DIABETE TYPE 2

Cas clinique : consultation de suivi trimestrielle Monsieur C, 60 ans Diabète découvert il y a 6 mois ATCD: mère diabétique type 2 90 kg, 1m72 TT 110 cm TA 160/90 Ttt: metformine 1000 3/j Tabagisme non sevré 20 PA Sédentaire => Arguments pour un type 2 du diabète ?

Probabilité qu’un diabète soit un diabète de type 2 Âge>40 ans IMC>27 Localisation androïde des graisses Pas de cétonurie Atcd familial de diabète de type 2 FDRCV associés

Quel élément fondamental à la base du diabète de type 2?

PHYSIOPATHOLOGIE Insulinorésistance: favorisée par l’obésité abdominale - incapacité de l’insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles - prédomine au niveau du muscle lors de la charge en glucose; défaut de captation musculaire du glucose - au niveau hépatique, accroissement de la production hépatique de glucose =>hyperglycémie a jeun Insulinopénie relative

PHYSIOPATHOLOGIE génétique insulinorésistance hyperinsulinémie acquis Compensation de l’insulinorésistance Tolérance normale au glucose génétique Déficience des cellules ß acquis glucotoxicité lipotoxicité DIABETE TYPE 2

Dans les conditions normales (stade 1) la glycémie reste stable grâce :à la capture du glucose par les tissus cibles sous l’effet de l’insuline, au blocage de la production hépatique de glucose par l’insuline disponible, à la capacité de sécrétion d ’une quantité suffisante d’insuline par le pancréas en réponse à des taux élevés de glucose sanguin Dans le diabète de type 2, les principaux sites d’utilisation du glucose (tissu adipeux, foie et muscles squelettiques) présentent une réponse altérée à l’insuline = l’insulinorésistance. Cette anomalie peut précéder de plusieurs décennies l’installation d’une hyperglycémie et d’un diabète de type 2. Pour compenser la résistance à l’insuline, la sécrétion d’insuline par les cellules b du pancréas est augmentée : phase d ’hyperinsulinémie (stade 2) permettant ainsi de maintenir la glycémie à un niveau stable.Chez certains sujets génétiquement prédisposés, les cellules b du pancréas ne peuvent pas assurer de façon prolongée une production suffisante d’insuline destinée à compenser l’aggravation progressive de l’insulinorésistance. Il s’installe alors un état de déficit relatif en insuline qui se traduit par une élévation de la glycémie, responsable, dans un 1er temps, d’une anomalie de la tolérance au glucose (stade 3).La persistance de l’insulinorésistance combinée au dysfonctionnement des cellules b du pancréas, entraîne une aggravation du déficit en insuline et une augmentation de l’hyperglycémie. Le terme de cette évolution est l’installation d’un diabète de type 2 (stade 4)

Avant même que vous lui ayez dit bonjour, il vous dit qu’il a arrêté son traitement à cause de diarrhées qu’il attribue à la metformine!! Qu’est ce que la metformine?

biguanides ↓ insulinorésistance périphérique et de la production hépatique de glucose Metformine, glucophage®, stagid ® (glucinan®) CI insuffisance hépato-cellulaire insuffisance rénale (adaptation) insuffisance cardiaque décompensée ischémie coronarienne évolutive insuffisance respiratoire sévère infection suraigüe gangrène ou ischémie critique des MI

Que lui dites vous à propos de ces diarrhées?

Au patient Moment de prise? Nouvel essai (éventuellement dose plus faible >>> stagid* ou autre formulation >>> glucophage poudre* OU essai autre molécule Quelles possibilités?

Sulfamides possibles Inhibiteurs DPP4 Glucor Le patient demande comment « marchent » ces médicaments…

Glitazone (thiazolidinedione) augmentation de la sensibilité périphérique à l’insuline: augmentent captage de glucose par les muscles et le tissu adipeux augmentent synthèse musculaire du glycogène et la glycolyse augmentent l’oxydation du glucose dans les adipocytes et la lipogenèse

Sulfamides Insulinosecréteurs RISQUE D’HYPOGLYCEMIE CI: grossesse et allaitement, insuffisance rénale, hépatique sévères, allergie aux sulfamides Diamicron®, daonil ®, amarel ®, glibénèse ®,glucovance ®(association avec metformine)

Nouvelles cibles thérapeutiques (2): les « incrétines » Libération des incrétines GIP et GLP1 ↑insuline par les cellulesβ ↓Glucagon par les cell α ↓ Glucose hépatique ↑ Captage et stockage du glucose

Le GLP-1, un régulateur physiologique de l’homéostasie du glucose Améliore la réponse des cellules bêta Réduit les besoins de l’organisme en insuline en agissant sur différents sites Cerveau : Stimule la satiété et réduit la prise alimentaire Foie : Réduit la production hépatique de glucose Estomac : Ralentit la vidange gastrique CONTEXTE Le GLP-1 est sécrété par les cellules L de l’intestin grêle. Le GLP-1, est donc un régulateur physiologique de l’homéostasie du glucose, c’est un mode d’action muti-sites, en agissant sur les cellules bêta et alpha du pancréas, le foie, l’estomac et le cerveau…. Tout d’abord, Le GLP-1 agit sur l’anomalie majeure du diabète, le dysfonctionnement des cellules bêta en stimulant la sécrétion d’insuline de façon glucodépendante au travers des cellules Bêta du pancréas. Il agit aussi sur les cellules alpha et va donc réduire la sécrétion de glucagon ce qui, à son tour, réduit la production de glucose par le FOIE en postprandial. Le GLP-1 agit au niveau de l’ESTOMAC, il ralentit la vidange gastrique, ce qui ralentit l’arrivée du glucose dans le sang suite à un repas, et donc limite les pics glycémiques post-prandiaux. Le GLP-1 agit aussi au niveau du cerveau, il augmente la satiété, ce qui entraîne une réduction de la prise alimentaire. DISCUSSION Lors de la prise alimentaire, le GLP-1 est sécrété dans la circulation. Le GLP-1 augmente la réponse des cellules ß en augmentant la sécrétion d’insuline de façon gluco-dépendante. Conclusion : Tous les effets du GLP-1 participent à la régulation du glucose dans l’organisme, d’une part en améliorant la réponse des cellule bêta, et d’autre part en réduisant les besoins de l’organisme en insuline. Cellules bêta du pancréas : Stimule de façon glucodépendante la sécrétion d’insuline Cellules alpha du pancréas : Réduit la sécrétion postprandiale de glucagon 19

Inhibiteurs de la DPP4: Januvia®, Xelevia®, Galvus® Associé à la metformine: janumet ®, velmetia ®, eucreas® Prise orale Pas d’effet sur le poids CI pour l’instant dans insuffisance rénale sévère

Biologie HbA1c 9% Glycémie a jeun 2g/l LDL cholesterol 1.4 g/l HDL 0.48 g/l Tg 2.5 g/l

Quel est votre objectif pour le contrôle glycémique Quel est votre objectif pour le contrôle glycémique? Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Objectif Hba1c 6,5% ou 7%

Attitude thérapeutique

Attitude thérapeutique Équilibre alimentaire: 3 repas, glucides (50%), lipides (30%), protides (20%), rôle des légumes Activité physique régulière au moins 3 fois par semaine, au moins 30min Arrêt du tabac Contrôle des autres FDRCV: Intensification du ttt anti diabétique Inhibiteur de la DPP4

6 mois plus tard: les paramètres cliniques sont stables. L HbA1c 7.9% =>Modifications thérapeutiques ??

6 mois plus tard: les paramètres cliniques sont stables. L HbA1c 7.9% =>Modifications thérapeutiques ?? Sulfamide ou analogue GLP1

6 mois plus tard: les paramètres cliniques sont stables. L HbA1c 7.9% =>Modifications thérapeutiques ?? sulfamide 3 mois + tard , HbA1c 13% insulinothérapie

Le patient est très inquiet à l’idée d’avoir de l’insuline Sa grand-mère s’est fait amputer de la jambe droite juste après l’instauration de l’insuline et pour lui, c’est donc un signe de gravité Expliquez lui l’interet de l’insulinothérapie chez lui?

Quand débuter l’insulinothérapie? INSULINOTHERAPIE Carence insulinique - cétonurie - amaigrissement HbA1c > 8% malgré ttt oral maximal contre-indication aux ADO définitive ou temporaire TRANSITOIREMENT en cas d’affection intercurrente

Comment débuter l’insulinothérapie Après avoir fixé les objectifs thérapeutiques Schéma adapté au cas par cas En première intention: 1 injection d’insuline 0.2 U/Kg/j Contre-indication au renouvellement permis lourd Insuline intermédiaire au coucher: Bed time Analogue lent

Cas clinique n°2 M L, 52 ans hospitalisé en USIC pour IDM ATCD: diabète découvert il y a 3 ans traité par glucophage 1000 3/j et diamicron 4/j ATCD familial: diabète type 2 chez son père. 100kg 1m67 TT 110cm TA 16/9 Glycémie a jeun 2.5g/l- post prandiale 3g CT 2g/l, LDL 1.2g/l, HDL 0.25g/l, TG 2.7 g/l

Son cardiologue vous demande votre avis sur son diabète Le traitement était il adapté ? modifiez vous le traitement? que proposez-vous pour la prise en charge globale de ce patient?

Son cardiologue vous demande votre avis sur son diabète Le traitement était il adapté ? modifiez vous le traitement? que proposez-vous pour la prise en charge globale de ce patient?

Soit déséquilibre par facteur intercurrent (IDM) Soit déséquilibre préexistant à l’IDM

Soit déséquilibre par facteur intercurrent (IDM) Soit déséquilibre préexistant à l’IDM =>HbA1c

Son cardiologue vous demande votre avis sur son diabète Le traitement était il adapté ? modifiez vous le traitement? que proposez-vous pour la prise en charge globale de ce patient?

Insulinothérapie par voie sous cutanée à la phase aigue (après selon hba1c) Éducation du patient et de l’entourage Surveillance glycémique Mesures diététiques Objectifs: 0.9 à 1.2 g/l a jeun et <1.4 en post prandial, HbA1c<6.5%

Son cardiologue vous demande votre avis sur son diabète Le traitement était il adapté ? modifiez vous le traitement? que proposez-vous pour la prise en charge globale de ce patient?

1.Identifier les facteurs de risque et fixer les objectifs Sexe, âge Poids:perte de 5% du poids Activité physique régulière Principes généraux d’alimentation Apport calorique adapté au poids en 3 repas +/- 2 collations Glucides 50-55%, lipides 30-35%, protides 15% HTA <130/80 => ttt anti HTA Dyslipidémie TG<1.5 g/l, LDL<1g/l, HDL>0.35g/l =>statine (prévention secondaire)

Autosurveillance glycémique Traitement « oral »: non systématique Sensibiliser à l’intérêt de la diététique ou de l’exercice physique Déterminer posologie d’un sulfamide Maladie intercurrente Traitement influant la glycémie (corticoïdes..) Insuline Au minimum, autant que d’injection