Bilan CMD bilatérale & ses multiples complications CMD = cardiomyopathie dilatée ROUX Emeline

Service Cardiologie – SSIC 30/12/13 - 16/02/14 M. D âgé de 66 ans (17/02/1947) Ancien journaliste Célibataire sans enfant et peu entouré par sa famille (sœurs) Procédurier à outrance, peu coopérant Absence de FRCV Mais surcharge pondérale +++ avec absence activité physique Taille 1,77m Poids : 108,5kg (30/12/13) IMC: 35 => obésité modéré

ATC IRA fonctionnelle OAP en août , oct, et déc 2013 AOMI compliquée récemment érysipèle grave des MI FA sur cardiomyopathie d’allure hypertensive Echo cardiaque 18/11/13 : CMD (dilatation bi-auriculaire) d’allure ischémique avec : IC à FEVG 25% IM grade 2 Coronarographie diagnostic URGENTE +++ mais refus du patient Cardiologue instaure ttt FA + IC

Traitement à l’arrivée NOM DCI POSO INDICATION SURVEILLANCE Cordarone 200mg cpr Amiodarone FA Anti arythmique classe III Ttt & prévention récidives tachy. Supraventriculaires FA CI diurétique hypoK (Lasilix!!)=> torsade pointe Tt les 3mois : FC (bradycardie), ECG (asso. BB-), TSH (dysthyroïdie), BH (ASAT,ALAT) Long court : Fenêtre thérapeutique 2j/sem (EII) Xarelto 2,5 mg cpr Rivaroxaban IM NACO Prevention thromboembolique Sans suivi biologique Surveillance fonction rénale/an (risque accumulation dans organisme) Cardensiel 1,25mg cpr Bisoprolol IC BB- cardioselectif sans ASI  Tachycardie ECG pour verif FC Triatec 10mg cpr Ramipril IEC FEVG & dilatation cardiaque Fonction rénale (créat) K+ (car peut donner IR par hyperK) Lasilix 40mg cpr Furosémide Diurétique de l’anse hypoK, hypoNa Ttt & Prevention signes rétention hydrosodée : dyspnée & oedemes periph. Avt ttt : iono (Na,K) , urée & créat. (fonction rénale avec diurèse), BH complet, Bilan lipidique & glycémie A 1mois puis tt les 2mois : même bilan Poids 2/sem (déshydratation) TA debout/couché (hypotension orthostatique)

FA & IC globale sur CMD bilatérale hypokinétique d’allure ischémique Examens d’entrée FA & IC globale sur CMD bilatérale hypokinétique d’allure ischémique CLINIQUE Signes IC globale : *IVG : dyspnée d’effort NYHA3 *IVD : œdèmes MI et MS ECG Trouble du rythme : FA Trouble de la conduction : BBD complet ETT IC globale stade D = FEVG 15% avec une insuffisance mitrale de grade II Dilatation bi-atriale + troubles cinétiques => Probable cardiopathie ischémique Bilan biologique IRM cardiaque Indication : Bilan de cardiopathie dilatée avt coronarographie. Cardiopathie hypokinétique à dilatation bi-atriale d’allure ischémique, avec FEVG à 20% Epanchement pleural bilatéral BILAN BIOLOGIQUE Normales CAT CRP 48  < 5mg/l Troponine I 0,03 N < 0,06 ng/ml BNP 1649  < 100pg/ml DIGOXINE 0,25 LASILIX 500 Créatinine 114 N sup 60-115 μmol/l Urée 17,7  2-7,5 mmol/l Plaquettes 130  thrombopénie 150-450 G/l Iono N

Syndrome cardio-rénal CMD Dilatation des ventricules + hypokinésie (altération fonction contractile ventriculaire) Pronostic sévère (50 à 80 % mortalité́ à 5 ans) => 1ere cause de transplantation cardiaque. Etiologie : probablement ischémique Examens complémentaires RX pulm => cardiomégalie, épanchement pleural Coro (pas avt 2-3mois) TDM/TAP sans injection => EP Complications Traitement Syndrome cardio-rénal IC gauche puis globale IEC, diurétique & BB- Association poussées aiguës IC = OAP Oxygénothérapie + diurétique IRA fonctionnelle Ttt de l’étiologie = ttt IC Trouble du rythme : AC/FA Amiodarone Complication thromboembolique : EP Anticoag (d’autant + avec FA associée) Insuffisance mitrale grade II Ttt IC + anticoag Surcharge sodée / œdèmes régime hypo sodé + diurétique

IC : Insuffisance Cardiaque Incapacité du cœur à assurer un débit cardiaque suffisant aux différents tissus de l’organisme, dans les conditions normales ou à l’effort Par dysfonction ventriculaire gauche systolique Clinique IC globale : IVG : dyspnée d’effort NYHA3 IVD : œdèmes périph. MI et MS Asso. poussées aiguës d’IC =OAP ECG; ETT,IRM : FEVG stade D; RX thorax : cardiomégalie Diagnostic CMD Etiologie Trouble conduction : BBD Trouble du rythme : FA IRA & Accident thromboembolique Complications iono, urée, créat & BNP/6mois ECG/an et ETT/3ans ou complication Poids + rétention hydrosodée, Suivi IEC (1ére intention +++) Diurétique de l’anse BB- cardiosélectif/sans ASI (4AMM) TTT Classification fonctionnelle IC / NYHA Stade Clinique I Asymptomatique, activités physiques non limitées II Symptômes avec efforts importants III Symptômes avec efforts minimes IV Symptômes apparaissant aux repos Pas de corrélation obligatoire entre les 2 classifications Classification anatomique IC / echo Stade FEVG A > 45% B entre 35% et 45% C entre 25% et 35% D < 25%

BBD complet Trouble de la conduction intraventriculaire = Interruption complète de la conduction dans la branche droite du faisceau de His. Aspect RsR’ en V1 (R - ample et large que R’) Onde T inversée en V1-V2 “complet” = QRS ≥ 120 ms (3carreaux) Diagnostic ECG Insuffisance cardiaque Etiologie ralentissement du rythme cardiaque Complications ETT Suivi Pas de ttt spécifique Traite les affections sous jacentes => ttt de IC TTT

AC/FA : Fibrillation auriculaire Tachyarythmie supraventriculaire caractérisée par dépolarisation anarchique et désynchronisé du myocarde auriculaire Absence onde P sinusale Intervalle R-R irrégulière Ondulation de la ligne de base Diagnostic ECG CMD Etiologie IC (œdèmes, dyspnée, asthénie) / réduction débit cardiaque Accidents thromboemboliques / stase sang ds oreillettes qui ne se contractent plus => formation caillots => migration avec risque AVC Complications Examens routine : ECG, RX thorax, ETT, NFS, iono, créat, TSHus Suivi => Amiodarone = réduction trouble du rythme => Anti-coagulant (CHA2DS2-VASc 3/9): HBPM à dose curative puis AVK = prévention accidents thromboemboliques TTT

Hypothyroïdie biologique Bilan thyroïdien Indication Tachycardie (augm. FC) avec db dose Cordarone Hyperthyroïdie ? (car donne des FA) Hypothyroïdie biologique BIOLOGIE TSHus augm T3L , T4L dim Ac. anti-TGB+ => thyroïdites auto-immunes++ Ac anti-TPO – => Hypothyroïdie => étiologie = cordarone ?? (pas d’arrêt de ttt nec. contrairement à hyperthyroïdie) Echo thyroïdienne Aspect atrophique de la glande thyroidienne avec absence adénopathie cervicale TTT Avis endocrino pour supplementation – THS (ttt Hormonaux Substitutif) Levothyrox : augm 12,5mcg/sem jusqu’à environ 75mcg/j (dose cible 1,6mcg/kg) + contrôle TSH T3 T4 à 6sem

Résumé M. D présente : CMD bilatérale hypo cinétique dont l'origine ischémique est très probable => coronarographique non réalisable avt 2-3 mois Aux multiples complications : Syndrome cardio rénal IC globale IRA Fonctionnelle AC/FA EP nécessitant un ttt anti coagulant prolongé Découverte hypothyroïdie au cours de l'hospi. => ttt substitutif par Levothyrox Etat général : Dénutrition sévère chez un patient en cours de grabatisation avec hypoalbuminemie 2ndaire. Bonne résorption des œdèmes => Demande S.S.R en cours au vu de son manque d’autonomie Futur : RAD +/- aides

Résumé traitement actuel NOM DCI POSO INDICATION SURVEILLANCE Cordarone 200mg cpr Amiodarone FA Anti arythmique classe III Ttt & prévention récidives tachy. Supraventriculaires FA CI diurétique hypoK (Lasilix!!)=> torsade pointe Tt les 3mois : FC (bradycardie), ECG (asso. BB-), TSH (dysthyroïdie), BH (ASAT,ALAT) Long court : Fenêtre thérapeutique 2j/sem (EII) Innohep 14 000 UI/Axa/0,7ml Tinzaparine sodique 0,6ml /24h SC = 12 000UI/24h IM EP HBPM Ttt curatif EP + prevention thromboembolique(EP + FA) En cours relais AVK Activité anti Xa 4h ap 2nd inj. TCA (ratio) Plaquettes (2/sem pdt 21j puis 1/sem) Héparinémie Coumadine 2mg cpr Warfarine 1,5 AVK TP/INR tous les 15j puis tous les mois Bisoce 1,25 mg cpr bisoprolol IC BB- cardioselectif SANS ASI  tachycardie ECG pour vérif. FC Triatec 1,25mg cpr ramipril IEC FEVG & dilatation cardiaque Fonction rénale (créat) K+ (car peut donner IR par hyperK) Lasilix 40 mg cpr Furosémide Diurétique de l’anse hypoK, hypoNa Ttt & Prévention signes rétention hydrosodée : dyspnée & œdèmes periph. Avt ttt : iono (Na,K) , urée & créat. (fonction rénale avec diurèse), BH complet, Bilan lipidique & glycémie A 1mois puis tt les 2mois : même bilan Poids 2/sem (déshydratation) TA debout/couché (hypotension orthostatique) Levothyrox 50mcg cpr Levothyroxine THS = Ttt Hormonaux substitutif Hypothyroïdie TSH , LT4, LT3