si l’item est vérifié par le patient, incluant des éléments d’activité individuelle, de besoin d’aide, de lenteur, mais aussi de retentissement psychologique

MIF (mesure d’indépendance fonctionnelle) Alimentation Soins de l’apparence Toilette Habillage ½ corps > 7 indépendance complète Habillage ½ corps < 6 indépendance modifiée ( appareillage…) Utilisation des toilettes 5 surveillance Contrôle vessie 4 aide < 25% Contrôle intestins 3 aide 50 % Transferts lits siège 2 aide 75 % WC 1 aide totale Baignoire douche Marche ou fauteuil roulant Escalier Compréhension Expression Interaction sociale Résolution de problèmes soit cotation entre 7 et 126 mémoire

Exemples d’échelles de handicap Évaluation « écologique » Échelles de qualité de vie (SF36, …) Échelles génériques (Nottingham Health Profile: 38 questions) Échelles spécifiques (Dallas pour les lombalgies, HAQ pour la PR, Ditrovie pour l’incontinence urinaire, GIR pour les personnes âgées…) Questionnaire, autoquestionnaire, EVA

Une fois la pathologie identifiée… Traitement médical? Traitement chirurgical? Ou orthopédique? Évaluation des facteurs associés à prendre en compte Douleur, amplitudes, force…. Pathologies associées Retentissement fonctionnel ? Retentissement en société ? choix d’une stratégie thérapeutique, d’une prise en charge

Contre la douleur Traitement médicamenteux Excès de nociception Douleur neuropathique Douleur inflammatoire Massages, physiothérapie, Électrothérapie antalgique Limitation d’appui Immobilisation…

Limitations articulaires Causes osseuses, ligamentaires, musculo-tendineuses, neurologiques ? Kinésithérapie Plâtres successifs Traitement local d’un trouble du tonus musculaire Indication chirurgicale ? Mobilisation sous AG Libération chirurgicale

Instabilité articulaire Kinésithérapie Appareillage Chirurgie?

Déficit musculaire Analyse de la cause Kinésithérapie Sous utilisation, sidération Paralysie périphérique Paralysie centrale Kinésithérapie Parfois appareillage Chirurgie?

Trouble sensitif Kinésithérapie ergothérapie

Trouble du tonus Hypotonie : renforcement musculaire, appareillage Hypertonie : traitement kinésithérapique, médical (général ou local), chirurgie

Troubles de la mémoire Ergothérapie Orthophonie Développement de compensations, de « prothèses mnésiques »…

Troubles auditifs Appareillage Apprentissage de la lecture sur les lèvres, du langage des signes Troubles visuels Aides Assistance et aides techniques Apprentissage du Braille

Tenir compte des pathologies associées Interactions médicamenteuses Allergies Sommation de pathologies Fractures multiples Pathologie provoquant une décompensation d’état antérieur… Influence du contexte psychologique

selon évaluation des incapacités Degré de dépendance : retour au domicile ou prise en charge en milieu spécialisé Parallèlement à la prise en charge rééducative Aides techniques utiles Dont aides à la marche ou aux déplacements Apprentissages  Recherche d’autonomie

Retentissement social Retour au domicile Accessibilité? Aménagement à prévoir? Déplacements : aides à la marche, barres d’appui, FR, FRE Lits: médicalisé, lève malade? Aides techniques Contrôle d’environnement, aides humaines pour les activités essentielles? Télé-alarme? Entourage familial: soins à domicile, aide de vie, aide ménagère, portage des repas à domicile? Mesures de protection juridique? nécessité de soins en HAD ? Sinon, entrée en établissement (pour PA; foyer d’hébergement, MAS, foyer à double tarification)

Conséquences financières : perte de salaire (poste adapté, reclassement professionnel), CAT, invalidité, rente AT, AAH, allocation compensatrice, allocation logement Parallèlement, dépenses souvent majorées (toutes les dispositifs et aides techniques, parfois humaines, ne sont pas systématiquement pris en charge) Assurances : individuelle, du tiers en cas d’accident

Déplacements: Vie sociale et loisirs conduite? Avec véhicule adapté? (passage en commission médicale départementale) Transports en commun? Ou transports adaptés dans certaines villes. Vie sociale et loisirs Accessibilité des lieux Sports (fédérations Handisport) Associations : info, assistance et conseil Quid de l’image de soi, et de l’acceptation des autres?

La MDPH (Maison Départementale de la Personne Handicapée) réunit désormais les structures antérieures (Cotorep, …) pour l’attribution des allocations, des aides financières aux aménagements et acquisitions d’aides techniques (sur liste et en prestations extra- légales)

(ré)orientation et reclassment professionnel Dossier auprès de la MDPH + avis du Médecin du Travail Reprise du travail antérieur? Adaptation du poste de travail (notion d’AGEFIPH), ou mutation au sein de l’entreprise? Réorientation professionnelle (souvent en centre, puis rôle du conseiller en réinsertion) Travail en milieu protégé (AP, CAT) Mise en invalidité Notion de Travailleur Handicapé Dans tous les cas, nécessité d’une réflexion avec le patient (et son entourage familial) pour établir un projet de vie acceptable par le patient, et raisonnable d’un point de vue médical

Au total Travail de toute une équipe Coordonnées par le médecin Autour du patient Et avec sa famille

Ne pas réfléchir seulement en fonction de la déficience Mais tenir compte de l’ensemble de la personne De son histoire Et du contexte familial Professionnel Relationnel Social