Cas clinique de drépanocytose Laboratoire de biologie – CH de Laennec, Creil Justine GRÉGOIRE Présentation orale du 14 mai 2013

PLAN I/ Cas clinique Présentation du patient Antécédents Motif de l’hospitalisation Rappels sur la maladie II/ Examens Examens cliniques Examens biologiques NFS Frottis sanguins Électrophorèse de l’hémoglobine Autres examens III/ Prise en charge du patient pendant l’hospitalisation IV/ Sortie du patient et conseils

I/ Cas clinique Présentation du patient Garçon de 9 ans, 40 Kg arrivé aux urgences pédiatriques le 15 janvier 2013 originaire du Congo arrivé en France avec son Papa il y a un mois, tout le reste de la famille est au Congo Statut de réfugié politique

I/ Cas clinique Antécédents Le père de l’enfant explique au médecin que son fils est atteint de la drépanocytose l’enfant a présenté des crises il y a quelques mois, en septembre 2012 traité par transfusions sanguines nous ne disposons pas plus de renseignements concernant la prise en charge thérapeutique de l’enfant au Congo

I/ Cas clinique Motif de l’hospitalisation Crise vaso-occlusive au niveau des pieds et de l’abdomen état fiévreux : 38,5°C

I/ Cas clinique Rappels sur la maladie Mutation ponctuelle sur la chaine  de la globine d’un acide glutamique par une valine  Hémoglobine S L’HbS désoxygénée se polymérise avec d’autres molécules d’HbS et précipite dans le globule rouge qui se déforme alors en faux (« drépanocyte »)  Symptomatologie à la fois vasculaire et hémolytique Maladie héréditaire, transmise sur le mode autosomique récessif : seuls les sujets homozygotes sont malades, car l’HbA des sujets hétérozygotes empêche la falciformation

II/ Examens Examens cliniques T° : 38,5°C TA : 126/74 mmHg FC : 101 Battements/min l’enfant se plaint de douleurs au niveau du pied droit avec une évaluation de 8 (sur échelle de 10) localement, il n’y a pas d’œdème, ni d’inflammation l’abdomen est souple à la palpation, mais l’enfant n’arrive pas à évaluer sa douleur au niveau abdominal  CVO abdominale et du pied droit

II/ Examens Examens biologiques NFS Taux d’hémoglobine : 9,1 g/dl (< 14 g/dl : valeur minimale du taux d’hémoglobine chez l’enfant)  anémie VGM : 81,6 fl (valeur normale)  anémie normocytaire CCMH : 32,3 g/dl (valeur normale)  anémie normochrome Taux de réticulocytes : 337,6 g/l (> 100 g/l)  processus régénératif Anémie régénérative, normochrome, normocytaire : Caractéristique de la maladie drépanocytaire

II/ Examens Examens biologiques (suite NFS) On note également la présence : d’une thrombocytose modérée : taux de plaquettes de 577 g/l (>400 g/l) d’une hyperleucocytose : taux de GB de 18320 g/l (>8000 g/l) Plus précisément, une augmentation des PNN : taux de 14660 g/l (>4400 g/l) La thrombocytose et l’hyperleucocytose à PNN font partie de la biologie clinique d’une drépanocytose mais ne sont pas des éléments diagnostics décisifs

II/ Examens Examens biologiques Biochimie du sang On constate : un taux de bilirubine totale augmenté : 29 µmol/ (VN : 5- 17 µmol) une hyponatrémie : 133 mmol/l une kaliémie normale : 3,8 mmol/l légère déshydratation une hypochlorémie : 97 mmol/l une hyperglycémie : 7,7 mmol/l (VN : 4,1 – 5,5 mmol/l) L’hyperglycémie (diabète) peut être un facteur favorisation les complications aigües chez le sujet drépanocytaire (crises douloureuses fébriles +++)

II/ Examens Examens biologiques Frottis sanguins On observe le frotti sanguin au microscope optique et on constate la présence : corps de Heinz cellules cibles drépanocytes corps de Jolly  4 éléments caractéristiques de la drépanocytose

II/ Examens Examens biologiques (suite frottis sanguins) Globule rouge en forme de faucille Microscope optique – Axioshop – Grossissement ×100/1,3

II/ Examens Examens biologiques (suite frottis sanguins) Drépanocytes et quelques cellules cibles Microscope optique – Axioshop – Grossissement ×100/1,3

II/ Examens Examens biologiques (suite frottis sanguins) Un drépanocyte et quelques cellules cibles Microscope optique – Axioshop – Grossissement ×100/1,3

II/ Examens Examens biologiques (suite frottis sanguins) Un globule rouge (au centre de l’image) contenant des corps de Heinz Microscope optique – Axioshop – Grossissement ×100/1,3

II/ Examens Examens biologiques (suite frottis sanguins) Nombreuses cellules cibles et présence d’une mégaplaquette Microscope optique – Axioshop – Grossissement ×100/1,3

II/ Examens Examens biologiques (suite frottis sanguins) Cellules cibles Microscope optique – Axioshop – Grossissement ×100/1,3

II/ Examens Examens biologiques (suite frottis sanguins) Drépanocyte contenant un corps de Howell-Jolly Microscope optique – Axioshop – Grossissement ×100/1,3

II/ Examens Examens biologiques Électrophorèse de l’hémoglobine Lancée au laboratoire le 17 janvier 2013 Appareil : Capillaris, électrophorèse capillaire Principe : séparer les molécules d’hémoglobine en fonction de leur charge électrique, en les injectant dans un tube capillaire rempli d’une solution tampon (milieu réducteur) NB : l’HbS a une charge électrique globale inférieure à celle de l’HbA. Limites : il existe plusieurs variants ayant le même comportement que les Hb anormales les plus courantes, il reste impératif de contrôler les résultats obtenus par une autre technique (nous avons réalisé un test de falciformation  POSITIF) Remarque : technique de première intention pour l’étude de l’hémoglobine

II/ Examens Examens biologiques Résultats de l’électrophorèse capillaire Hémoglobine A : 0,0 % Hémoglobine A2 : 3,5 % Hémoglobine F : 7,2 % Hémoglobine S : 89,3 % Valeurs normales L’électrophorèse de l’hémoglobine confirme donc le diagnostic d’une drépanocytose homozygote

II/ Examens Autres examens Test paludisme 2 catégories de tests ont été réalisés pour la recherche de Plasmodium : Recherche sur frottis et en goutte épaisse du parasite Recherche par des tests immunochromatographiques rapides d’antigènes Plasmodium :  Recherche de l’isoforme de la LDH, spécifique de l’espèce Plasmodium  Recherche de l’antigène HRP II, spécifique de Plasmodium falciparum  Recherche de l’isoforme de la LDH pv spécifique de Plasmodium vivax Les résultats de ces tests sont tous négatifs

II/ Examens Autres examens Test VIH La sérologie VIH 1 et 2 est réalisée par dépistage ELISA (combiné antigène/anticorps) Le résultat est négatif

II/ Examens Autres examens Échographie des poumons Une échographie des poumons a été réalisée car il y a un risque de syndrome thoracique aigu (STA) chez le sujet drépanocytaire On recherche un infiltrat à l’échographie associé à des symptômes aigus (fièvres, dyspnée, expectoration, …) La présence d’un infiltrat est due à une occlusion vasculaire qui a lieu principalement au niveau de la veine pulmonaire post- capillaire Chez l’enfant, les STA sont associées à des infections hivernales virales ou à des germes apparentés ; ce qui explique pourquoi le médecin a souhaité s’assurer de l’absence d’un infiltrat en demandant une échographie pulmonaire Le résultat de l’échographie pulmonaire est exempt de toute anomalie

III/ Prise en charge du patient pendant l’hospitalisation 15 janvier 2013 Traitement de la crise : Titration de morphine : débit de base 0,8 mg/h bolus 1,2 mg/30 min Perfalgan® (Paracétamol injectable) : 600 mg/6h (4/jour) (posologie : 15 mg/kg/perfusion) O2 lunettes 2l/min

III/ Prise en charge du patient pendant l’hospitalisation Autres traitements : Per os : Forlax® : 4 g, 2 sachets le matin  pour prévenir la constipation qui est un effet indésirable de la morphine Tardyféron® : 1 cp/jour  traitement préventif pour palier un déficit en fer Vitamine B12 : 1 cp/jour  Prophylaxie pour prévenir les carences en vitamines B12 Oracilline : 1 cp 2fois/jour  Prophylaxie des infections à pneumocoques chez les sujets drépanocytaires Spéciafoldine  Prophylaxie pour prévenir les carences en folates IV : Narcan® (naloxone = antidote des morphinomimétiques) 1 ml si rétentions aigues des urines ou nausées, vomissements 2 ml si somnolence ou bradypnée Soluté glucosé isotonique : 100 ml/h (glucose à 5%)  prévention des états de déshydratation

III/ Prise en charge du patient pendant l’hospitalisation Même traitement le 16 janvier 2013 17 janvier, arrêt des interdoses de morphine 18 janvier diminution des perfusions de morphines à 0,4 mg/h arrêt des lunettes d’O2 19 janvier arrêt de la morphine arrêt du soluté glucosé isotonique si douleurs : efferalgan codéiné 1 cp 4fois/jour

III/ Prise en charge du patient pendant l’hospitalisation 20 janvier Maintien de l’oracilline : 1 cp 2fois/jour Tardyféron : 1 cp/jour Forlax : 1 sachet/jour 21 janvier (traitement de sortie) Oracilline : 1 cp 2fois/jour

IV/ Sortie du patient et conseils Sortie du patient le 21 janvier 2013 Conseils : Éviter les facteurs déclenchants de crises. Éduquer le patient et son entourage : éviter le froid, les efforts violents, l’hypoxie, les séjours en altitude ; antipyrétiques en cas de fièvre ; boissons abondantes Prévention des infections gravissimes type pneumocoque ou méningocoque  Consulter en urgence en cas de fièvre Vaccinations usuelles + antipneumococcique (Pneumovax®), anti- Hæmophilus, anti-hépatite B (prévention du risque transfusionnel) Pénicillinothérapie prophylactique quotidienne pour prévenir les infections pneumococciques (poursuivie au moins jusque l’âge de 10 ans) Prescription régulière de foldine pour prévenir une carence en folates