infection à VIH DCEM2 2011 A.Borel JL Schmit

Définition Le SIDA (Syndrome d'Immuno-Déficience Acquise) correspond à un déficit immunitaire chronique induit par le virus VIH. (Virus de l'Immunodéficience Humaine), en anglais HIV (Human Immunodeficiency Virus).

1981: publication de cas de patients Nord américains présentant des infections opportunistes (pneumocystose pulmonaire +++) et une maladie de Kaposi, dans le cadre d’un déficit immunitaire cellulaire acquis (lymphopénie CD4). Particularité épidémiologique : homosexuels masculins. 1981 /1983: Maladie transmise par le sang, les relations sexuelles, et de la mère à l’enfant ; recherche d’un virus lymphotrope 1983: équipe de Montagnier (IPP), puis de Gallo (NIH) découvre un nouveau rétrovirus HTLV 3, LAV, finalement VIH1 puis VIH 2. Outils sérologiques permettent de révéler l’épidémie mondiale

Le virus

Le virus ARN viral ADN proviral transcriptase inverse Virus à ARN Famille retrovirus (reverse transcriptase) ARN viral ADN proviral transcriptase inverse

Le virus 2 types de virus: VIH 1 =le + répandu 3 groupes: M, O, N sous groupes A, B, c etc VIH 2 =Afrique de l ’ouest moins transmissible évolution vers stade SIDA - rapide ils différent par leurs protéines d ’enveloppe - pénétration du virus dans la cellule ( Recepteur CD4) 2- synthèse d ’ADN proviral à partir de l ’ARN viral par la Transcriptase inverse 3- intégration de l ’ADN proviral au génome de la cellule hôte par 1 intégrase virale 4- puis synthèse de nouveaux virions: 1 à 10 milliard/jour (ADN transcrit en ARN génomique par ARN polymérase de la cellule hôte, puis synthèse des prot et assemblage) 5- et sortie de la cellule par Bourgeonnement

Le cycle viral

Pathogénie

Epidémiologie

Surveillance du VIH-sida en France Données du 30 septembre 2009 Unité VIH/Sida-IST-VHC Département des Maladies Infectieuses Institut de Veille Sanitaire

I - Découvertes de séropositivité VIH La notification obligatoire d’infection par le VIH a été mise en place début 2003. Le fonctionnement de cette surveillance et les modalités de présentation des données sont décrits dans la note technique diapositive 71 et suivantes

Nombre de découvertes de séropositivité VIH Prise en compte des délais et de la sous-déclaration France, 2003 - septembre 2009 * Pour analyser les données de surveillance, il est nécessaire d’effectuer des correctifs prenant en compte la sous-déclaration et les délais de déclaration. * le nombre de cas ne peut être corrigé pour la sous-déclaration avec ces données qui sont arrêtées au 30/09/2009 Année de diagnostic 2004 2005 2006 2007 2008 2009 (jan-sep) Découvertes de séropositivité, notifiées au 30/09/2009, sans prise en compte des délais de déclaration ni de la sous-déclaration 4 714 4 852 4 617 4 556 4 473 2 051 Avec prise en compte des délais de déclaration et de la sous-déclaration ~ 7 400 ~ 7 000 ~ 6 500 - IC 95% [7 100 – 8 100] [7 100 – 7 900] [6 600 – 7 400] [6 100 – 6 700] [6 200 – 6 800] Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Découvertes de séropositivité VIH : sexe, âge, stade clinique, mode de contamination, nationalité 2003 – 2008

Découvertes de séropositivité VIH : augmentation du sexe ratio France, 2003 - 2008 Hommes Femmes En 2008 : 66% d’hommes 34% de femmes Nombre total = 6476 Augmentation du sexe ratio H/F qui est passé de 1,3 en 2003 à 1,9 en 2008 Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Découvertes de séropositivité VIH par sexe et classe d’âge France, 2003 - 2008 Hommes Femmes En 2008 : 0-14 : 1% 15-29 : 20% 30-44 : 50% 45-59 : 24% 60 et + : 5% Nombre total = 4275 En 2008 : 0-14 : 1% 15-29 : 31% 30-44 : 46% 45-59 : 17% 60 et + : 5% Nombre total = 2201 Classes d’âge : Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Stade clinique lors de la découverte de séropositivité VIH France, 2003 - 2008 En 2008 : Asymptomatiques 63% Sida 14% symptomatiques non sida 13% Primo-infection 11% Nombre total = 6476 Stade clinique : Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination France, 2003 - 2008 En 2008 : Hétérosexuels 60% Homosexuels 36% UDI 2% Autres 2% Nombre total = 6476 Hétérosexuels Homosexuels Usagers de drogues injectables Autres * * La catégorie « Autres » regroupe les modes de contamination plus rares : transmission mère-enfant, transfusion, rapports sexuels entre hommes ET usage de drogue, injection de produits anti-hémophiliques, accidents, projection de sang, etc Données au 30/09/2008 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Age moyen à la découverte de la séropositivité selon le mode de contamination France, 2003 - septembre 2009 Usagers de drogues injectables Âge moyen en 2008 : UDI 40,2 ans Hétérosexuels 39,1 ans Homosexuels 36,9 ans Hétérosexuels Homosexuels Données brutes au 30/09/2009

Découvertes de séropositivité VIH France, 2003 - 2008 par mode de contamination, sexe et nationalité Homosexuels 36% Femmes hétéro. Étrangères 21% Hommes hétéro. Étrangers 13% Femmes hétéro. Françaises 11% UDI Hommes hétéro. Français 15% Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Découvertes de séropositivité par sexe et nationalité France, 2003 - 2008 Hommes Femmes En 2008 : France 70% Afrique Subsaharienne 18% Autre 5% Europe 4% Amérique 3% N = 4275 En 2008 : Afrique Subsaharienne 53% France 34% Autre 7% Amérique 4% Europe 2% N = 2201 Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Données régionales sur les découvertes de séropositivité VIH 2007 – 2008

Découvertes de séropositivité VIH notifiées en 2008 ou diagnostiquées en 2008 par région de domicile (quelque soit la date de diagnostic) Données brutes * diagnostiquées en 2008 (et notifiées au 30/09/2009) diagnostiquées en 2008** (estimation tenant compte des délais de déclaration et de la sous-déclaration) Données brutes* diagnostiquées en 2008 ** (estimation tenant compte des délais de déclaration et de la sous-déclaration Alsace 99 67 135 Basse-Normandie 38 27 46 Aquitaine 130 87 177 Haute-Normandie 72 52 93 Auvergne 55 49 60 Pays-de-Loire 101 194 Bourgogne 37 53 Picardie 40 19 Bretagne 105 79 Poitou-Charentes 57 43 82 Centre 96 74 155 P.A.C.A. 278 223 404 Champagne-Ardenne 33 54 Rhône-Alpes 270 212 347 Corse 3 2 - Guadeloupe 125 88 173 Franche-Comté 25 20 Martinique 64 90 Ile-de-France 1929 1347 3098 Guyane 265 151 254 Languedoc-Roussillon 157 Réunion 59 35 Limousin 26 31 Mayotte Lorraine 119 Métropole 3894 2811 5770 Midi-Pyrénées 118 86 201 Etranger, inconnu 653 466 Nord / P.D.C. 116 154 Total 5062 3596 [6 200-6 800] NB : les calculs de correction sont impossibles lorsque l’effectif est très faible * Données au 30/09/2009 non corrigées pour les délais ni pour la sous-déclaration ** Données au 31/12/2008 corrigées pour les délais et la sous-déclaration (source BEHWeb n°2, 27 novembre 2009)

Proportion d’infections récentes Proportion d’infections récentes* parmi les découvertes de séropositivité VIH - France, 2003 - sept. 2009 * Personnes infectées en moyenne depuis moins de 6 mois avant le diagnostic CNR du VIH et InVS, données du 30/09/2009 brutes (non corrigées pour la sous-déclaration ni pour les délais)

Proportion d’infections récentes Proportion d’infections récentes* parmi les découvertes de séropositivité VIH selon le mode de contamination France, 2003 - 2008 * Personnes infectées en moyenne depuis moins de 6 mois avant le diagnostic CNR du VIH et InVS, données du 30/09/2009 brutes (non corrigées pour la sous-déclaration ni pour les délais)

Incidence du VIH 2003-2008 estimée à partir des données de la DO VIH et du test d’infection récente Le résultat du test d’infection récente, combiné aux caractéristiques des patients recueillies par les cliniciens à l’occasion de la découverte de séropositivité, est utilisé dans un modèle mathématique d’estimation de l’incidence de l’infection par le VIH. Ce modèle est brièvement présenté dans la note technique diapositive 79

Nouvelles contaminations par le VIH en France, 2003-2008 (estimations d’incidence et intervalle de confiance à 95%) Année Près de 7 000 personnes ont été contaminées en 2008, soit 17 cas annuels pour 100 000 personnes

III – Diagnostics de sida La notification du sida a été mise en place en 1982 et est obligatoire depuis 1986. Le fonctionnement de cette surveillance et les modalités de présentation des données sont décrits dans la note technique diapositive 71 et suivantes

Nombre de cas de sida par année de diagnostic France, 1978 - 2008 Associations d’antirétroviraux Nouvelles associations d’antirétroviraux avec inhibiteur de protéase Accessibilité du dépistage AZT en monothérapie Découverte du VIH Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Cas de sida par année de diagnostic, décès par année de décès et nombre cumulé de vivants France, 1998 - 2008 Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Cas de sida par mode de contamination France, 1998 - 2008 En 2008 : Hétérosexuels 63% Homosexuels 26% UDI 9% Autres 2% N= 1621 Homosexuels Usagers de drogues injectables Hétérosexuels Autres Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Décès de personnes atteintes de sida par année de décès et par mode de contamination France, 1998 - 2008 En 2008 : Hétérosexuels 37% Homosexuels 32% UDI 28% Autres 3% N= 391 Hétérosexuels Homosexuels Usagers de drogues injectables Autres Données au 30/09/2009 corrigées pour les délais et la sous-déclaration

Pathologies inaugurales de sida 1998-2008 Pneumocystose, tuberculose, toxoplasmose,candidose

Synthèse (1) En 2008, environ 6 500 personnes ont découvert leur séropositivité VIH Dont environ 2 300 hommes contaminés par rapports sexuels entre hommes, et 1900 hommes ou femmes d’Afrique subsaharienne, qui sont les deux populations les plus touchées en France Le nombre de découvertes de séropositivité a diminué entre 2004 (7 600) et 2007 (6 400) puis s’est stabilisé en 2008 La part des diagnostics tardifs reste importante Le dépistage s’améliore depuis 2003 puisque la part des diagnostics très tardifs (au stade sida) diminue et que celle des diagnostics très précoces (primo-infection) augmente. Cependant en 2008 les diagnostics tardifs restent trop fréquents puisque la moitié (49%) des découvertes de séropositivité se font à moins de 350 CD4/mm3, seuil en deçà duquel un traitement antirétroviral est préconisé, 29% à moins de 200 CD4, et 14% au stade clinique de sida . InVS, données au 30 septembre 2008

En 2008, environ 6 900 personnes ont été contaminées par le VIH Un nouvel indicateur est disponible depuis 2009 : l’incidence du VIH, calculée à partir du test d’infection récente et des caractéristiques des personnes diagnostiquées (notamment les antécédents de dépistage du VIH) En 2008 on estime à environ 6 900 [5 430-8 500] le nombre de nouvelles contaminations, soit 17 cas annuels pour 100000 personnes de 18-69 ans L’incidence a diminué entre 2003 (environ 8 900) et 2008.

Synthèse (2) Hommes et femmes contaminés par rapports hétérosexuels - ils représentent la majorité (60%) des découvertes de séropositivité en 2008 - chez les personnes françaises, le taux d’incidence du VIH est faible (5/100 000 en 2008) et diminue depuis 2003, le nombre de découvertes de séropositivité diminue également depuis 2003 chez les femmes et fluctue sans tendance particulière chez les hommes - chez les personnes étrangères, le taux d’incidence du VIH est élevée chez les hommes (35/100 000) et plus encore chez les femmes (54/100 000), il diminue depuis 2003; le nombre de découvertes de séropositivité diminue également depuis 2003 chez les femmes, et de manière plus limitée chez les hommes - dépistage à renforcer chez les hommes hétérosexuels, qui sont diagnostiqués pour l’infection à VIH plus tardivement que les femmes. InVS, données au 30 septembre 2008

Synthèse Hommes contaminés par rapports homosexuels en augmentation depuis 2003 - en 2008, ce mode de contamination représente 36% des découvertes de séropositivité (54% des découvertes chez les hommes) - le taux d’incidence du VIH est très élevé : 1006/100 000 personnes en 2008, soit 200 fois plus que chez les hétérosexuels français, sans tendance à la diminution depuis 2003 - recours au dépistage plus fréquent et plus précoce que chez les hétérosexuels, mais à renforcer compte tenu de l’incidence élevée

Synthèse Hommes et femmes contaminés par usage de drogues injectables - ils représentent 2% des découvertes de séropositivité en 2008 - rapportée à la population estimée des usagers de drogues injectables (UDI), le taux d’incidence (91/100 000 personnes en 2008) est 18 fois plus élevée que chez les hétérosexuels français, et stable depuis 2003 - alors que chez les UDI qui développent un sida en 2008, très peu ignoraient leur séropositivité (14%), ceux qui découvrent leur séropositivité en 2008 sont très souvent à un stade très tardif de leur infection VIH (27% d’entre eux sont au stade sida et 48% ont moins de 200 CD4/mm3), ce qui justifie de renforcer le dépistage dans cette population

Epidémiologie dans le monde Estimation ONUSIDA/OMS fin 2006

Adultes et enfants vivants avec le VIH estimations en 2007

Nombre estimatif en 2007 de décès par SIDA chez l’adulte et l’enfant

Environ 6800 nouveaux cas d’infection à VIH par jour en 2007 Plus de 96% des cas dans les pays à revenu faible et moyen Près de 1 000 cas chez les enfants de moins de 15 ans Environ 5800 cas chez l’adulte (15–49 ans), dont: près de 50% chez les femmes 40% environ chez les 15–24 ans Plus de 5700 décès par jour 76% en afrique subsaharienne 1ère cause de mortalité en Afrique sub-saharienne

Couverture et besoins en ARV

Question n°85 L’infection à VIH L’ECN Question n°85 L’infection à VIH

EMIT http://www.infectiologie.com/site/EMIT.php I. Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH II. Diagnostiquer une infection à VIH

III. Savoir annoncer les résultats d’une sérologie vih 1. CONSULTATION PRE-TEST 2. CONSULTATION POST-TEST

IV. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 1-1. Objectif principal du traitement arv 1-2. Un traitement arv efficace 1-3. Effets indésirables 1-4. Observance 1-5. Quand débuter le traitement 2. Bilan des comorbidités 3. Planifier le suivi du patient asymptomatique (cf. T89.2-1, e. Pilly 2006)

IV. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 4. Le traitement anti-retroviral 4.1 quand commencer ? (cf. T89.2-6, e. Pilly 2006) 4.2 avec quelles molecules (cf. Chap. 6.4, e. Pilly 2006) 4.3 quel suivi ? 5. Suivi du patient profondement immunodéprimé (t89.2-3, e. Pilly 2006) 6. Prophylaxie primaire des infections opportunistes (i.O) et vaccinations

Cas clinique n°1 Madame L.K., est adressée en maladies infectieuses, accompagnée de son nouveau partenaire , à la demande d’un gynécologue,mais elle ne sait pas bien pourquoi Un courrier est joint par le gynécologue qui vous l’adresse, ainsi que des résultats biologiques : Début de grossesse , sérologie systématique Elisa VIH +, Western Blot + notion de sérologie négative il y a un an avant de connaitre le nouveau partenaire

Cas clinique n°1 Qu’en pensez-vous ? Qu’auriez-vous fait à la place du gynécologue ? Quelles sont les erreurs à éviter ?

Cas clinique n°1 Pas de consultation pré-test Pas d’information claire du patient Pas de consentement préalable Pas de consultation post test

Texte de loi « il ne peut être pratiqué de dépistage pour l’infection à VIH sans le consentement de la personne concernée » Sauf si (CNS 2000) Incapacité de répondre (coma) Délivrance ultérieure au patient Patient n’ayant pas émis le souhait préalable de ne pas être dépisté

Cas clinique n°1 Pourquoi a-t-il demandé au partenaire de l’accompagner ? Volonté de dépistage des partenaires Pouvez-vous dire au partenaire de faire un dépistage ? NON : secret médical! Donc faire sortir initialement le conjoint, donner le résultat, expliquer, puis demander si elle veut le dire au conjoint… prendre le temps…

Cas clinique n°1 Quel est l’antécédent important de la patiente ? Sérologie VIH négative il y a un an Examen normal

Cas clinique n°1 Quelles informations lui donnez-vous vis-à-vis de sa grossesse et du risque pour l’enfant ? Risque de transmission 15 à 20% sans traitement +10% si allaitement maternel Avec traitement Risque de transmission <1% donc pas indication à ITG

Cas clinique n°1 Quels examens réalisez-vous en urgence ? Numération lymphocytaire CD4: 600 cd4 Charge virale: 4,3 log soit 20 000 copies Bilan standard

Cas clinique n°1 Avec les résultats de la patiente Diagnostic confirmé Qu’en pensez-vous ? A quel stade est la patiente ? Diagnostic confirmé Stade A1

Cas clinique n°1 La patiente choisit de garder son enfant, faut-il la traiter ? Si oui, pourquoi ? OUI à partir du 2ème trimestre de la grossesse Pour limiter le risque de transmission à l’enfant

Cas clinique n°1 Quel traitement choisissez-vous? Traitement efficace : trithérapie Non toxique pour le fœtus (?) Le plus souvent utilisé est AZT, 3TC, Lopinavir/ritonavir

Cas clinique n°1 La patiente accouche sans soucis par voie basse, Quel suivi instaurez-vous ? Faut-il la traiter ?

Cas clinique n°1 Surveillance Pas de traitement pour l’instant 3 à 4 mois Charge virale CD4 Pas de traitement pour l’instant

L’annonce : à retenir Consultation pre-test Pourquoi on propose le test Les modes de prévention La signification du résultat et les conséquences eventuelles

L’annonce : à retenir Consultation post test Si résultat négatif Comment rester négatif !

L’annonce : à retenir Consultation post test Si résultat positif Confirmer par un deuxième test Expliquer la maladie Situer le patient dans la maladie Proposer le dépistage du/des partenaires Rechercher les personnes sources Expliquer le suivi Préparer au traitement ….

Traitements

Traitements Traitement préventif Traitement curatif Les ARV Les principes du traitement Les molécules disponibles Quand l’initier Effets indésirables

prévention Préservatif Don du Sang : recherche du génome (risque 1/3.5 millions de dons de sang) précautions (gants…) Traitement de la femme enceinte ARV post exposition

PREVENTION dépistage :ROLE DES CDAG, médecins T, biologistes, et maintenant TROD , milieu associatif Traitement préexposition PrEP (truvada° voie orale, gel vaginal) Traitement des personnes positives!

Traitement curatif Traitement des maladies opportunistes Traitement antirétroviral Stimulation du système immunitaire

Traitements antirétroviraux 1- principes 2- molécules disponibles 3- quand l ’initier 4- effets indésirables

Les principes : Le concept de la thérapeutique antirétrovirale Abaisser au maximum la charge virale Restaurer l’immunité Freiner (arrêter) la progression de la maladie

Les principes : Bénéfices du traitement antirétroviral Amélioration de la survie: réduction de 80% -du nombre de décès -du nombre de cas de SIDA -de l ’incidence des infections opportunistes a transformé l’infection VIH, létale pour plus de 90 % des patients, en une infection chronique n ’entraînant pas de déficit immunitaire significatif

Les principes : Les limites des traitements Effet incomplet sur la restauration immune (fonction CD4) Bénéfice virologique transitoire : apparition de souches virales mutantes résistantes Complications métaboliques ++ Contraintes des traitements au long cours ++

Les principes : Les limites des ARV L’éradication du VIH est impossible Inaccessibilité des antirétroviraux au niveau de réservoirs constitués de cellules latentes CD4 + Réservoirs persistants du fait de leur très longue demi-vie Réplication virale résiduelle

Traitements antirétroviraux 1- principes 2- molécules disponibles 3- quand l ’initier 4- effets indésirables

Les molécules disponibles révolution depuis 1996, concept des multi-thérapies Une vingtaine de molécules appartenant à 6 classes définies selon leur mode d ’action

1 à 10 milliards de virions/j pénétration du virus dans la cellule ( Recepteur CD4) 2- synthèse d ’ADN proviral à partir de l ’ARN viral par la Transcriptase inverse 3- intégration de l ’ADN proviral au génome de la cellule hôte par 1 intégrase virale 4- puis synthèse de nouveaux virions: 1 à 10 milliard/jour (ADN transcrit en ARN génomique par ARN polymérase de la cellule hôte, puis synthèse des prot et assemblage) 5- et sortie de la cellule par Bourgeonnement

1- inhibiteurs de fusion 1 molécule : enfuvirtide = Fuzéon ® (T20) en injection sous-cutanée

2- inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse zidovudine (ZDV) = Rétrovir ® ou AZT didanosine (ddI) = Videx ® lamivudine ( 3TC) = Epivir ® stavudine (d4T) = Zérit ® abacavir (ABC) = Ziagen ® Inhibiteur nucléotidique de la RT Tenovofir = Viread ® Existe des associations : Combivir°, Kivexa°, Truvada°, Trizivir°

3- inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse névirapine (NVP) = Viramune ® efavirenz (EFV) = Sustiva ® Étravirine (ETV)= Intelence

4- inhibiteurs de protéase indinavir (IDV) = Crixivan ® nelfinavir (NFV) = Viracept ® ritonavir (RTV) = Norvir ® saquinavir (SQV) = Invirase ® lopinavir (+ ritonavir) = Kaletra ® atazanavir = Reyataz ® amprénavir = Agénérase ® Fosamprenavir = Telzir ® Darunavir = Presista ®

Nouvelles molecules Nouvelles familles Anti-integrases raltegravir=Isentress ® Anti CCR5: maraviroc (Celsentri°) Inhibe la fixation du virus a la celllule Oui …. Mais certains virus peuvent avoir d’autres fixateurs (CXCR4)

On utilise des Associations 2 INRT + 1 IP 2 INRT + 1 INNRT 3 INRT: de moins en moins quadrithérapie? En sauvetage Tendance à revenir à Deux ARV « entretien », voire un seul

Traitements antirétroviraux 1- principes 2- molécules disponibles 3- quand l’initier 4- effets indésirables

Quand débuter un traitement antirétroviral ? On se base essentiellement sur la clinique et la numération CD4 Discussion avec le patient (cf observance +++)

Quand débuter un traitement antirétroviral ? Recommandé: Patients au stade SIDA ou symptomatiques candidose oro-pharyngée récidivante zona multimétamérique amaigrissement épisodes fébriles ou diarrhéiques prolongés Patients Asymptomatique + Taux de lymphocytes CD4 < 200/mm3

Quand débuter un traitement antirétroviral ? Recommandé Patients Asymptomatiques +Taux de lymphocytes CD4 avec CD4<500 Importance de 2 examens successifs Valeur de la charge virale si > 100 000 copies/ml

Quand débuter un traitement antirétroviral Possible à Plus de 500 cd4 et Coinfection vc, vhb Risque vasculaire Age > 50 ans Désir du patient (limiter risque de transmission)

Quand débuter un traitement antirétroviral ? Particularités Femmes enceintes Dès 28SA quelque soit CD4 2° trimestre si risque de prématurité Primo-infection Avec atteinte neurologique Arguments pour traiter tôt

Traitements antirétroviraux 1- principes 2- molécules disponibles 3- quand l ’initier 4- effets indésirables

COMPLICATIONS DES HAART Toxicité immédiate, grave, potentiellement fatale Toxicité précoce ou à court terme - troubles gastro-intestinaux - anémie, - syndrome d’hypersensibilité… Toxicité chronique ou à long terme - troubles métaboliques - anomalie de la répartition des graisses - anomalie osseuse - toxicité mitochondriale - toxicité hépatique

4- effets indésirables Anomalies de la répartition des graisses Atteinte cardio-vasculaire (maladie coronaire) Troubles métaboliques (cholestérol, TG, diabète) Toxicité mitochondriale(acidose lactique, myopathie, neuropathie, fatigabilité…) Anomalies osseuses (ostéoporose)

Anomalies de la répartition des graisses

Anomalies de la répartition des graisses

Anomalies de la répartition des graisses Chirurgie réparatrice

Cas clinique N°2 Vous voyez en consultation Monsieur P.V. pour suspicion de primo-infection pour le VIH. Son médecin traitant a réalisé une sérologie VIH chez ce patient ayant eu une syphilis.

Cas clinique N°2 Pour quelles raisons le MT a-t-il proposé un test HIV? MST MST associées Politique actuelle: proposition systématique à tout le monde au moins une fois (répéter si FDR); saisir chaque opportunité TODR (AES, Associations) Biologistes de ville Complémentaire des CDAG

Cas clinique N°2 Quels sont les buts de la consultation pré-test ? Pourquoi on propose le test Les modes de prévention La signification du résultat et les conséquences eventuelles (partenaires) Possibilités thérapeutiques Être attentif aux questions du patient consentement

POST TEST Consultation dédiée: annonce franche et sincère, empathie, sans brutalité ni moralisme Vérification 2° prélèvement Entretien personnalisé, répondre aux questions (transmission, perspectives TT, conséquences vie familiale,professionnelle, projet de procréation, dépistage de l’entourage, identifier personnes ressources (AS, psy, diét) Savoir reprendre dans un 2° temps

Cas clinique N°2 Tests du patient : Sérologie HIV positive 4° génération, combiné Western Blot : AC anti gp120+, gp41+, p31+, p24+, p17+. On demandera une 2° détermination sur 2° prélèvement Elisa seulement

Cas clinique N°2 Interprétez les résultats VIH+ confirmé : Elisa et WB Profil sérologique complet, donc au-delà du stade de primo-infection Contexte symptomatique, donc différent du vrai dépistage (asympto)

Cas clinique N°2 A l’interrogatoire le patient se dit fatigué, il a perdu 20 kg en 6 mois, il dit avoir chaud le soir, il tousse un peu. Depuis 1 semaine, il a des accès nocturnes d’etouffement, il a pris sa température et avait 39°.

Cas clinique N°2 A l’examen clinique: T°38.5 TA/8 FR 22 FC 120 sat 89% BDC réguliers, souffle systolique foyer Ao, pas d’IVG ou IVD Pulm : MV diminué globalement, VV normales, pas de matité Abdo souple indolore, BHA présents Neuro: patient détaché de sa maladie. Pas de signes focaux, PC normales Pas D’ADP. Sphère buccale : points blanchâtres multiples

Cas clinique N°2

Cas clinique N°2

Cas clinique N°2 Quels diagnostics évoquez-vous ? En 1er : Autres : Pneumocystose Candidose buccale Autres : Tuberculose pulmonaire Mycobactéries

Cas clinique N°2 Quels examens demandez-vous en urgence? Biologie: NFS plaq TP TCA Ionogramme , créatinine, bilan hépatique Hémocultures GDS Fibroscopie LBA : À la recherche de pneumocistis jiroveci

Cas clinique N°2 Quels examens demandez-vous sans urgence? Bilan du VIH: CD4 CV Génotype viral (6% de resistances spontanées) Bilan des co-infections : HBV, HCV, HAV Bilan des autres IO Sérologie toxo, CMV, EBV

Suite bilan Ne pas oublier plus tard avant le TT: bilan lipidique Examen proctologique (frottis cervical chez la femme) ECG IDR (pays de forte endémie) quand CD4 restaurés

Cas clinique N°2 Quel traitement instaurez ? URGENCE : Sans urgence : Traitement pneumocystose TMP+SMX : 15-20mg/kg+75-100mg/kg +/- corticoïdes selon PaO2 Sans urgence : Traitement candidose buccale Bains de bouche fungizone Fluconazole per os

Cas clinique N°2 Faut-il instaurer le traitement anti-rétroviral ? OUI Patient au stade SIDA Délai : rapidement

Cas clinique N°2 Le patient est sorti d’hopitalisation, il va mieux, vous le revoyez en consultation. Vous souhaitez le mettre sous ARV Que devez vous lui expliquer au préalable ?

Cas clinique N°2 Intêret du traitement Fonctionnement du traitement Limites du traitement Effets secondaires

Cas clinique N°2 Observance Il faut prise médicamenteuse > 95% =1 mois 2x/jour  2 érreurs possibles 1ère cause de résistance !!!!!

La resistance

Cas clinique N°2 Bilan du VIH Bilan des co-infections I.O. CD4 : 20/mm3 (4%) R=0,06 CV : 3,4 log Bilan des co-infections HAV, HBV, HCV négatifs I.O. Toxo : IgG+, IgM- CMV, EBV : IgG+, IgM-

Cas clinique N°2 Quel traitement instaurez-vous ? Trithérapie 2 INN + 1IP 2 INN + 1 INNRTI recommandé 2010 Truvada° Sustiva° Traitement préventif des IO P.primaire toxoplasmose P.primaire mycobacteries P. secondaire pneumocystose

Cas clinique N°2 Quel suivi programmez-vous ? Tolérance et observance Surveillance clinique des effets indésirables Surveillance biologique NFS, BH, glycemie, CL, TG +selon traitement Efficacité immuno-virologique CD4, ARN VIH plasmatique Tous les 3 à 4 mois

Au long cours Attention particulière au risque vasculaire, troubles métaboliques, désordres cognitifs,ostéoporose; surveiller acquisition IST (gono, Chlamydia, syphilis) , VHC (toxicomanes, homosexuels masculins) Procto, gynéco

Cas clinique N°2 Monsieur P. va mieux, il est sous traitement depuis 6 mois qu’il tolère bien. Sa charge virale est indétectable, il a 170 CD4. Il souhaite partir au Kenya 15 jours pour un safari et vous interroge sur les vaccinations.

Cas clinique N°2 Que lui repondez-vous ? DTP : mettre à jour, pas de problème Risque d’inefficacité de certains vaccins, donc attendre pour HBV, HAV Penser à Pneumo23/5ans, grippe automne Fièvre jaune : problème Pas à moins de 200 CD4 Reporter son voyage