LES VACCINATIONS DU de thérapeutique antiinfectieuse 17 mars 2010 Dr Anne-Sophie Monge-Fresse

Histoire des vaccins 1798 : Variole 1881 : vaccin contre le charbon 1885 : Rage 1896 : Typhoïde, choléra 1921 : B.C.G. 1923 : Anatoxine diphtérique 1926 : Anatoxine tétanique 1936 : Fièvre jaune 1945 : Grippe 1955 : Poliomyélite 1963 : Rougeole 1967 : Oreillons 1969 : Rubéole 1980 : Haemophilus influenzae b conjugué 1981 : Hépatite B 1992 : Encéphalite japonaise 1995 : Varicelle,hépatite A 1998 : Rotavirus 2006 : Papillomavirus

plan Bases immunologiques Les différents types de vaccins Précautions d’emploi Calendriers vaccinaux

BASES IMMUNOLOGIQUES

Bases immunologiques But d’un vaccin : développer une protection spécifique contre un agent infectieux avant toute exposition à cet agent en mimant les caractéristiques immunogène de ce celui-ci et en induisant les mêmes réactions immunitaires protectrices.

Bases immunologiques Synthèse d’Ig Réaction thymoindependante Lcyte T8 cytotoxique Réaction thymoindependante - AG Cell infectée + + Lcyte B Lycte T 4 auxilliaire + plasmocyte Réaction thymodependante Lcyte T mémoire Lcyte B memoire Ig

Bases immunologiques Différents mode de neutralisation de l’agent par les anticorps °inhibition de la pénétration dans les cellules cibles °activation du complément pour lyser la cellules ° armement des phagocytes ou lymphocytes pour lyser les cellules infectées

Bases immunologiques Lors de la réinfection entrent en jeu Cellules B mémoire : production rapide d’AC Cellules T mémoire : taux élevés de cellules T effectrices et cytotoxiques

LES DIFFERENTS VACCINS Classification Vaccins bactériens Vaccins viraux

classification (1) Les vaccins vivants atténués une seule injection agent vivant ou (réplicatif) qui crée une infection à minima D’où une réponse proche de l’immunité naturelle

classification (2) Les vaccins inactivés plusieurs injections 2 types Les vaccins à germe entier Immunogénicité bonne mais parfois effet secondaire importants (ex coqueluche)

classification (3) les vaccins avec sous unités vaccinantes Immunogénicité moins bonne vaccin inactivés protéiques (anatoxine) ex : diphtérie antigène polyosidique (pas de cellules mémoire) Ex : meningo (A+C) ® vaccin conjugué (réponse plus durable) ex : prevenar® ou menigitec® à vésicule de membranes ex : menbvac

Les différents vaccins viraux Vivants attenués Fièvre Jaune Rougeole Rubéole Oreillons Varicelle Zona Rotavirus

Fièvre jaune Nom : STAMARIL® Protocole :une injection tous les 10 ans Indication : voyage en pays d’endémie CI < 6 mois de vie

Carte fièvre jaune

Rougeole, Oreillons, Rubéole Nom : trivalent :ROR VAX ®ou PRIORIX® ;monovalent : RUDIVAX ® Protocoles : nés avant 80 et pas d’atcd de l’une des 3 pathologies :1 dose Nés entre 80 et 91 : une dose Nés après 92 : 2 doses Quand pour la 1ere? À 12 mois parfois dès 9 mois Quand pour la 2ème? Soit entre 13 et 24 mois Soit entre 3 et 6 Soit entre 11 et 13 ans indications : tous les enfants dès 12 mois En rattrapage cf + haut si voyageurs ou contact professionnel CI grossesse

Varicelle Nom : VARILRIX® ou VARIVAX® Protocole : une injection pour enfant immun entre 12 mois et 12 ans pour tous les autres cas 2 injections à 1 mois d’intervalle Indication : Post expo d’un sujet sans ATCD de varicelle Pour les personnes sans ATCD et sérologie négative si Profession de santé Profession au contact de petite enfance Personnes en contact avec un immunodeprimé Enfant non immun avant greffe d’organe solide Femme en âge de procréer à distance d’une grossesse

Zona Nom : ZOSTAVAX® Encore à l’étude, pas encore d’indication

Rotavirus Nom : ROTATEQ® et ROTARIX® Protocole : fonction du vaccin : 2 ou 3 doses Indication : nourrisson – 6mois CI : ATCD d’Invagination Intestinale Aigue ou malformation congénitale du Tube Digestif

Vaccins antiviraux inactivés Polio Grippe Hépatite A Hépatite B Encéphalite à tique Encéphalite japonaise HPV rage

Polio Nom protocoles : cf après Indication : toute la population seul IMOVAX polio® ou combiné ((Infanrix hexa®,(quinta, tetra), Repevax®, Boostrix®, Pentavac®, Tetravac®…)) protocoles : cf après Indication : toute la population

Protocole DTP Pour les enfants : 3 injections à un mois d’intervalle rappel à 1 an puis tous les 5 ans jusqu’à 7 injections puis tous les 10 ans Pour les adultes (non ou mal vaccinés) : 2 injections à un mois

Grippe saisonnière Nom : 6 spécialités + une pour enfant VAXIGRIP enfant (O,25 ml)(jusqu’à 3 ans) Protocole : une injection pour les personnes de 9 ans et plus 2 injections en dessous en primovaccination Indications : 65 et + ou séjournant en moyen ou long séjour Insuffisance cardiaque, pulmonaire, rénale, diabète, drépanocytose thalassémie Personnel susceptible de disséminer le virus (santé, navigants…) Enfant de 6 mois à 18 ans sous aspirine au long cours Personne au contact d’enfant de – 6 mois + facteur de risque

Grippe H1N1 Nom (laboratoire) AMM Type de culture Type de vaccin Présentation Celvapan ® (Baxter) Sur cellules Virions entiers, non-adjuvé, Flacons 10 doses* Focetria ® (Novartis) Sur œufs Antigènes de surface, adjuvé Adjuvant: : MF59 Flacons 10 doses* et monodoses Pandemrix ® D-Pan (GSK) Fragmenté, adjuvé, Adjuvant : ASO3 Humenza ® (Sanofi-Pasteur) attente Fragmenté, adjuvé Adjuvant : AFO3 Panenza ® (Sanofi-asteur) Fragmenté, non-adjuvé Topo Pr Schmit *Les vaccins en flacons multidoses contiennent du thiomersal 24

Choix du vaccin Grippe H1N1 Enfants et femmes enceintes : Panenza® Adulte non allergique : Pandemrix® ou Focetria® Enfant ou adulte allergique aux protéines aviaires : Celvapan®

Hépatite A Nom : HAVRIX® ou AVAXIM® Protocole : Indications 2 injections à 6 mois (12 mois ) d’intervalle tolérance jusqu’à 5 ans ou 3 ans Demi-dose pour enfants de 1 à 15ans pour l’HAVRIX® Indications Risque familial : Autour d’un cas et enfant né dans 1 famille ou l’un des membres est originaire d’un pays d’endémie Risque professionnel : crèche, handicapés, traitement des eaux usagées, restauration Risque loisirs : voyage, sportif contact eau douce Autres : maladie du foie, homosexuels masculins Penser à la sérologie pré vaccinale pour les personne nées avant 45 ou originaire pays d’endémie

Hépatite B Nom : ENGERIX®GENHEVAC® HBVAX pro® Protocole : 3 doses M0 M1M6 (M12) 2 doses(adulte) M0M6 pour les adolescents de 11 à 15 ans 4 doses schéma rapide J0J7J21 +rappel 1an Indications : Obligatoire pour professionnels de santé, médicosocial…. Recommandé pour tout le monde . Penser à la sérologie pré vaccinale pour les sujets à risque

Encéphalite à tiques Nom : TICOVAC® (adulte et enfant>1an), ENCEPUR® Protocole : M0, M1-3, M5-12 rappels tous les 3 ans Indications Séjours en période d’endémie+ en zone d’endémie+activité à risque (carte) Campeurs garde chasse…,

Carte encéphalite à tique

Encephalite japonaise Nom : IXIARO Protocole : 2 injections à 1 mois d’intervalle Indications : toutes les personnes âgées de 18 ans et plus expatriées devant résider plus de 30 jours, activité extérieure importante, plus particulièrement dans les zones de rizières ou de marécages, pendant la période de transmission du virus, notamment pendant la saison des pluies, quelle que soit la durée du séjour.

Carte encéphalite japonaise

rage Nom : vaccin rabique pasteur® ou rabipur® Protocoles : Avant exposition: J0J7J28 rappel à 1 an et tous les 5 ans Indications : Sujets au contact fréquent avec les animaux (vétérinaire, taxidermiste, personnel de fourrière, garde chasse…) Personnels de labo travaillant avec les virus Travailleurs avec chauves-souris Voyageurs en zone d’endémie et isolés Post exposition Protocole de zagreb : 2 injections à MO puis une injection J7 et J21 Protocole essen : 5 injections J0 J3 J7 J14 J28 Si vaccination avant expo : 2 rappels à J0 et J3

HPV Nom : GARDASIL® quadrivalent et CERVARIX® bivalent Protocole : M0M2M6 ou M0M1M6 Indications : Jeune fille de 14 ans Jeunes filles de 15 à 23 ans vierges ou maxi 1 an après les premiers rapports sexuels

Vaccins bactériens Vivants atténués Inactivés BCG Leptospirose (entier) Coqueluche ( polyosidique) Tétanos diphtérie (anatoxine) Méningocoque (polyosidique ou conjugué) Pneumocoque (idem) Typhoïde (polyosidique) Haemophilus

BCG et tubertest Nom : seul le BCG SSI intradermique Protocole : 0,05ml jusqu’à 1 an ensuite 0,1 ml Indications : Enfants (0-15ans) appartenant à un groupe élevé de BK dès le 1er mois de vie. né dans un pays de forte endémie ou dont l’un des parents est né là bas ou devant y résider + d’un mois d’affilée Enfant résidant en ile de France ou en Guyane Atcd de BK dans la famille Suppression de l’obligation vaccinale juillet 2007 Reste obligatoire pour certaines professions Contre indication : dermatose infectieuse étendue et déficit immunitaire

coqueluche Nom : pas de vaccin isolé et que acellulaire inclus dans un polyvalent infanrix hexa®,(quinta, tetra), repevax®, boostrix®, pentavac®, tetravac®… protocoles : 3 vaccins à un mois d’intervalle, rappel à un an Rattrapage des enfants à 11-13 ans à défaut à 16-18 ans Adultes si pas de vaccin depuis + de 10 ans CI spécifiques : Complication neurologique suite un vaccin coqueluche antérieur

tetanos Nom : vaccin seul TETANIQUE PASTEUR® Combiné les mêmes que coqueluche + REVAXIS® et TETAGRIP® Protocole : cf avant Indications Recommandée pour toute la population Obligatoire pour enfant -18 mois, militaire, prof exposé Dans les 3 dernières années 41 cas dont 13 décès. Essentiellement des personnes âgées ( 90 % > 70 ans )

diphtérie Nom : pas de vaccin seul combiné les mêmes que tétanos NB : depuis 2008 suppression DTP Protocole : cf avant Indications : Populations générale (obligation jusqu’à 18 mois) Personnes en contact avec un cas : un rappel sauf si dernière dose date de moins d’un an

leptospirose Nom : SPIROLEPT® (que contre sérotype interrogans ictérohémorragique) Protocole : J0 J15 M6 et tous les 2 ans 3 semaines de délai avec les autres vaccins Indication : Professionnel en eaux douces: entretien des canaux, station d’épuration, pêcheurs et plongeurs professionnels, pisciculture Loisirs : sport en eaux douces

Méningocoque: a) polyosidiques non conjugués Nom:MENCEVAX® (ACYW135),MENINGO AC Protocole :1 injection pour 3 ans (enfant >2 ans) Indication: Pour le divalent voyageurs Sujet contact d’un malade Pour le quadrivalent : idem + Déficit en complément ou asplénie Militaires Pélerins de la Mecque

Épidémies de Meningites Afrique subsaharienne

méningocoque b) polyosidiques conjugués Nom : meningitec®, meninvact®, menjugate®neisvac® Protocole : Moins d’un an : MOM2M6 Plus d’un an : une injection longue protection Indications : Sujet contact d’un malade En France zone géographique où incidence élevée Déficit en complément ou asplenie (enfant de - de 2 ans)

Meningocoque c) à vésicules de membranes Nom :MENBVAC® contre le Meningo B14 P1-7-16 Indication: Campagne de vaccination quand seuil épidémique franchi (Seine Maritime, Somme)

Pneumocoque non conjugué Nom : PNEUMO 23® Protocole : une injection pour 5 ans Indications :après l’âge de 5 ans pour : Splenectomisés Drépanocytaires Insuffisants respiratoire, rénal cardiaque, hépatopathie alcoolique ATCD d’infection à pneumo

Pneumocoque conjugué Nom : PREVENAR® (7 valences) Protocole Enfant <2 ans : M0(M1)M2M12 Enfant de 2 à 5 ans : M0M2 puis rappel avec un pneumo 23 (au – 2 mois après) Indications : recommandé à tous les enfants de –de 2 ans (2+1)ou si facteurs de risque (3+1) Après 2 ans si facteurs de risque (asplenie, drépanocytaire..°

typhoïde Nom : typherix® ou typhim® Protocole : 1 injection pour 3 ans enfant >2 ans Indications : Professionnelle : OBLIGATOIRE pour personnel de laboratoire d’analyse de biologie médicale visé par l’article L3111-4 Voyageurs longue durée condition hygiène défectueuse

Haemophilus Nom : pas isolé inclus dans un pentavalent cf coqueluche Protocole : Enfant de 2 mois à 6 mois : M0M1M2 rappel à 1an 6 mois-1an : M0M1M12 1 an-5ans : un seul vaccin Indication : tous les enfants

Associations vaccinales DTP, DTCP, DTCPHaemop, DTCPH et Hépatite B, INFANRIX Tetra, quinta, hexa Typhoide+hépatite A = TYAVAX Hépatite A et B = TWINRIX

Vaccins obligatoires DTP Polio jusqu’à l’âge de 13 ans tous les enfants : 3 premières + rappel un an après professions : santé, médicosocial, sdis.. Polio jusqu’à l’âge de 13 ans Hépatite B : professions à risque (article L. 3111-4 ) Typhoïde : personnel de laboratoire d’analyse de biologie médicale BCG : étudiants et personnels de santé, médicosocial SDIS, gardien de prison ..

Précautions d’emploi

allergie chez un allergique Préciser le type de réaction : seules les réactions d’anaphylaxie immédiates sont des contre- indications Préciser l’allergène cf tableau Si vaccin indispensable : technique de dilution sous surveillance

Constituants des vaccins pouvant être responsables d’allergie Issu du guide des vaccinations 2008

Terrains particuliers : grossesse Les vaccins vivants atténués sont déconseillés par principe mais il faut peser au cas par cas le bénéfique/risque (ex FJ) Les vaccins non vivants peu de données à faire si risque important Préférer les vaccins monovalents

Terrain immunodéprimé Tolérance et efficacité fonction du degré d’immunodépression En général pas de vaccins vivants Exception pour VIH+ et FJ si T4>200 possible Vaccins inactivés Possibles mais réponse diminuée Proposition de dosage des Anticorps : 4 à 6 semaines après vaccin Patient sous corticoïdes à considérer si >20 mg/j pendant plus de 15 j En général : 3 mois sont nécessaires après l’arrêt d’un traitement immunosuppresseur pour immunité correcte

Calendriers vaccinaux

Calendrier vaccinal de l’enfant et de l’adolescent Issu du BEH 2009

Calendrier vaccinal de l’adulte

Rattrapage des sujets jamais vaccinés Issu du Beh 2009

Calendrier vaccinal des personnels de santé Issu du guide des vaccinations 2008

conclusion Vaccins pour tous! Des spécificités en fonction du métier et des voyages Évolution du calendrier vaccinal tous les ans publié dans le BEH : s’y référer Finalement peu de contre indication