L’oeil et les maladies systémiques 1 L’oeil et les maladies systémiques Catherine Entwistle, MD FRCSC Adaptation du matériel didactique des Drs. S Gilberg, MD FRCSC

Objectifs 12142 Établir les liens entre les types courants de perte de vision et les maladies systémiques qui y sont associées 12143 Décrire les investigations et les tests de dépistage qui sont appropriés lorsqu’on décèle une maladie systémique menaçant la vision

3 1/15/13 Diabète Au-delà de 10 % de la population américaine ≥ 20 ans souffre de diabète Première cause de cécité des 20 - 60 ans L’incidence de rétinopathie AUGMENTE avec durée du diabète et le mauvais contrôle des facteurs de risque

Diabète - facteurs de risque associés aux complications oculaires 4 1/15/13 Diabète - facteurs de risque associés aux complications oculaires Durée du diabète: > 10 ans Hyperglycémie: HbA1c > 0.07 Hypertension: >140/90 mmHg Cholestérolémie: niveaux bas de HDL Niveaux élevés de triglycérides Grossesse Tabagisme Facteurs raciaux: Origine afro-américaine, autochtone, hispanique

Physiopathologie du diabète 5 1/15/13 Physiopathologie du diabète Hyperglycémie ↑ perméabilité des vaisseaux Non perfusion des parties de la rétine Production de facteurs néovasculaires/vasoprolifératifs Néovascularization de la rétine Saignement dans la rétine et le vitré Création de membrane fibroblastique Traction de ces membranes décollement de la rétine

Stades de la rétinopathie diabétique 6 1/15/13 Stades de la rétinopathie diabétique Rétinopathie non-proliférative (de fond): peut être stable pendant des années Rétinopathie pré-proliférative: à surveiller de près! Rétinopathie proliférative: plus avancé, plus dangeureux

Diabète: pathophysiologie 7 1/15/13 Diabète: pathophysiologie Toxicité au niveau des cellules endothéliales/péricytes (causé par l’hyperglycémie) ↑perméabilité des vaisseaux dilatation des capillaires: microanévrismes œdème de la rétine incluant œdème maculaire hémorragies punctiformes et en flammèches Exsudats lipidiques  rétinopathie non-proliférative (de fond)

Microanévrisme Hyperglycémie: toxique aux niveau des cellules endothéliales  Dilatation des capillaires

Rétinopathie diabétique non-proliférative

Rétinopathie diabétique non-proliférative Micro-anévrismes Hémorragies ponctuées (dot) Hémorragies en flammèches

Rétinopathie diabétique non-proliférative Hémorragies en flammèches Hémorragies ponctuées (dot)

Rétinopathie diabétique Angiographie à la fluorescéine

Rétinopathie diabétique non-proliférative 1313 1/15/13 Rétinopathie diabétique non-proliférative On peut aussi voir… Exsudats lipidiques Micro- infarcissements de la couche des fibres ganglionaires

Diabète: Pathophysiologie 1414 1/15/13 Diabète: Pathophysiologie Non-perfusion   Ischémie de la rétine Sécrétion de facteurs vasoprolifératifs (VEGF) Néovascularisation - nerf optique - ailleurs

VEGF: Vascular endothelial growth factor Facteur de croissance de l’endothélium vasculaire Responsable de la formation de nouveaux vaisseaux sanguins diabète, dégénérescence maculaire, rétinopathie de prématurité… Vaisseaux anormalement perméables  exsudation

Rétinopathie proliférative avec néovascularisation

Rétinopathie diabétique proliférative 1717 1/15/13 Rétinopathie diabétique proliférative Dépistage de la néovascularization avec l’angiographie à la fluorescéine

Diabète: Pathophysiologie 1818 1/15/13 Diabète: Pathophysiologie Saignement a/n rétine et vitré Toxicité du sang provoque: membrane inflammatoire/fibroblastique éventuelle résorption du sang contraction de la membrane inflammatoire traction sur la rétine Décollement de la rétine

Rétinopathie diabétique proliférative: saignement pré-rétinien

Membrane fibroblastique 2020 1/15/13 Membrane fibroblastique

Décollement tractionnel de la rétine 2121 1/15/13 Décollement tractionnel de la rétine

Stades de la rétinopathie diabétique 2222 1/15/13 Stades de la rétinopathie diabétique Rétinopathie non-proliférative (de fond) ↑perméabilité hémorrhagies, exsudats lipidiques, infarcissements Rétinopathie pré- proliférative non perfusion dilatation veineuse contractions des veines en forme de saucisson “IRMA”: anomalies microvasculaires intra-rétiniennes Rétinopathie proliférative nerf optique Ailleurs Oedème maculaire: cause première de perte de vision dans les 3 groupes

Traitement de la rétinopathie diabétique 2323 1/15/13 Traitement de la rétinopathie diabétique Contrôle Glycémique optimal Facteurs de risque tels que l’hypertension Chez l’ophtalmologue: Photocoagulation au laser (des endroits ischémiques)  évite néovascularization Injection intravitréenne de cortisone, d’inhibiteurs de VEGF Chirurgies pour traiter les décollements rétiniens vitrectomie+/- laser

Photocoagulation au laser 2424 1/15/13 Photocoagulation au laser

Photocoagulation diffuse Préservation de la macula 2525 1/15/13 Photocoagulation diffuse Préservation de la macula Zone de vision précise

Rétinopathie diabétique: photocoagulation au laser Rétinopathie proliférative: Néovascularisation Post laser: régression de la néovascularisation

Anti-VEGF: injection intra-oculaire Agit tel un anticorps Bloque les effets du VEGF

Rétinopathie proliférative 2828 1/15/13 Rétinopathie proliférative Néovascularisation du segment antérieur (iris)

Mais… Il n’y a pas que le diabète!

Hypertension Tension artérielle >130/90 3030 1/15/13 Hypertension Tension artérielle >130/90 ≅ semblable à rétinopathie diabétique de fond

Hypertension: signes ophtalmiques 1/15/13 3131 Hypertension: signes ophtalmiques Constriction artériolaire Fermeture des capillaires Ischémie: hémorragies, infarcissements Signes ophtalmiques peuvent être asymptomatiques!

Hypertension: signes ophtalmiques 3232 1/15/13 Hypertension: signes ophtalmiques Oédème du nerf optique  Atteinte visuelle!

Rétinopathie hypertensive: signes ischémiques Constriction artériolaire Hémorragies, infarcissements Fermeture des capillaires

Rétinopathie hypertensive: étoile maculaire Œdème maculaire  atteinte visuelle!

Maladies auto-immunes 3535 1/15/13 Maladies auto-immunes Arthrite rheumatoïde Lupus érythémateux Maladies de la thyroïde Sarcoïdose Artérite à cellules géantes

Arthrite Rheumatoïde Kératopathie en bandelette 3636 1/15/13 Arthrite Rheumatoïde Kératopathie en bandelette Arthrite juvénile idiopathique: Uvéites asymptomatiques et chroniques

Uvéite antérieure: cellules et effet Tyndall (flare) Technique Faisceau de 1x1mm à 450- 600μm Haute intensité Haute magnification Cellules = Globules Blancs Tyndall (flare) = protéines Animation courtesy of Dr. Bernard Hurley

Maladies auto-immunes Épisclérite: Blanchiment avec gouttes de phényléphrine Sclérite: Souvent douloureux Aucun blanchiment avec phényléphrine

Maladies auto-immunes Ulcère cornéen périphérique

Arthrite Rheumatoïde Scléromalacie perforante 4040 1/15/13 Arthrite Rheumatoïde Scléromalacie perforante Vaisseaux choroïdiens visibles à travers la sclère (bleu)

Lupus Érythémateux Disséminé 4141 1/15/13 Lupus Érythémateux Disséminé Vasculite rétinienne Neuropathie optique ischémique

Maladie thyroïdienne ophtalmique 4242 1/15/13 Maladie thyroïdienne ophtalmique Infiltration lymphocytaire des tissus mous Oedème et fibrose Peut être hyper, hypo ou euthyroïdienne

Maladie thyroïdienne ophtalmique Rétraction des paupières, proptose

Maladie thyroïdienne ophtalmique Infiltration inflammatoire des muscles extra-oculaires  fibrose Ici, la patiente regarde vers le haut (œil gauche incapable d’élévation)

Maladie thyroïdienne ophtalmique Stade avancé Exposition cornéenne et kératite secondaires à rétraction palpébrale et proptose

Maladie thyroïdienne ophtalmique Proptose visible au CT scan Infiltration musculaire Compression du nerf optique

Maladie thyroïdienne ophtalmique Compression du nerf optique  Neuropathie optique secondaire Urgence médicale!!!

Sarcoïdose Inflammation à plusieurs niveaux: Uvéite granulomateuse 4848 1/15/13 Sarcoïdose Inflammation à plusieurs niveaux: Uvéite granulomateuse Vasculite “taches de bougies” Névrite optique ischémique

Artérite à cellules géantes À l’histoire: Perte d’appétit, de poids Claudication de la mâchoire Sensibilité du cuir chevelu Faiblesse proximale ceinture scapulaire et pelvienne À l’examen: Perte de vision Artère temporale indurée Neuropathie ischémique antérieure au fond d’œil Urgence médicale!!!

Artérite à cellules géantes Au fond d’œil: Neuropathie ischémique antérieure Garder un index de suspicion élévé chez toute personne >50 ans ayant une perte de vision aiguë et des symptômes probants Tests diagnostiques: marqueurs d’inflammation Vitesse de sédimentation Protéine C-réactive

Sclérose en plaques et oeil Maladie démyélinisante du système nerveux Attaque les voies du regard conjugué  paralysie

Sclérose en plaques et oeil

Sclérose en plaques et oeil Atteinte inflammatoire du nerf optique  Perte de vision non douloureuse Papillite: œdème du nerf optique Névrite optique rétro-bulbaire: Inflammation du nerf optique est derrière la papille Invisible à l’examen du fond d’oeil

Les Maladies Néoplasiques 5454 1/15/13 Les Maladies Néoplasiques Primaires Rétinoblastome Mélanome Secondaires Carcinomes métastatiques poumons seins leucémie

Les maladies néoplasiques 5555 1/15/13 Les maladies néoplasiques Infiltrat leucémique dans la chambre antérieure

5656 1/15/13 Conclusion Plusieurs maladies systémiques ont des manifestations oculaires L’examen oculaire fait donc partie intégrale de l’examen physique des maladies systémiques L’examen du fond d’oeil dilaté aide à visualiser les signes oculaires Il est important de se familiariser avec l’ophtalmoscope…..