Cas clinique hospitalier : infection digestive aiguë à salmonelle Clémence TUFFEREAU

Présentation du patient Hospitalisation le 22 octobre 2013 Motif : diarrhées aigues fébrile et AEG sévère Mme C. née en 1957 (56 ans) Poids : 94.3kg Taille : 1m57 => IMC = 38.25 (obésité) Tabagisme 50 paquet-année. Non OH. Mode de vie : vit à domicile avec son mari. Ex-ouvrière. 

Antécédents Cirrhose métabolique suivie au CHU d’Amiens HTA et DT2 découverts en 2000 Pas de suivi spécialisé de son diabète Anémie chronique d’origine gastrique : découverte en aout 2013 d’une anémie microcytaire hypochrome (FOGD  : saignement gastrique traité au LASER). Atcd chirurgicaux : cholécystectomie sur lithiase biliaire en 2011.

Traitement à domicile Aténolol 100....................1-0-0 Metformine 1000............1-1-1 Xelevia ( gliptine seule)....0-1-0 Cotareg 160.....................1-0-0 Deroxat…………………..1-0-1 Doliprane 1000….........1-1-1-1 Mopral………………….0-0-1 Temesta 2.5mg………….0-0-1

Histoire de la maladie Diarrhée hydrique depuis le 20.10.2013, pas de sang ni glaires Douleurs abdominales épisodiques. Frissons vrais et fièvre probable non contrôlée au domicile Pas d’ATB récente. MT le 21.10 : Ofloxacine 200mg per os 1-0-1 (nb : pas de prélèvements réalisés) Vogalène lyoc 2/j si besoin SMECTA 1-1-1 Spasfon 2-2-2 Dafalgan 1-1-1-1 Après traitement, prendre TIMOFEROL 1/j pendant 1mois Ordonnance bio : NFS, VS, Fe, CST, Ferritine, B9, B12

Le 22/10 à 13h30: Se présente aux urgences car asthénie ++ quelques lipothymies (malaise sans perte de connaissance). A l’examen : abdomen douloureux en région péri- ombilicale + flancs. Examen cardio-pulmonaire : dyspnée d’effort sans douleurs thoraciques. Examen cardiaque normal. Examen général : pas de troubles de la conscience, mais signes ++ de déshydratation.

97 g/L 69 fL 236 mg/L 15.4 mmol/L 248 μmol/L 3.4 mmol/L 127 mmol/L   Valeurs mesurées Valeurs normales Hb 97 g/L 115 - 150 g/L VGM 69 fL 75-95 fL CRP 236 mg/L < 6mg/L Urée 15.4 mmol/L 2,5 – 6,4 mmol/L Créatininémie 248 μmol/L 45 - 105 μmol/L Kaliémie 3.4 mmol/L 3,5 – 4,5 mmol/L Natrémie 127 mmol/L 135 – 145 mmol/L Plaquettes 310 G/L 150 – 450 G/L TP 65% 70 – 130 % GGT 100 UI/L < 38 UI/L ASAT 36 UI/L < 35 UI/L

Hémocultures : Culture aérobie négative Culture aérobie positive Germe : Salmonella spp. Coproculture : Examen macroscopique : Aspect : liquide Couleur : verdâtre Examen direct – coloration de Gram : Quelques leucocytes, absence d’hématies, flore microbienne peu abondante, Gram - : 95% Gram + : 5% Absence de levures et de filaments mycéliens. Culture + à Salmonella spp. Colonies assez nombreuses. Mycologie : négative.

Salmonella spp. Bacille Gram – Entérobactérie invasive (colites aiguës) Principalement : S. enteritica Clinique : essentiellement infections digestives. Réservoir : animal (élevage, domestique) Transmission : aliments consommés crus ou mal cuits, fruits et légumes en contact avec eaux souillées. TIAC à déclaration obligatoire Isolement : hémoculture, coproculture, urines Traitement par ATB pour patients à risque et/ou formes graves Prévention : mesures d’hygiène

Diagnostic Tableau de GEA (gastro-entérite aigue) avec suspicion d’une étiologie infectieuse (Salmonella) avec déshydratation et signes d’IRA fonctionnelle. Traitement mis en place : réhydratation par sérum physiologique + 1g KCl + FLAGYL 500 IV (2fois par jour). Biologie inchangée à 14h30. Pas d’urines avant 21h. Transfert des urgences au service de médecine le 22 octobre dans la soirée.

Examens à l’arrivée dans le service TA 57/32 FC 77 T°C 36,3°C Urée à 15.40 puis 20 Le 23.10.2013 à 19h : bon aspect général Examen cardio-vasculaire  et pulmonaire OK Appareil digestif : un peu moins de diarrhée, tjrs liquide, abdomen souple   BIOLOGIE : Le 22.10 Biologie inchangée

Antibiogramme provisoire: sur Salmonella spp. Pénicillines Amoxicilline …………………………R Amoxicilline + ac. Clavulanique ……R Ticarcilline …………………………..R Aminosides Gentamycine ………………………...S Tobramycine …………………………R Amikacine ……………………………R Quinolones : Acide nalixique ………………………R Ofloxacine ……………………………R Lévofloxacine ……………………… ..R Ciprofloxacine ………………………..R Sulfamides et associations Triméthoprime + sulfamétoxazole …….S Divers Fosfomycine ………………………….S

Conclusion provisoire Colite infectieuse sévère avec déshydratation sévère Insuffisance rénale aigue chez une DT2 Cirrhose métabolique (sur NASH ? = hépatite stéatosique non alcoolique) Isolement clostridium préventif mis en place dès ce soir , mais les toxines clostridium sont négatives. Traitement : on poursuit le remplissage + ofloxacine per os + Flagyl per os Bien mieux après 24 de perf IV aux urgences   Suspicion d’une Salmonelle productrice d’une BLSE. Isolement confirmé par l’IDE hygiéniste

Bactérie productrice d’une BLSE = Béta-Lactamase à Spectre Etendu aux C3G  Reste sensible aux carbapénèmes au aussi souvent à piper/tazo et cefoxitine Dépend de la CMI Rappel sur les béta-lactamases : Enzymes hydrolysant le cycle béta-lactame des pénicillines et rendant la molécule inactive. Pénicillines + C1G + amox (TEM – bas niveau de R) [TEM pour Témoniera = femme « victime » de la première bétalactamase isolée] Pénicillines + C1G + amox + Résistance aux inhibiteurs =TRI (TEM + RI).

Évolution 25 – 26 octobre 2013 : Amélioration de l’état général : disparition totale des lipothymies et de l’asthénie Disparition de douleurs abdominales, nausées, vomissement Diminution fréquence des diarrhées, mais préparation colique en cours car FRS (fibro-recto-sigmoidoscopie cet aprèm, donc difficile à évaluer). Hémoc + à Salmonella spp sensibles au cotrimoxazole et gentamicine Copro + à Salmonella spp sensible au cotrimoxazole et gentamicine   Arrêt Oflaxacine et métronidazole. Introduction ce jour de gentamicine (2 injections au total) +cotrimoxazole. FRS : visualisation diverticulose. Biopsie faite. Pas de lésion mais préparation insuffisante++

Lors de la visite quotidienne du 27 octobre : Examen réalisé par le médecin : ok. Sortie prévue l’après-midi Dit que sa petite-fille aux urgences de MDD pour des diarrhées cette nuit (du 26 au 27). Interrogatoire : Déjeuner dans restaurant rapide le 20/10/13 avec sa fille et sa petite fille (âgée de 2 ans). Fille : aucun signe gastro-intestinal. Steak haché partagé entre la grand-mère et la petite fille. La mère n’en a pas mangé. Autre aliment en commun entre ces 3 personnes.   NB : après interrogation de l’interne des urgences : - Petite fille ressortie rapidement - Ne présentait aucun signe de gravité et est - Repartie avec un traitement anti-diarrhéique (débridat, smecta). - Aucune coproculture n’a été demandée par les urgences. => fiche de déclaration à l’ARS par mesure de précaution.

Maladies à déclaration obligatoire Maladies concernées : GEA à Salmonella, choléra, infection par le VIH, légionellose, hépatite A et B, botulisme, paludisme, peste, tuberculose, rage, rougeole etc. Obligatoire à partir de 2 cas similaires. Fiche téléchargeable sur le site de l’INVS si pas disponible au sein de l’hôpital.

Antibiogramme définitif Résistant à : Amoxicilline Amoxicilline + Ac Clavulanique Ticarcilline Acide Nalidixique Levofloxacine Ciprofloxacine Sensible à : Piperacilline + Tazobactam Gentamycine Tobramyine Amikacine Colistine Cotrimoxazole Ertapénème, imipénème Sensible aux C3G : Bactérie non productrice d’une BLSE

Conclusion définitive Colite aiguë à Salmonella Doute cas isolé Terrain particulier (cirrhose non alcoolique) Obésité sévère Ce n’est pas une MICI Le 28/10 : Réception de l’antibiogramme définitif: Salmonella spp. non productrice de BLSE. Sensible au cotrimoxazole et à la gentamicine ++.

Suivi Ordonnance de sortie : Poursuivre régime sans sucre, hypocalorique. Metformine 500 1-0-1 5 jours Puis augmenter progressivement selon avis du médecin traitant Aténolol 100mg 1-0-0 Cotrimoxazole forte 1-0-1 8 jours Reprendre éventuellement XELEVIA (intérêt ? puisque déjà sous LANTUS) et COTAREG Examen de suivi : +FOGD le 5/10 ? +ordo bio : NFS plaquettes, Créatininémie Na, K, Cs Glycémie TP ASAT ALAT