INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES DE L’ENFANT(IRA). Dr Demdoum,Pédiatre Guémar 2014

INTRODUCTION: Problème majeur de sante publique: 2eme cause de mortalité chez l’enfant et le NRS. 2/3 des décès avant 1 an. 1ere cause de morbidité:4 à 8 IRA par enfant et par an. 1ere cause de consultation 50 % 1ere cause d’hospitalisation 30 % 1ere cause de consommation des ATB Risque de séquelles respiratoires. PNL contre les IRA

un mot sur :

OBJECTIFS: 1)Poser l’indication d’hospitalisation d’un enfant présentant une IRA à partir de signes cliniques. 2)Etablir sur des élément s clinique le dg de bronchiolite aigue chez le NRS. 3)Expliquer et planifier la prise en charge à domicile d’une bronchiolite aigue chez le NRS. 4)Prédire sur des éléments cliniques et radiologiques le diagnostic d’une pneumonie typique(pneumocoque) et d’une pneumonie atypique(mycoplasma pneumoniae,chlamydia). 5)Etablir sur des éléments clinique et radiologique le dg d’une staphylococcie pleuro-pulmonaire. 6)Etablir sur des élément clinique le dg d’une coqueluche.

PRINCIPAUX GERMES EN CAUSE: 1)Virus:. VRS :bronchiolite PRINCIPAUX GERMES EN CAUSE: 1)Virus: .VRS :bronchiolite. .Myxovirus: bronchite. .Rhinovirus. 2) Bactéries : .Pneumocoque. .Staphylocoque aureus. .Hémophilus influenzae +/- .Mycoplasma pneumoniae - souvent cause virale ne nécessitant pas d’ ATB.

ANAMNESE:. Age du malade. Notion de contage ANAMNESE: .Age du malade. .Notion de contage. .Début des signes : aigu ou agressif. .Fièvre et sa tolérance. .Toux et ses caractéristiques :sèche ou productive; quintes. .Atteinte laryngée associée: voie rauque(origine virale) .douleurs thoraciques associées .refus de téter.

DEMARCHE DIAGNOSTIC : -Analyse clinique rigoureuse :inspection de l’enfant au repos, dénudé dans les bras de sa mère. .Appréciation de l’ état général :état de conscience, teint gris. .recherche d’une cyanose. .Analyse de la régularité du rythme respiratoire. .Fréquence respiratoire (majorée par la fièvre): Tachypnée ,signe le plus précoce et le plus fiable de la présence d’une IRAB.

la fréquence respiratoire chez le nourrisson calme sur une minute : Selon l’OMS on parle de polypnée si la F.R. est

-Recherche de signe de lutte:. Battement des ailes du nez (BAN) -Recherche de signe de lutte: .Battement des ailes du nez (BAN) .Tirage avec appréciation de son siège (sus ou sous sternal ,intercostal) et de son intention. .geignements expiratoires -Auscultation et percussion: .Syndrome de condensation .Syndrome d’ épanchement liquidien . Râles crépitant ;signe de l’atteinte parenchymateuse .Wheezing ou râles sibilants: voies aériennes rétrécies.

SIGNES DE GRAVITE INDIQUANT L’HOSPITALISATION: -Critère majeur: SIGNES DE GRAVITE INDIQUANT L’HOSPITALISATION: -Critère majeur: .hypoxémie SaO2 < 92% -Autres critères de gravité: Cyanose FR > 70 /’ chez le NRS FR > 50 /’ chez l’enfant Apnées , signes de luttes intenses(BAN) Apparence Toxique Refus de téter Suivi à domicile incertain , conditions socio-économiques précaires.

CLASSIFICATION DES IRAB .Trachéite , bronchite , trachéo-bronchite .Bronchiolite aigue(BV) .Pneumonie aigue .Pneumonie interstitielle .Staphylococcie pleuro-pulmonaire .coqueluche

BRONCHIOLITE AIGUE VIRALE: BRONCHIOLITE AIGUE VIRALE: .IRAB, sifflante du NRS précédée de signes d’infection respiratoire haute . .Saison :Novembre à Avril. .Facteurs pronostiques des formes sévères: -Age < 3 mois. -Collectivité ( crèche). -Tabagisme passif. -Absence d’allaitement maternel.

ETIOPATHOGENIE(BV) -Virus respiratoire scincytial(VRS) ETIOPATHOGENIE(BV) -Virus respiratoire scincytial(VRS) .Agent majeur de BV .50% des cas hospitalisés .Symptômes 1 à 2 semaines après le contage virale .durant environ 5 jours -Para influenzae virus: 2ème agent en automne et printemps avant et après l’épidémie de VRS. -Terrain de gravité: prématurité, cardiopathie congénitale, déficit immunitaire congénital ou acquis.

PATHOGENIE (BV). Infection très contagieuse PATHOGENIE (BV) .Infection très contagieuse. .Atteinte de tout le tractus respiratoire et/ou ORL mais prédomine au niveau des bronchioles. .Histologie: Infiltrat cellulaire ,œdème ,hypersécrétion avec au niveau de l’épithélium cilié une paralysie des cils, abrasion voire nécrose de la cellule épithéliale ciliée. .Conséquence: -clearance muco-ciliaire diminuée -Obstruction bronchiolaire :dyspnée sifflante , trouble de la ventilation. -Obstruction complète = atélectasie -Obstruction incomplète = emphysème , distension thoracique.

DIAGNOSIC DE LA BV est clinique. Nourrisson, surtout de 2 à 12 mois DIAGNOSIC DE LA BV est clinique .Nourrisson, surtout de 2 à 12 mois. .Saison adéquate. .Rhinopharyngite avec fièvre modérée ou absente .2 à 4 jours après : .Freinage ,sifflement et Wheezing expiratoire .Encombrement trachéo-bronchique; polypnée. .Signe de lutte, tirage et cyanose: BTA,BAN. .Associés à une rhinite banale ,conjonctivite ,otite, diarrhée.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (BV) -Rx du thorax : si détresse sévère EXAMENS COMPLEMENTAIRES (BV) -Rx du thorax : si détresse sévère . .Peut paraitre normale. .confirme le mécanisme de la B V: Distension thoracique bilatérale hyper clarté des 2 champs pulmonaires Elargissement des espaces intercostaux ,abaissement des coupoles diaphragmatiques . -Gaz du sang: hypoxie modérée +/- hypercapnie(si possible). -FNS: nl ou leucopénie(si suspicion de surinfection) -recherches virales: par immunofluoréscence (AG) dans les aspirations naso-pharyngées (interet épidémiologique)

BV : RADIOLOGIE 1)Distension thoracique bilaterale 2)Hyperclarté des 2 champs pulmonaires 3)Élargissement des espaces intercostaux

BV : INDICATIONS D’HOSPITALISATION -Risque potentiel de sévérité : BV : INDICATIONS D’HOSPITALISATION -Risque potentiel de sévérité : .Age inférieure à 3 mois .Maladie cardio-pulmonaire sous jacente .Déficit immunitaire .Condition socio-économique défavorable -Signes de gravité de la détresse respiratoire: .Tachypnée > 70/’ .Intensité du tirage .difficulté d’alimentation .Trouble de la conscience .Signes toxiques avec T° > 39° .SaO2 < 92 %

BV :PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Aucun traitement curatif -TRT essentiellement symptomatique: .Position proclive , désobstruction nasale .Oxygène si cyanose ou SaO2 < 95 % .Aspirations nasopharyngées .Kinésithérapie respiratoire +++ .Apports hydriques suffisants .Pas de sédatifs ni d’antitussifs .Fractionnement des repas .Corticoïdes ? ? ? .Nébulisation de bronchodilatateurs ??? -ATB en 2ème intention: .Fièvre d’apparition secondaire .sécrétion purulente/kinésithérapie .Malnutrition/immunodéprimé .Rx tu thorax: atélectasie ou pneumonie

BV:EVOLUTION -Très souvent favorable +/- kinésithérapie -A moyen et à long terme : survenue possible de récidives posant le problème de dg diff avec les autres causes de dyspnées sifflantes: .Asthme du nourrisson .Corps étranger négligé ou méconnu -Plus de 3 récidives = asthme du nourrisson -Guérison en 1 semaine -Activité muco-ciliaire se rétablie en 3 à 4 semaines -Parfois complications = hospitalisation :surinfection bactérienne ;pneumothorax ,pneumomédiastin, bronchiolite oblitérante ou décès.

(BV): PREVENTION -Retarder la mise en collectivité > 6 mois -Lavage des mains avant tout sois donné au bébé -Eviter le contact avec les sujets enrhumés -Isoler et regrouper les nourrissons malades -Port de sur blouses et de bavettes -Lavage des mains avant et après les soins - Un Ac monocolonal anti VRS a été développé. Il s’agit du palivizumab (SYNAGIS ). Les indications sont très limitées.

PNEUMONIE COMMUNAUTAIRES -Nosologie : PNEUMONIE COMMUNAUTAIRES -Nosologie : .Pneumonie: maladie infectieuse qui provoque l’inflammation des poumons, causée par une bactérie ou un virus. Elle entraine une accumulation de pus ,de sécrétion et de liquide dans les alvéoles. Celles-ci ne peuvent plus alors assurer la distribution d’ oxygène dans le sang. .Communautaire : En dehors de l’ hôpital. -Agent infectieux : . < de 3 ans : Virus, PNO (de plus en plus résistant à la pénicilline). .≥ à 3 ans PNO et Mycoplasme (seul macrolide efficace). .Autres: Staph,chlamidia,strep…

INCIDENCE

INCIDENCE

Répartition de la mortalité par causes chez l’enfant de moins de 5 ans dans le monde (2004)

LES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES Pneumonie lobaire bronchopneumonie (lobe) (bronchioles et alvéoles)

LES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES : Manifestations cliniques -Pas de signes pathognomoniques. -symptômes variés et non spécifiques: .Début brutal , Fièvre à 40°. -symptômes classiques: .Polypnée+++, BAN , toux sèche puis productive. .Râles crépitants. .Syndrome de condensation. .parfois douleurs thoracique aggravée par l’inspiration. -Fièvre absente si: .Très petit NRS. .Infection à chlamidia thrachomatis. -Souvent l’examen clinique est normal.

Facteurs de risque F.R certains : Absence d’allaitement au sein exclusif Dénutrition Pollution de l’air intérieur Petit poids de naissance Promiscuité F.R probables : Tabagisme parental Déficit en zinc Pathologie concomitante (diarrhée, asthme, cardiopathie) Autres : Éducation de la mère Degré d’humidité Pollution (Bulletin of the World Health Organization 2008;86:408–416 )

l‘entourage reconnait rarement les signes d’alerte % de personnes sachant reconnaître les signes d'alerte

Pièges à connaître Expectoration purulente est très souvent absente Hémoptysie est très rare et traduit une nécrose tissulaire Râles crépitants souvent discrets voire absents même en cas de pneumonie étendue Aucun intérêt à distinguer entre crépitants et s/s-crépitants

LES PNEUMONIES COMMUNOTAIRES Radiographie thoracique LES PNEUMONIES COMMUNOTAIRES Radiographie thoracique .Opacité systématisée lobaire et ou multi lobaire. .Opacité sphérique ( abcès pulmonaire). .Broncho gramme aérien habituel. .infiltrats bilatéraux diffus: virus , mycoplasme pneumoniae. .pleurésie réactionnelle minime. .Parfois images de complications: pleurésie , abcès, présence d’une pneumonie très étendue(plus de 2 lobes). Biologie : peu intéressante en pratique courante: .FNS (hyperleucocytose),CRP élevée. .Hémoculture +++. .Gazométrie si cyanose ou autres signes de gravité.

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES : -Evoquées:. Frissons , puis fièvre PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES : -Evoquées: .Frissons , puis fièvre. .Tachypnée , parfois toux retardée. .syndrome de condensation. -Confirmée par la radiographie du thorax. -Situations cliniques d’urgence et de sévérité. .Signes infectieux sévères. .signes respiratoires sévères : cyanose , SaO2 < 95 %. .Contexte :< 6 mois. .Pathologie respiratoire ou cardiaque sous jacente ,drépanocytose ,dénutrition ,immunodépression.

Dg étiologique difficile Dg étiologique établi dans 30% - 80% -Difficultés d’identification : -Accès direct au poumon difficile: ponction percutanée -Secrétions des V.R.I rarement obtenues -Secrétions des V.A.S peu contributives -Co-infection avec des agents pathogènes multiples -Sensibilité faible des hémocultures -Techniques non validées à large échelle : sérologies ; PCR -Difficultés à extrapoler certains résultats -Portage prolongé. NB: une condensation radiologique et des taux élevés de PCT (> 4 ng/ml) et de CRP (> 120 ng/ml) sont des marqueurs de pneumonie trés probablement due au pneumocoque. Rajoutons à cela une apyrexie rapide sous béta-lactamines.

Ian C. Michelow, et al PEDIATRICS Vol. 113 No. 4 April 2004

Age est un bon indicateur de l’agent en cause

PFLA face et profil

Pneumonie à pneumonie virale Haemophilus influenzae nourrisson de 10 mojs nourrisson de 13 mois

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES Fille de 3 ans; toux et fièvre

LES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES 14 ans , toux + 40°c + douleur thoracique

PNEUMONIES COMMUNOTAIRES Complication des pneumonies Pleurésie Abcès

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES Pneumonie bilatérale

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES Formes cliniques: -formes trompeuses: PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES Formes cliniques: -formes trompeuses: .Douleurs abdominales : appendicite mais Rx du thorax auparavant. .Syndrome méningé : méningisme mais éliminer une méningite auparavant. -Pneumonie atypique: mycoplasma pneumoniae;chlamydiae pneumoniae ou trachomatis ou virus. .Age > 4 ans. .Début progressif avec fébricule , céphalées; malaise .Rx : opacité non systématisée = macrolides. .Pneumonie sévère : staph auréus.

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES INDICATION DE LA RADIOGRAPHIE DU THORAX PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES INDICATION DE LA RADIOGRAPHIE DU THORAX. .Toute suspicion clinique impose la radiographie. .NRS avec fièvre et polypnée en dehors d’une bronchiolite virale. .Enfants avec signes d’IRAB hospitalisés devant des signes de gravités. .Fièvre inexpliquée et/ou biologie perturbée.

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES TRAITEMENT -En l’absence de signe de gravité: .< 3 ans : Amoxicilline 80-100 mg /kg/j en 3 prises Pdt 10 j.ou Amoxclavunalique si non vacciné/hib. .>3 ans : PNO: Amoxicilline 100-150 mg/kg/jen 3 prises pdt 10 jours. Si pneumonie a mycoplasme pneumoniae : macrolide pdt 14 j. -Evolution 48 à 72 h:si PNO apyréxie en 24 h. Si persistance de la fievre: pleurésie?abcés?..... RX de contrôle, si pas de CPC :mycoplasme macrolides.

PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE CONTRÔLE RADIOLOGIQUE PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE CONTRÔLE RADIOLOGIQUE. -Le suivi radiologique d’une pneumonie qui évolue bien n’est pas obligatoire. -Le nettoyage radiologique est décalé/ clinique de 4 à 6 semaines. -Le suivi radiologique est indiqué : .pneumonie compliquée . Pneumonie récurrente . Pneumonie ronde

LES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES classification et TRT FR normale élevée élevée TIRAGE absent absent présent DIAGNOSIC pas PFLA PFLA PFLA grave TRT ATB = 0 ATB ATB (H) TRT de soutient à domicile à domicile cotrim/amox (90 % )

STAPHYLOCOCCIE PLEURO-PULMONAIRE INTRODUCTION: Infection à staph doré pathogène . Affecte le NRS de moins de 1 ans ( < 3 mois ) Porte d’entrée cutanée : abcès du sein , panaris chez la mère , impétigo ou folliculite chez le NRS. Grave nécessite un diagnostic et un TRT urgent sinon décès ou séquelles graves.

Pronostic • Affection rapidement extensive, nécrosante et bulleuse Pronostic • Affection rapidement extensive, nécrosante et bulleuse. • Pouvoir toxique et nécrosant +++ staph, évolution quasi inévitable vers la suppuration pleurale « Surtout les trois 1er mois de vie ». • Taux de mortalité +++ - choc septique - complications mécaniques staphylococcie pleuro-pulmonaire.

SPP -Syndrome toxi-infectieux:. Fièvre ou hypothermie SPP -Syndrome toxi-infectieux: .Fièvre ou hypothermie. .Teint gris pale , geignement , refus de teter, .Marbrures, collapsus, -signes digestifs : .Météorisme abdominal +++ .Diarrhées,vomissements. -Signes respiratoires: .Toux , polypnée ;signes de lutte. .Examen clinique pauvre.

SPP -Radiographie du thorax: +++ SPP -Radiographie du thorax: +++ .Opacités de progréssion rapide sans bronchogramme aérien. .Epanchement pleural liquidien(90%) : depuis le simple comblement des cul de sac , ligne bordante , grande pleurésie. .Bulles : clartées finement cérclées ( 40 à 60 % ). .Pyopnemothorax. .Parfois Rx nl. -Autres explorations .Ponction pleurale: systematique dés lignes bordantes ramene du pus et permet d’isoler le germe. .FNS:hyperleucocytose à PNN,hémocultures+++ .Prélevements des portes d’entrées.

SPP Evolution radiologique

SPP Pyopneumothorax 6 mois ; 39° tx, vomis

SPP TRAITEMENT. Hospitalisation obligatoire SPP TRAITEMENT .Hospitalisation obligatoire .Correction de choc : remplissage .Antipyrétiques , oxygene .ATB IV antistaph : peni M anti staph ou amoxil – clav+ aminosides. .Drainage pleural de l’empyeme.

COQUELUCHE Epidémiologie : COQUELUCHE Epidémiologie : .bordetella pertussis ( bacille de Bordet et Gengou) .Très contagieuse par contact direct et les patients malades sont contagieux pendant 3 semaines. .Nourrisson < 3 mois (non vaccinés contaminés par enfants et adultes) -formes plus graves -Quintes asphyxiantes , apnées -Surinfections pulmonaires fréquentes.

La coqueluche en France de 1945 à 1986 Baron 2001

Epidémiologie de la coqueluche en France 1993-94 : Enquête nationale coordonnée par le RNSP : Recrudescence des cas pédiatriques avec un contaminateur adulte dans l’entourage dans 50% des cas Changement dans le mode de transmission de la maladie, d’adulte à nouveau-né au lieu d’enfant à enfant Baron 1998, Baron 2000, Bonmarin 2003

Les adolescents et les adultes constituent le réservoir de l’infection Primovaccination à 2, 3 et 4 mois 95 % de CV Rappel de vaccination à 16/18 mois 87 % de CV Nourrissons non vaccinés ou partiellement vaccinés : risque de complications Pas de rappel vaccinal, l’immunité décroit dans le temps

COQUELUCHE Le diagnostic est clinique : -Période de début: COQUELUCHE Le diagnostic est clinique : -Période de début: .Toux non spécifique mais émétisante et nocturne .Fièvre à 38 -Période des quintes: (10 jours plus tard) .secousse de toux aboutissant à une courte pause expiratoire avec cyanose. .Puis reprise inspiratoire ample et bruyante. .4 à 10 fois de suite. .Enfin expectoration épaisse , vomissement. .Le toux sans fièvre. .Etat respiratoire normal entre les quintes. -Phase de déclin: espacement des quintes

COQUELUCHE EXAMENS PARACLINIQUES -Hyperlymphocytose 10 000 à 30 000 leucocytes dont 60 à 90 % de lymphocytes. -Identification de Bordetella pertussis sur des prelevements bronchiques et nasale. -Radiographie du thorax : .Le plus souvent nl .Parfois atelectasie focale,épaissicement bronchiques. .Pneumo-coqueluche.

Pourquoi faire le diagnostic ? Eviter des antibiothérapies injustifiées Eviter la contamination de personnes susceptibles Traiter le plus précocement possible (contagiosité, efficacité) Eviter les frais d’un « bilan » toux chronique

COQUELUCHE TRAITEMENT -Hospitaliser si moins de 3 mois -Fractionner les repas pendant la période des quintes -Pas d’antitussifs -Oxygene et correction de la deshydratation -Mise en observation des Nrs pour dépister les apnées. -Macrolides pour éviter la contamination de l’entourage -Isolement et éviction scolaire -Maladie à déclaration obligatoire.

Antibioprophylaxie Contacts rapprochés : traitement dans les 3 semaines. Sujets à haut risque: nourrissons incomplètement vaccinés, femmes enceintes (3ème trimestre), personnel soignant si malade non isolé. Traitement quelque soit le contact (rapproché ou occasionnel) jusqu’à 6 à 8 semaines après contage Hewlett 2005, BEH 2005

Vaccination chez l’adulte Recommandation d’un groupe d’experts internationaux Vaccination généralisée de la population adulte tous les 10 ans pour diminuer la circulation de la bactérie et augmenter l’immunité de groupe En attendant, vacciner les adolescents, les parents, les professionnels de santé de la petite enfance, les sujets âgés Campins Marti 2002, Cherry 2005

COQUELUCHE EVOLUTION ET PRONOSTIC -Evolution favorable en 3 à 3 semaines -Sous trt macrolides régréssion des quintes -complications: . Apnées , tx asphyxiantes…… monitorring respiratoire . Décès possible chez le NRS . Surinfections bateriennes : F° + polynucléose imposant une ATB à large spectre . Peumo-coqueluche . Convulsion , Des H2O…

conclusion Les IRAB de l’enfant représentent un problème de santé publique Diagnostic positif facile L’ âge du patient et certains symptômes orientent le dg étiologique La Rx thorax, NFS, CRP sont peu contributifs pour le Dg étiologique Nécessité d’un consensus thérapeutique Reconsidérer le calendrier vaccinal