Cours DCEM2 Dr A. Caudron Mars 2011 LE PRURIT item 329 Cours DCEM2 Dr A. Caudron Mars 2011

Objectifs pédagogiques : – Chez un sujet se plaignant d'un prurit, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents – Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Points clés : Le prurit est un signe fonctionnel responsable de grattage. Il n'y a pas de traitement général symptomatique du prurit. Les lésions élémentaires d'une dermatose prurigineuse doivent être différenciées de celles dues au grattage ou à une surinfection. S'il y a des lésions élémentaires, celles-ci orientent vers une étiologie spécifique. En l'absence de lésion élémentaire, la recherche d'une cause de prurit repose sur un examen clinique exhaustif et quelques examens complémentaires systématiques.

DEFINITION Sensation subjective localisée ou généralisée conduisant à se gratter Peau, certaines muqueuses et semi-muqueuses Prurit physiologique ≠ pathologique avec lésions de grattage Causes multiples Histamine, voies de transmission SNC/SNP 2 types : 1) avec lésions dermatologiques spécifiques = dermatoses prurigineuses 2) sans lésions cutanée : avec ou sans cause générale

DIAGNOSTIC POSITIF (1) Le diagnostic est clinique  ex. clin = temps essentiel +++ Interrogatoire : ATCD, traitements récents médicamenteux et locaux, voyages, contage Mode de début, évolution, horaire Retentissement sur la vie quotidienne et intensité (sommeil) Topographie, localisé ou diffus, facteurs déclenchants, aggravants ou apaisants Signes associés : signes généraux (perte de poids) Caractère collectif ou non Profession

DIAGNOSTIC POSITIF (2) Examen physique du tégument complet : Cutané : Sémiologie élémentaire : xérose, vésicules, papules, bulles, érythème, squames, … Lésions de grattage : coup d’ongle, stries linéaires, excoriations, érosions, ulcérations, prurigo (papules, vésicules, nodules), lichénification (épaississement), alopécie, signes de surinfection Signes de surinfection : impétigo, folliculite Dermographisme Extra-cutané : ictère, adénopathies, HSM, AEG, …

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Sensation de cuisson/de brûlure Douleur Dysethésies Paresthésies => pas de lésion de grattage

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (1) AVEC LÉSIONS CUTANÉES SPÉCIFIQUES : Vésicules : varicelle, dermatophyties, eczéma Bulles : DBAI (sauf le pemphigus) Papules : urticaire, lichen plan, ectoparasitoses cutanés, mastocytoses, amylose Érythème et squames : dermatophyties, lymphomes T cutanés, dermatoses neutrophiliques Lésions polymorphes : toxidermie, lucites Erythrodermie : médicaments, eczéma, lymphomes

Prurit diffus Urticaire et dermographisme Eczéma et dermatite atopique Ectoparasitoses : gale (sillons scabieux), pédiculose Psoriasis Lichen plan DBAI : Pemphigoïde bulleuse, dermatite herpétiforme Mycosis fongoïde et syndrome de Sézary Mastocytose Dermatophytose

Prurit localisé Dermatites de contact Mycoses : dermatophytes et candidoses Parasitoses : ectoparasitoses (poux, nocturne) Helminthiases tropicales : pays d’endémie, larva migrans, onchocercose, loase, filariose, … Parasitoses autochtones (dermite des nageurs) Piqûres d’insectes et végétaux Cuir chevelu : cf.

Dermatoses non prurigineuses Acné Purpura Maladies éruptives infantiles sauf la varicelle Pemphigus Syphilis Psoriasis : en pratique = prurit

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (2) SANS LÉSIONS CUTANÉES SPÉCIFIQUES : Cholestase (CBP) Insuffisance rénale chronique et dialysés Hémopathies malignes (Vaquez, lymphomes Hodgkin, LLC) Endocrinopathies : hypo/hyperthyroidies (Basedow) Carences : fer, zinc Infections : parasitoses avec hyperéosinophilie (ascaridiose, toxocarose, nématodoses), VIH, VHC Médicaments : morphine, antibiotiques, sulfamides, hypo-uricémiants, barbituriques Cancer sous-jacent (paranéoplasique) Agents irritants Autres : grossesse, prurit aquagénique, xérose, maladies du SNC

Bilan à faire devant un prurit sans lésion dermatologique spécifique NFS, plaquettes, VS, CRP : numération des éosinophiles +++ EPP Ionogramme avec bilan phospho-calcique, urée, créatinine Bilan lipidique Bilan hépatique (GGT, phosphatases alcalines), VIH (avec accord), VHB, VHC TSH, FT4 Ferritinémie, fer sérique, zinc sérique RP/écho abdominale Biopsie cutanée + IFD selon les cas

SITUATIONS PARTICULIERES Grossesse : Cholestase gravidique, PUPPP, Pemphigoïde gestationis, éruption polymorphe de la grossesse Dermatoses prurigineuses de la grossesse « Idiopathique » Psychogène Sénile Cuir chevelu : Pédiculose, DS, pellicules Folliculite, psoriasis Névrodermite Allergie aux cosmétiques

TRAITEMENTS Conseils hygiéno-diététiques : couper les ongles courts, éviter les produits irritants, … Arrêt des médicaments inducteurs de prurit Traitement de la cause si cause générale Traitement des facteurs déclenchants ou aggravants Traitement dermatologique spécifique si dermatose spécifique Traitement symptomatique : Anti-histaminiques Emollients Dermocorticoïdes Doxépine et hydroxyzine le soir Cholestyramine (Questran)

CAS CLINIQUE Femme de 65 ans : se démange depuis 6 mois A déjà consulté son médecin traitant qui a diagnostiqué une urticaire et l’a mise sous Aérius 5mg 1cp/j Quel est votre interrogatoire ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Quel est votre conduite à tenir ?