Prise en charge d’un patient diabétique Service d’endocrinologie CHU Amiens Vianney RICHARD

Sommaire Présentation du patient Hospitalisation Pied du diabètique

I-Le Patient Mr K, 55ans 1,67m - 79,9 kg  BMI: 28.6 kg/m² Invalide depuis 2003 Autonome dans la PEC de son diabète

 Antécédents Médicaux - Diabète de type 1 depuis 1985 Chirurgicaux - HTA - Dyslipidémie - Surpoids - Insuffisance rénale chronique dialysée depuis 2003 Chirurgicaux - Vitrectomie oeil droit (99) + coagulation pan rétinienne - Cataracte bilatérale - Amputation transmétatarsienne du pied gauche - Amputation du 3ème orteil droit - Amputation du 2ème orteil droit -Hémodialyse lundi, mercredi et vendredi -Vitrectomie: intervention chirurgicale qui consiste à retirer le vitré derriere le cristallin remplacé par du liq physio pour conserver pression occulaire dans la retinopathie diab pour enlever sang du vitré - Coag pan retinienne: ttt spe de la retinopathie diab prolif: coag etendue de la retine periph (reduit le risque de cecité mais reduit champ visuel)

Cataracte - Cataracte: opacification du cristalin

Amputation transmétatarsienne pied gauche en avril 2011

Amputation orteil 3ème orteil droit (05/12) 2ème orteil droit (08/12)

Familiaux: - Diabète chez ses 2 parents Traitement à domicile: Allergie: Aucune Familiaux: - Diabète chez ses 2 parents - Diabète chez 4 de ses frères et soeurs (/8) Traitement à domicile: - Kayexalate® (1cm/ jr sans dialyse) - Renagel® 800mg (0-1-1) - Caltrate® 600mg (1-1-1) - Tenormine® 100mg (0-0-1) - Lantus® (0-0-16) - Novorapid ®(8-12-12) Kayexalate: sodium polystyrène sulfonate ind: hyperkaliémie (libere du sodium et se fixe a la place du potassium) Renagel: chlorhydrate de sevelamer ind: hyperphosphorémie (chélateur du phosphore= empeche absorpton) Caltrate: carbonate de calcium ind: carence calcique Tenormine: atenolol (BB B1 cardioselectif antiarythmique) ind: hta Lantus 100UI/ml : insuline glargine(analogue insuline) insuline lente pour limiter lhyperglycémie matinale Novorapid: insumine analogue rapide a faire avant repas pour hyperglycémie post prandiale

 Motif d’hospitalisation Hyperthermie à 39°C Aspect lymphangique du pied droit Syndrome inflammatoire biologique important Découverte en dialyse Marqueurs cardiaques élevés  Hospitalisation le 28/09/12 en endocrinologie Aspect inflammatoire cicatrice amput 2eme orteil droit

Souffrance myocardique aigue Diagnostic: - sous decalage de V4 à V6 à l’ECG et bloc de branche gauche incomplet - Troponine + (3,21 ug/l) - Myoglobine + (521 ug/l) - pouls périphériques non perçus - douleur thoracique - IDM : necrose d’une partie du miscle cardiaque secondaire a un defaut d’oxygénation (1 ou pls art coronaires se bouchent cel myoc plus oxygénées douleur) - Sous decalage: infarctus apical - bloc de branche incomplet: trouble de cond cardiaque dont le blocage est situé sur une des branches du faisceau de his au niveau vent gauche plus de conduction a travers la branche lésée - tropo: peu etre en relation avec sepsis mais traite comme sca tt de meme avis cardio

Marqueurs cardiaques Myoglobine: marqueurs le plus précoce de nécrose CK: pratiquement plus dosé car apporte peu d’informations complémentaires % troponine

- antiagrégant plaquétaires: Plavix 300mg® 2/J + Kardégic 75mg® Facteurs de risque: - âge - sexe - excès cholestérol - diabète - HTA - sédentarité Traitement: - antiagrégant plaquétaires: Plavix 300mg® 2/J + Kardégic 75mg® - anticoagulant : Calciparine® 12500 ui/0,5ml 3/J - repos 29/09: ECG arret sous decalage et tropo à 4,9ug/l, myoglobine à 227ug/l Continuer ttt 01/10: calci dose préventive 5000ui/0,2ml x2/j 2/10: Instauration Tahor® 10mg /j en prevention des maladies CV Traitement: - Plavix: clopidogrel AAP prodrogue qui agit par antagonisme aux recepteurs plaquettaires de l’adenosine diphisphate pour inhniber leurs agrégations - Kardégic: acetylsalicylate de lysine : inhibiteur de l’activation plaquettaire en bloquant la COX plaquettaire inhnibe la thromboxa A2 - Calciparine: hépatrine calcique NF agit sur les facteur Iia et Xa SCA: douleur thoracique de survenue recente et 2ndaire à une atteinte d’une artere coronaire. URGENCE. Regroupe infarctus et angor. Tropo + ou -. Sous decalage ST+ ou ST-.

Infection Point d’appel au niveau de la cicatrice d’amputation du 2eme orteil droit Diagnostic: - CRP: 231 et - Hyperleucocytose : GB: 16600/dm3 - fièvre : 39°C - aspect inflammatoire au dos du pied droit Prophylaxie: 3 hémoc réalisées Perfalgan à la demande G 5% 500ml/24h Augmentin 1g 3/J IV Suspicion d’endocardite Augmentin: spectre large + aminopenicilline groupe A (inhibition paroi des bact en phase de croissance

Endocardite inflammation d’origine microbienne de l’endocarde touchant principalement les valves cardiaques après infection au niveau d’un point d’appel diagnostic: au moins 2 hémocs + souffle cardiaque AEG échographies TT et TO +

Endocardite Suspicion à l’entrée: - Hémoculture à SAMS le 29/10 - Fièvre - lésion cutanée (pied droit) = porte d’entrée mais pas de souffle au coeur (30/09) 3/10 : au vu des 3 hémocs à SAMS et aspect inflammatoire peu marqué du pied traitement préventif en attente échographie orbenine 8 G/J en 4 prises gentamicine pdt 5 jours arrêt augmentin 5/10 : Pas d’endocardite à l’ETT et ETO (pas de végétations)  arrêt gentamicine  traitement de l’osteite Orbenine: a 200mg/kg/j mais nephro pas ok 4à 6 semaines  10g/j max cloxacilline penicilline gpe M inhibe la synthese de la paroi (Avis de l’infectiologue) Gentamicine: aminoside inhibe la synt protéique par fixation au ribosome 30s ETO L’échographie transœsophagienne est un examen complémentaire médical. Il s’agit avant tout d’une échographie La sonde d’échographie utilisée a la forme d’un tuyau souple qui passe par la bouche puis le pharynx et enfin l’œsophage. Le but principal de cet examen est d’obtenir des images des zones du cœur difficilement accessibles par la technique plus courante de l’échocardiographie transthoracique. Les zones concernées sont principalement l’oreillette gauche et la paroi postérieure du ventricule gauche. La visualisation de l'oreillette gauche est particulièrement intéressante pour la recherche d’anomalie de cette cavité cardiaque (hypertrophie auriculaire gauche, présence d’un thrombus intracavitaire).

Antibiogramme

Ostéite 05/10 : ttt ostéite car pas endocardite Persistence écoulement purulent (mêche betadiné plus algo) TcPO2 55mmgh a droite 9/10 : moins d’ecoulement purulent oflocet 200mg/j fucidine 250mg 2-2-2 (CRP 26) arret orb 11/10 : plaie stable sans ecoulement Oflocet: ofloxacine quinolone 2eme gen (inhibition and gyrase Fucidine: acide fusidique empeche traduction arnm 3 MOIS Normalement oflocet + rifadine mais resistant rifampicine Algo: compresses grasses

Diabète Diabète de type I insulinotraté depuis 1987 Découverte par syndrome cardinal diabètique AC anti GAD positifs Patient équilibré HBA1c : 7,4% (avril 2012) - anticorps anti GAD positifs (marqueurs d’autoimmunité dans le dépistage du diabete de type 1 Ces anticorps dirigés contre certains antigènes pancréatiques n'ont pas de rôle pathogène en eux-mêmes mais sont des témoins de ce processus. - Diabete: découverte par syndrome cardinal diabetique (polyuropolydypsie, amaigrissement, hyperphagie, asthénie ) - Anticorps anti GAD positifs (marqueurs d’autoimmunité dans le dépistage du diabete de type 1

Diabète A l’entrée : - glycémie : 4,12g - cétonurie: 0,8 12 UI de novorapid à 15h 02/10: hypoG (0,4g) ressucrage 15G poire clementine Traitement : Basal /Bolus  Basal: Lantus : insuline lente  Bolus: Novorapid : insuline rapide Patient à oublié de faire son injectionde NR matin et midi mais a mangé qd meme hyperglycémie  Néoglucogénése hépatique Cétone attention coma acidocetosique sensation de faim, tremblements , sueurs , fourmillements dans les extrémités (paresthésie), engourdissement des membres troubles de la vision , vertiges, fatigue (asthénie) , nausées, vomissements , palpitations cardiaques , pâleur, cyanose maux de tête (céphalées) , troubles comportementaux : confusion, parole difficile, excitation, énervement... troubles de la vigilance : somnolence, convulsions, voire coma , tête qui tourne , très chaud Lantus 100UI/ml : insuline glargine(analogue insuline) insuline lente pour limiter lhyperglycémie matinale Novorapid: insumine analogue rapide a faire avant repas pour hyperglycémie post prandiale

Ordonnance de sortie Kayexalate 1CM jours sans dialyse Renagel 200mg : 0-2-2 Caltrate 600mg : 1-1-1 Tenormine 100mg : 0-0-1 Lantus: 0-0-16 Novorapid: 8-8-8 Plavix 75mg : 0-1-0 Kardegic 75mg : 0-1-0 Tahor 10mg : 0-0-1 Oflocet 200mg : 0-0-1 Fucidine 250mg : 2-2-2 Kayexalate: sodium polystyrène sulfonate ind: hyperkaliémie (libere du sodium et se fixe a la place du potassium) Renagel: chlorhydrate de sevelamer ind: hyperphosphorémie (chélateur du phosphore= empeche absorpton) Caltrate: carbonate de calcium ind: carence calcique Tenormine: atenolol (BB B1 cardioselectif antiarythmique) ind: hta Lantus 100UI/ml : insuline glargine(analogue insuline) insuline lente pour limiter lhyperglycémie matinale Novorapid: insumine analogue rapide a faire avant repas pour hyperglycémie post prandiale Kardegic et plavix AAP traitement sca Tahor: statine en prevention des maladies cardiovasculaires Oflocet: ofloxacine quinolone 2eme gen (inhibition and gyrase Fucidine: acide fusidique empeche traduction arnm

II-Le pied du diabétique définition: ensembles des affections du pied dues à un diabète le plus souvent déséquilibré. 1ère cause d’hospitalisation des diabètiques complications podologiques: - neuropathie diabètique - artérite Attention au mal perforant plantaire

Neuropathie diabétique = perte de sensibilité liée à l’hyperglycémie chronique Diagnostic - déformations - sécheresse cutanée - test au monofilament - test au diapason - neurothesiomètre Pb: L’insensibilité à la douleur favorise le retard des soins -- neuropathie diabètique = perte de sensibilité (augmentation glycémie entraine retrecissement des vsx sanguins qui alimentent les nerfs ) -Neurothesiomètre quantifie seuil vibratoire de façon plus précise :appareillage côuteux examen long pour examen de masse

Monofilament Diapason Test de Semmes-Weinstein calibré à 10g Appliquer le monofilament pendant 2 sec sans que le patient voit ou. Est-ce qu’il le sent? Diapason Permet de quantifier le seuil vibratoire de façon semi quantitative Appliquer le diapason (vibrant) perpendiculairement à une zone osseuse du pied que le patient ne voit pas. Appuyer le filament sur la peau et demander au patient SI il ressent la pression appliquée (Oui/Non) et Où il la ressent (Pied Droit/Gauche). • Répéter l’application deux fois au même site en intercalant un “test factice” au cours duquel le filament n’est pas appliqué (au total : 3 questions par site). • La sensation de protection est conservée à chaque site si le patient répond correctement à deux des trois applications. Elle est absente si deux des trois réponses sont fausses : le patient est alors considéré à risque d’ulcération.

Artérite diabétique Occlusion de manière progressive des artères qui entraine une mauvaise cicatrisation de la plaie du à l’hyperglycémie ET aux facteurs de risques associés: - tabac - hypercholestérolémie - HTA dépistage clinique: - recherche des pouls pédieux - echo doppler artérielle - TcPo2 - mesure de l’IPS • Echographie Doppler artériel : bilan lésionnel et recherche de greffon veineux en vue d’un éventuel pontage

TcPO2 = pression d’oxygène transcutanée Mesure à travers la peau de la pression partielle en O2 grâce à des éléctrodes fixées au niveau du pied Valeurs normales et pathologiques en decubitus 65 ± 10 mmHg : valeurs normales 35 – 65 mmHg : ischémie d’effort 10 - 35 mmHg : ischémie permanente < 10 mmHg : ischémie critique

Index des pressions systoliques (IPS) rapport des pressions artérielles pied/bras grâce à un doppler continu de poche IPS < 0,9 : AOMI IPS < 0,5 : Ischémie sévère IPS > 1,3 : inintérprétable : médiacalcose Technique : rapport de la pression humérale la plus élevée des 2 bras/pression de cheville tibiale postérieure ou pédieuse ou péronière (l’artère tibiale postérieure le plus souvent, dans la gouttière rétro malléolaire, car la mieux perçue en général)

Plaie=Conjuguaison de lésions mixtes: Artériopathie + neuropathie Traumatismes: - chaussage inadéquat - soins de pedicures agressifs Infections: - Staphylocoques - germes multiples - mycoses  Mal Perforant plantaire lésion profonde, indolore, souvent infécté pouvant aller jusqu’à l’os située en regard des zones d’hyperapui. au départ: corne du à l’appui du a l’insensibilité: le patient continue de s’appuyer dessus poche hydrique sous jacente qui s’infecte

Prise en charge de la lésion Quotidiens par IDE Nettoyer au sérum physiologique Eliminer la kératose des bords de la lésion Eliminer la fibrine du fond de la lésion Appliquer, sur le fond de la lésion, un pansement non adhérent (trame recouverte de vaseline, ou de paraffine), type Adaptic, Jelonet, Urgotul Recouvrir de compresses stériles Pansement = méchage avec Alginate ou hydrofibre ou mèche simple (si coule) Urgotul ou Physiotulle (si sec) Jelonet, Vaselitulle > souvent macération Pas d’Hydrocolloïde sauf en toute fin de cicatrisation en protection… Méchage avec mèche iodoformée ou alginate ou pst à l’argent si infecté Pansement au charbon (si odeur nauséabonde) > ATB par voie générale de longue durée…si infection > Pansement tous les 2 à 3 jours si propre, tous les jours si sale ou infecté

Traitement Traitement général - alimentation calorico-protéique - insulinothérapie intensifiée - antibiothérapie adaptée Décharge= abstention de l’appui sur les zones lésées (+/- héparinothérapie) Améliorer la perfusion des tissus lésés

Décharge décharge de l’avant pied= chaussure de barouk plâtre de décharge Decharge: alitement, canne, fauteuils roulant, Chaussure sanital: decharge du talon

Prévention Contrôle du diabète et des facteurs de risque CV Education au suivi podologique Mesures de prévention - Hygiène - Traitement des lésions à risque (hyperkératose, sécheresse plantaire...) - Eviction des infections interdigitales, unguéales... - Conseils de chaussage (orthèses plantaires) - Eviction des traumatismes (pédicures)

Bilan podologique Prescription à tout patient diabétique : Bilan podologique et soins de pédicurie à faire faire par un pédicure-podologue diplôme. Patient diabétique, grade : à préciser Rq : le grade de gravité permet de fixer le nombre de séances (de 1 à 4 séances) prises en charge (entente préalable demandée par le podologue)