Troubles de la natrémie et de l’hydratation

Cas clinique : Mme M. Mme M. 60 ans Atcd tabagisme, HTA (Kenzen 16 mg/j) Consulte pour nausées TA 150/80 mmHg Prise de poids récente environ 1 kg Abdomen souple indolore Pas d’oedèmes

Mme M. Na 125 mmol/l K 4 mmol/l Créatinine 65 µmol/l Urée 3 mmol/l AU : 265 µmol/l Glycémie 5 mmol/l => diagnostic?

Mme M. Osmolarité sanguine :

Mme M. Osmolarité sanguine : Normale Osmolalité 285 +- 5 mOsm/kg 2 (Na + K) + glc soit 263 mOsm/l Mesurée par cryoscopie Normale Osmolalité 285 +- 5 mOsm/kg Osmolarité : concentration des particules osmotiquement actives en mmol/l. Osmolalité : concentration des particules osmotiquement actives dans une masse de solvant

Déterminants de la natrémie L’eau bue règle l’osmolalité donc la natrémie donc le secteur intracellulaire Une molécule osmotiquement active ne diffuse pas librement et exerce une pression oncotique Hydratation intra cellulaire est mesurée par l’organisme : osmorécepteurs thalamiques

Déterminants de la natrémie natrémie = (stockK + stockNa) / Vol Une surcharge hydrique entraîne une hyponatrémie Un déficit sodé peut entraîner une hyponatrémie Un déficit potassique peut entraîner une hyponatrémie

Physiologie Apports hydriques 285 mOsm/kg 285 mOsm/kg Mouvements d’eau par différence de pression hydrostatique ou oncotique Poumons Peau Tube digestif Mouvements d’eau par différence d’osmolalité Interstitium Plasma Secteur intra cellulaire Secteur extra cellulaire Urines

Hyperhydratation intracellulaire Augmentation du volume intracellulaire par bilan hydrique positif avec hypo osmolalité plasmatique => hyponatrémie (Na < 135 mmol/l) 285 mOsm/kg < 275 mOsm/kg

Et Mme M ?

Diagnostic d’une hyponatrémie Osmolalité plasmatique Osmolalité 285 +- 5 Hyperprotidémie hypertriglycéridémie Osmolalité < 275 Évaluer extra cellulaire Osmolalité > 300 Iatrogène

Et Mme M ? Secteur extra cellulaire normal Osmolalité urinaire : 750 mOsm/kg

Et Mme M ? Secteur extra cellulaire normal Osmolalité urinaire : 750 mOsm/kg => SIADH

Et Mme M ? Secteur extra cellulaire normal Osmolalité urinaire : 750 mOsm/kg => SIADH

Osmolalité plasmatique Hyperprotidémie hypertriglycéridémie Osmolalité < 275 Évaluer extra cellulaire Osmolalité > 300 Iatrogène Normal HIC pure SIADH potomanie

Mme Z, 80 ans Atcd : HTA traitée par Cokenzen depuis 2 ans Nausées et vomissements Hyponatrémie à 115 mmol/l

Diagnostic d’une hyponatrémie Osmolalité plasmatique Osmolalité 285 +- 5 Hyperprotidémie hypertriglycéridémie Osmolalité < 275 Évaluer extra cellulaire Osmolalité > 300 Iatrogène

Mme Z TA 95/50 mmHg C 80/50 mmHg D Pouls 100/min Pli cutané => Déshydratation

Diagnostic d’une hyponatrémie Osmolalité plasmatique Osmolalité 285 +- 5 Hyperprotidémie hypertriglycéridémie Osmolalité < 275 Évaluer extra cellulaire Osmolalité > 300 Iatrogène Normal HIC pure SIADH potomanie Diminué DEC + HIC Déplétion Natriurèse > 20 mmol/l Pertes rénales Insuf surrénalienne < 10 mmol/l Pertes digestives Cutanées 3ème secteur

Mme Z Hyponatrémie de déplétion Diurèse : 500 cc/24h Natriurèse basse

Mme Z Hyponatrémie de déplétion Diurèse : 500 cc/24h Natriurèse basse Rôle du thiazide Régime désodé éventuel

M V. insuffisant cardiaque FE 25% sur cardiopathie ischémique OMI +++ Crépitants bilatéraux RHJ Na 120 mmol/l

Diagnostic d’une hyponatrémie Osmolalité plasmatique Osmolalité 285 +- 5 Hyperprotidémie hypertriglycéridémie Osmolalité < 275 Évaluer extra cellulaire Osmolalité > 300 Iatrogène Normal HIC pure SIADH potomanie Augmenté Hyperhydratation globale Dilution Insuffisance cardiaque Syndrome néphrotique Insuffisance hépato cellulaire Insuffisance rénale Diminué DEC + HIC Déplétion Natriurèse > 20 mmol/l Pertes rénales Insuf surrénalienne < 10 mmol/l Pertes digestives Cutanées 3ème secteur

Traitement Restriction hydrique avec apports sodés fonctions du secteur EC En cas d’hyponatrémie sévère Risque de myélinolyse centropontine Correction lente +++ (< 1 mmol/h) Perfusion de SSI

Mme A. 95 ans Vit en maison de retraite Grabataire Troubles de conscience +++ s’aggravant depuis quelques jours Adressée aux urgences Pli cutané Globes oculaires enfoncés Fièvre

Mme A. 95 ans Na : 170 mmol/l

Mme A. 95 ans Na : 170 mmol/l Hypernatrémie = déshydratation intra cellulaire = SOIF

Diminution du volume intracellulaire par bilan hydrique négatif avec hyperosmolalité plasmatique 285 mOsm/kg > 300 mOsm/kg

CAT devant hypernatrémie Évaluer l’état du compartiment extra cellulaire pour estimer le bilan du sodium Négatif : déshydratation extra cellulaire Déficit global mais eau > sodium Natriurèse renseigne sur l’origine de la perte Nul : DIC isolée Perte eau isolée Mesure de la diurèse renseigne sur l’origine de la perte Positif : hyperhydratation extra cellulaire Excès d’eau et de sel : sodium > eau iatrogène

Causes d’hypernatrémie Perte d’eau non compensée Perte insensible Polyurie osmotique ou hypotonique Diabète insipide non compensée per os Apport massif de sodium (rare) Déficit d’apport d’eau +++

Traitement de l’hypernatrémie Étiologique Symptomatique Apport prudent d’eau Déficit = 60% * P * (Na / 140 – 1) soit 0.6*50*(170/140 -1) = 6.4 l eau pure par voie orale (SNG) G 5% ou G 2.5% SS 6p1000

Melle X, 75 ans Diarrhée profuse depuis plusieurs jours associée à des vomissements et une intolérance alimentaire Gastro-entérite aiguë Bio normale sauf créatinine à 120 µmol/l

Confirmation biologique Urines concentrées Na U < K U Na U < 20 mmol/l U/P urée > 10 U/P créat > 40 Osmolalité U > 500 mOsm/kg

Deshydratation extra cellulaire Diminution du volume du compartiment extracellulaire par perte iso osmotique de sodium et d’eau donc bilan sodé négatif 285 mOsm/kg

Signes cliniques de deshydratation extra cellulaire Hypotension artérielle orthostatique État de choc Aplatissement des veines superficielles Oligurie Perte de poids Pli cutané Soif Yeux enfoncés, cerné et hypotonie des globes oculaires

Signes biologiques de deshydratation extra cellulaire Signes d’hémoconcentration Augmentation des protides Augmentation de l’hématocrite Insuffisance rénale fonctionnelle Augmentation urée > créat Augmentation AU Alcalose métabolique Marqueurs urinaires dans les pertes extra rénales

Orientation devant une deshydratation extra cellulaire Pertes extra rénales avec natriurèse adaptée (< 20 mmol/l) Digestives : vomissements, diarrhée, aspiration digestive Cutanées : sudation (fièvre); brûlure étendue Formation d’un troisième secteur Péritonite, pancréatite aiguë, occlusion Rhabdomyolyse traumatique

Orientation devant une deshydratation extra cellulaire Pertes rénales (natriurèse inadaptée) Néphropathie avec perte de sel IRCT avec régime désodé Syndrome de levée d’obstacle Polyurie osmotique Hypercalcémie Diurétique Insuffisance surrénale aiguë

Traitement de la DEC Symptomatique Étiologique Préventif Si collapsus macromolécules NaCl : bouillons salés, sérum salé à 9p1000 Étiologique Préventif Attention aux diurétiques chez personnes âgées Pas de régime sans sel dans les néphropathies avec perte de sel et la maladie d’Addison

M D. 65 ans Consulte pour des oedèmes des membres inférieurs Oedèmes des paupières le matin TA normale Prise de poids ++

M D. Bandelette Protéinurie des 24h Alb PBR

Hyperhydratation extracellulaire Augmentation du volume du compartiment extracellulaire en particulier interstitiel par rétention iso osmotique de sodium et d’eau donc bilan sodé positif : oedèmes 285 mOsm/kg 285 mOsm/kg

Mécanisme des oedèmes du syndrome néphrotique Rétention primaire de sodium dans le tubule distal Diminution de la pression oncotique intra capillaire Hypovolémie efficace avec réabsorption de sodium accrue par le rein par stimulation de l’aldostérone Modifications de la perméabilité capillaire

Mme Y, 50 ans Transplantée rénale pour néphronophtise depuis 8 ans, dysfonction chronique du greffon Arrive aux urgences : Dyspnée Bouffie, oedèmes généralisés TA 200/100 mmHg Prise de poids + 10 kg

Insuffisance rénale terminale Surcharge en volume (rétention hydrosodée) Augmentation de la pression hydrostatique intra capillaire Traitement : hémodialyse pour UF

Oedèmes généralisés Rétention hydrosodée Hypoalbuminémie Reflux hépato- jugulaire orthopnée Insuffisance cardiaque Syndrome néphritique HTA protéinurie hématurie Clairance < 20 ml/min IRCT protéinurie Syndrome néphrotique dénutrition ascite Insuffisance hépato-cellulaire Oedèmes cycliques idiopathiques : diagnostic d ’élimination