Cas clinique : déséquilibre de l’INR et complications sous HNF LAHAYE Laury Service de Médecine CH Doullens 04/03/2014

Sommaire Présentation de la patiente Histoire de la maladie Antécédents Traitement à domicile Histoire de la maladie Prise en charge Circonstances d’hospitalisation Evolution dans le service Devenir de la patiente Conclusion

Présentation de la patiente Mme R, 84 ans. Marche habituellement avec un déambulateur. Ø de tabac. Poids : 69,5 kg Taille : 1,62 IMC : 26,4 Dénutrition sévère : Albuminémie 28,5g/l (< 30g/l) CRP 4,3mg/l (N<3mg/l) Pré-albuminémie 0,15g/l (0,16<N<0,28g/l) Allergie : pénicilline.

Antécédents (I) AVC ischémiques multiples → hémiparésie droite séquellaire. 3 TVP avec EP en 1990 et pose d’un filtre cave. Foramen Ovale Perméable fermé en 2010. ACFA. Sténose carotidienne interne à 70%, découverte en 2008. IRC avec clairance à 20 ml/min (stade IV). Œdèmes des membres inférieurs +++

Antécédents (II) Episodes de décompensation cardiaque à répétition avec IRA fonctionnelles. HTA mal contrôlée malgré TTT. Demande en Octobre 2013 d’un écho-doppler des artères rénales : découverte d’une sténose serrée ostiale de l’artère rénale droite → cause HTA + hypoperfusion rénale responsable d’IRA et IRC. Tentative d’angioplastie de l’artère rénale droite qui se solde par un échec.

Filtre cave But : prévenir la survenue d'une embolie pulmonaire. Indications :  en cas d'inefficacité ou de contre-indication du traitement anticoagulant. Technique : introduction d’un filtre par voie percutanée. Filtre positionné dans la veine cave inférieure, en dessous des veines rénales.

Foramen Ovale perméable Persistance après la naissance d’un passage au niveau du septum interauriculaire. défaut d’accolement des deux membranes, le septum primum et secondum.

Trois thérapeutiques peuvent être proposées : les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants oraux ou la fermeture percutanée du FOP. Fermeture percutanée

Traitement à domicile Bisoce 5mg : 1-0-0 Amlor 10mg : 1-0-0 Tardyferon 80mg : 1-0-1 Aranesp 50µg : 1 injection en sous cutanée tous les 15 jours Lasilix 40mg : 1-1/2-0 Préviscan : J1 : ¼ cp le soir (1 j/3) J2 : ¼ cp le soir (1 j/3) J3 : ½ cp le soir (1 j/3)

Histoire de la maladie Hospitalisée au CHU d’Amiens (Octobre 2013) pour prise en charge d’un érysipèle du membre inférieur gauche sur escarre talonnière gauche. Prélèvement bactériologique sur escarre : Staphylocoque MétiR = résistant à toutes les bêtalactamines ( production, d'origine plasmidique, de bêtalactamases). Évolution favorable sous antibiothérapie : Tavanic 500mg : ¼ cp le matin (fluoroquinolone) Durée du ttt : 20 jours Ne marche plus. INR à la sortie du CHU : 5,8 Transfert à Doullens pour suite de la prise en charge.

Circonstances d’hospitalisation (I) J0 : (Novembre 2013) Arrivée en médecine : déséquilibre de l’INR INR fluctuant sous previscan depuis avril 2013. Bilan bio : Leucocytes : 6 920/mm3 (N : 4 000 à 10 000) Hb : 10g/dl (N F : 12 à 16) → anémie normocytaire avec VGM : 90µ3 (N : 80 à 95) Plaquettes : 187 000/mm3 (N : 150 000 à 400 000) INR : 6,99 (INR cible : 2-3) → surdosage en AVK ! Urée : 28,84mmol/l (N : 2,50 à 6,40) Créatininémie : 266µmol/l (N F : 45 à 105) Altération de la fonction MDRD : 15,77ml/mn (N : 80 à 120) rénale.

Circonstances d’hospitalisation (II) Traitement d’entrée (J0) : Bisoce 5mg : 1-0-0 Amlor 10mg : 1-0-0 Tardyferon 80mg : 1-0-1 Aranesp 50µg : 1 injection en sous cutanée tous les 15 jours Lasilix 40mg : 1-1/2-0 Préviscan : J1 : ¼ cp le soir (1 j/3) J2 : ¼ cp le soir (1 j/3) J3 : ½ cp le soir (1 j/3) Tavanic 500mg : ¼ cp le matin Dafalgan 1g : 1-1-1-1

Recommandations has : surdosage avk Surdosage asymptomatique

mesures prises Arrêt du Previscan Administration d’une ampoule de Vit K 2mg Contrôle de l’INR le lendemain Arrêt du Tavanic J1 : INR : 2,61 Nouveau ttt : instauration de la Coumadine Bisoce 5mg : 1-0-0 Amlor 10mg : 1-0-0 Tardyferon 80mg : 1-0-1 Lasilix 40mg : 1-1/2-0 Dafalgan 1g : 1-1-1-1 Coumadine 2mg : 0-0-1

Caractéristiques des avk Préviscan (fluindione) : dérivé de l’indanedione Coumadine (warfarine) : coumarinique Durée d’action Nom commercial Demi-vie (h) Délai d’action (h) Dose par comprimé (mg) Posologie moyenne (mg/j) Moyenne Previscan 31 24-48 20 20-40 Longue Coumadine 35-45 36 2 ou 5 4-10

Evolution dans le service (I) Surdosage AVK Sous dosage AVK ↗ Calciparine 0,7 17 500UI/j : 1-1-1 ↗ Coumadine : 0-0-1 ↘ Coumadine : 0-0-1/2 Introduction Calciparine 0,5 1 inj ss cut : 1-1-1 En plus de la Coumadine Apparition hématome Massif cuisse G Transfert en réa ↕ AVK et héparine Coumadine : 0-0-1 ᴓ de prise Introduction Tramadol 50 : 1-1-1 En plus du Dafalgan 1g ↗ Calciparine 0,6 15 000 UI/j : 1-1-1

Evolution dans le service (II) Surdosage en calciparine : T.C.A ↗ et TP ↘ L’hématome s’accompagne d’une anémie à 7,1g/dL et d’une hypotension à 90/60mm/Hg. Calciparine 0,6 Calciparine 0,7 TP ↘ à 31% TP à 51% Ø Calciparine et coumadine Apparition hématome ↓ Introduction Calciparine 0,5 (J18)

Evolution dans le service (III)

Mesures prises suite au surdosage en hnf En Réa : Transfusions : 9 culots globulaires en 4 jours. Pose d’un KTC : perfusion de G5%. Déclaration de pharmacovigilance faite ! Hématome évacué (à J27) : transfert à Amiens.

Devenir de la patiente TTT de sortie : Au CHU d’Amiens : Bisoce 5mg : 1-0-0 Amlor 10mg : 1-0-0 Lasilix 40mg : 0-2-0 Lasilix 500mg : ¼-0-0 Au CHU d’Amiens : dégradation cardiologique et rénale sans étiologie retrouvée avec troubles de la conscience. → Décès de Mme R.

Conclusion La fonction rénale est le 1er paramètre à évaluer avant le choix de la molécule anticoagulante. Les accidents hémorragiques des AVK sont au 1er rang des accidents iatrogènes. Importance de l’éducation thérapeutique du patient pour un traitement AVK !! Connaître son INR cible Surveillance de l’INR Que faire en cas d’oubli de prise Surveillance de tout signe d’hémorragie Connaître les interactions Pas d’automédication sans avis médical.