L’ECHOCARDIOGRAPHIE EN CHIRURGIE CARDIAQUE

Affinement diagnostic Chirurgien Selection malades à opérer Geste opératoire adapté (IM,DA…) Plastie mitrale Cardiologue ECHOS chir card Meilleur suivi cardio post-op Anesthésiste Bloc fct VG Réa post-op Etats de choc

Particularités techniques de l’ETO en Chirurgie Respecter les mêmes contre-indications. Introduction sonde ETO pt intubé,en DD,après l’induction de l’anesthésie,a l’aide d’un laryngoscope. Côté anesthésiste,n’interfère pas avec le geste opératoire. Sonde en place durant toute l’intervention et en réa si malade instable.

ETO : LES COUPES - Coupe des 4 cavités: volumes, FE Simpson 2 cavités. - Coupe trans-gastrique petit axe: *40 cm des arcades dentaires *image la plus circulaire possible *partie moyenne des 2 piliers : mesures successives *image inversée // petit axe PSG en ETT FRS= STD – STS Nle > 50% STD

- coupe trans-gastrique longitudinale * équivalent 5 cavités en ETT * petit axe avancer la sonde dans l’estomac * rotation et antéflexion de la sonde QAo=VTI Cch x S Cch x Fc

Les indications de l’ETO en Chirurgie Cardiaque 1- Etude de la fonction VG a- fonction systolique b- fonction diastolique c- évaluation pré-charge d- évaluation de la post-charge 2- Etude de la fonction VD 3- Chirurgie Valvulaire et de l’aorte a- Prothèses valvulaires b- Plasties c- Dissections aortiques 4- Pontages à cœur battant 5- Etats de choc post-opératoire a- Sortie de CEC b- En réanimation 6- Autres a-Canulation et clampage de l’aorte b-purge des cavités cardiaques

Les indications de l’ETO en Chirurgie 1- Etude de la fonction VG a-Etude de la contractilité du VG ° Monitorage de l’inotropisme du VG par mesure de la FRS permet d’adapter la thérapeutique. Limites: - Opérateur dépendant - Cardiopathie ischémique - Dépendant des conditions de charge du VG ° Détection d’anomalies de la contractilité segmentaire en cas d’ischémie (A ou dyskinésie segmentaire) plus précoce et plus sensible que les signes ECG(ST). Limites: - Analyse difficile 20% territoires - Hypovolémie aigue - Péricardectomie - BBG,EES Avenir : Echos de contraste

Echos et Pontages à cœur battant Ischémie sévère par artère coronaire tbles contractilité segmentaire Progrès avec le shunt intra-coronaire et le stabilisateur BCPAO si dysfonction VG +++ Luxation du cœur ++ assurer une volémie efficace TV ou FV CEC urgence

2 - Etude la fonction diastolique du VG - Les anomalies de la fonction diastolique peuvent être à l’origine de tableau de défaillance cardiaque alors que la fonction systolique est peu ou pas alterée. - Etat clinique et hémodynamique de choc cardiogénique avec FE supra-normale,des dimensions ventriculaires réduites,des pressions diastolique élevées sur une hypertrophie VG(RAO,HTA,CMO).

- Evaluation de la pré-charge VG (Remplissage,Volémie) - Il existe une corrélation entre la baisse de la volémie et la diminution de la STD VG en ETO(CHEUNG) - La STD est donc assimilée à la précharge et permet de surveiller la volémie et l’état de remplissage VG. - VG seuil inférieur précharge 5.5 cm2/m2 - L’hypovolémie est fréquente en per CEC(25%) et particulièrement délétère sur des VG hypertrophiés *Hypovolémie avec FE conservée STD STS FRS *Hypovolémie avec FE altérée: diagnostic plus difficile (FM,FVP,VCI)

L’étude de CANIVET illustre l’intérêt de l’ETO chez des pts en choc cardiogénique après chirurgie cardiaque.

- Ceci aboutit à une attitude thérapeutique différente: - Arrêt des inotropes - Rétablir volémie par remplissage vx - Réduire AC/FA - bêta-bloquant durée action courte (BREVIBLOC)

d- Evaluation de la post-charge - Force que doit exercer le VG pour éjecter le volume systolique contractilité VG la STS facteurs s’opposent à l’éjection - Evaluer par les résistances vasculaires systémique RVS= PAS moy – POD X 80 = dynes.sec. Cm-5 débit syst RVS: choc séptique RVS: choc cardiogénique,hypovolémique - Contraintes systolique pariétales

5-Etats de choc post-opératoire a-Choc en sortie de CEC Recherche d’une cause mécanique ou chirurgicale++ Ft VG globale FRS Ft VG segmentaire ischémie par sidération ou nécrose Recherche dysfonction diastolique mesures appropriées Evaluation de la précharge:STD,FM,FVP Evaluation Ft VD: ischémie par embol CD,nécrose VD défaut de protection myocardique,PAPS,IT,SHUNT par un FOP Sortie CEC modifications thérapeutique après ETO: 43% (Ischémie, dysft diastolique,embol coron )

b-Etats de choc en réanimation (<48h) * CHOC CARDIOGENIQUE

*CHOC HYPOVOLEMIQUE 30 à 40% délétère VG hypertrophié traitement inadapté aggrave le tableau signes echos en faveur hypovolémie: -STD< 5 cm2/m2,STS virtuelle,FRS…. - E/A<1,DTI - Si dysft VG TDE>150ms - FVP S>D R VTI >60% - A>Z - Petit VD - VCI collabée - Epreuve remplissage: 8ml/kg Macromol 10% STD

* CHOC VASOPLEGIQUE + rare - Choc à haut débit - RVS effondrées - Pression remplissage normale ou basse * Réaction inflammatoire systémique post CEC réalisant un tableau ‘pseudo-infectieux’(SIRS) * Choc septique en phase hyperkinétique

- Etude de la fonction VD * Dimensions VD, R dilatation aigue * Cinétique VD, FE visuelle * Septum paradoxal * Fuite tricuspidienne,PAPS * VCI,VSH

- Dissections aortiques *ETO pré-op++,type, porte d’entrée,épanchement péricardique,fuite aortique,coronaires,anomalies de la valve mitrale(Marfan) *Monitorage ft VG++ tps de clampage!! *Plicature d’un tronc coronaire reimplanté *Fuite aortique résiduelle *Images de référence pour le suivi(thrombose du faux chenal,hématome)

-Epanchement pericardique

- Autres indications a- Détection embolie gazeuse lors de la purge des cavités cardiaques aprés chirurgie valvulaire avant le déclampage de l’aorte Bulles d’air chassé au remplissage du VG Macro-bulles et des micro-bulles de siége éléctif Embol gazeux coronaire ou cérébral

-Choix du site de canulation et de clampage ETO peu contributive (zone aveugle) Eviter les plaques calcifiées(embolie calcaire) Echos épicadique ou Endo-vasculaire++

ETO SYSTEMATIQUE AU BLOC CARDIAQUE

3- Chirurgie valvulaire et de l’aorte a- prothéses mécaniques(mitrales++)!!!EI,Abcés,Calcif anneau cinétique des éléments mobiles fuites physiologiques fuites para-prothétiques(12- 18% minimes) b- bioprotheses fuite centrale minime Stentless: fuite para ou commissurale,hématome en manchon peri Homogreffes: fuite>I ou grad moy>20mmHg Tirone David : fuite>I,coaptation des sigmoides,ostias coronaires

c- Plasties mitrales Ft VG IM type III, sur endocardite Prolapsus GVM et bivalvulaire fuites commissurales - Contrôle de la plastie après réchauffement récupération ft VG, Volémie optimale,PA>90mmHg(10-15 mn) - Rechercher: * prolapsus résiduel, défaut de coaptation *fuite résiduelle++(>II) *sténose grad moy >7mmHg *un SAM