Diabètes du sujet âgé Dr Marie SARAVAL 12 mai 2011

Problématiques Sujet âgé après 75 ans exclu le plus souvent des études Hétérogénéité de la population diabétique âgée Quelle prise en charge pour quels objectifs? Sujet diabétique qui vieillit Sujet âgé qui devient diabétique

PLAN Epidémiologie Diagnostic Quel impact sur la santé ? Prise en charge: pourquoi? Complications aigues Complications chroniques Traitement de l’hyperglycémie Surveillance

EPIDEMIOLOGIE

ENTRED 2010 Age moyen: 66 ans 26% ont 75 ans ou plus Augmentation de la prévalence : pic entre 75 et 79 ans 18% des hommes 13% des femmes 4% en France

DIAGNOSTIC

Mécanismes responsables d’une élévation de la glycémie (1): vieillissement physiologique Modification de l’insulinosécrétion Qualitatif :anomalie de pulsatilité de l’insulinosécrétion ( sensibilité au glucose de la cellulle β) Quantitatif: pic retardé d’insulinosécrétion Insulinorésistance: modification de la composition corporelle GAJ peu ou pas modifiée (en dehors du stress) Élévation de la GPP

Mécanismes responsables d’une élévation de la glycémie (2): Diabète DT2 le plus souvent: Défaut d’insulinosécrétion Insulinorésistance Défaut d’utilisation du glucose non médiée par l’insuline DT1: plus rare mais y penser!!!!! Autres types de diabète

Mécanismes responsables d’une élévation de la glycémie (3): maladie aigue Hyperglycémie de stress Infection Corticothérapie Agression chirurgicale Effets délétères connus de l’hyperglycémie?

Critères diagnostiques LES MEMES QUE CHEZ LE SUJET JEUNE!!! Glycémie a jeun >1.26g/l Glycémie > 2g/l à tout moment de la journée avec signes cliniques évocateurs GAJ entre 1.1 et 1.26 g/l: hyperglycémie modérée a jeun

Signes cliniques Perte de poids Deshydratation Asthénie Troubles de l’humeur Incontinence urinaire, polyurie nocturne à l’origine de chutes Complications aigues plus typiques du sujet âgé: otite externe, neuropathie cachectisante, état hypersomolaire.

Type de diabète DT2 dans 95 % des cas diagnostiqués après 55 ans DT1: Rare DT1 lent Positivité des anticorps anti GAD/ IA2

QUEL IMPACT SUR LA SANTE?

Complications du diabète Mortalité Excès de mortalité de 10% - 2 ans d’espérance de vie Complications du diabète

Complications gériatriques Facteur d’institutionnalisation Chutes et fractures Incontinence urinaire, surtout chez la femme Dépression Altération cognitive Malnutrition

PRISE EN CHARGE: POURQUOI?

Eviter les complications aigues Hypoglycémie Etat hyperosmolaire Acidocétose Prévention des complications chroniques Prévention podologique Prévention des complications iatrogènes

COMPLICATIONS AIGUES

Acidocétose Terrain: insulinopénie absolue Diagnostic: Traitement DT1 Diabète secondaire à atteinte pancréatique DT2 évolué insulinopénique Diagnostic: Cétonurie ou cétonémie systématique si glycémie > 2.5 g/l ou devant signe clinique évocateur Cétose avec évolution possible vers acidocétose Traitement Insulinothérapie /Rehydratation/ttt facteur déclenchant

Etat hyperosmolaire (1) Facteurs favorisants: Diabète inconnu (complication inaugurale) Infection (pulmonaire dans 30 à 50%) Corticothérapie Diagnostic: hyperglycémie et osmolarité (Na+K)×2+glycémie+urée

Stress,infection glycosurie Carence insulinique relative hm de contre-régulation (GH,cortisol,glucagon,catéchol) hyperglycémie Peu ou pas de cétose glycosurie Deshydratation Diurétiques Pertes d’autonomie Altération des fonctions cognitives Diminution boisson et alimentation Diminution soif

Etat hyperosmolaire (3) Complications: Hémodynamiques Rénales Neurologiques Thrombo emboliques Traitement REHYDRATATION Insulinothérapie Prévention des complications thromboemboliques FACTEUR DECLENCHANT

Hypoglycémie Définition chez le diabétique= seuil d’intervention≠ glycémie inférieure aux objectifs devant faire revoir le ttt -<0.6g/l ou <0.7 g/l avec des symptômes Plus fréquentes sous insuline…mais plus prolongée sous insulinosecréteur Trouver la cause…. Prévention et éducation du patient et de l’entourage

COMPLICATIONS CHRONIQUES

Risque cardiovasculaire UKPDS 10 ans après: « mémoire du diabète » Traitement hypolipémiant: bénéfice prouvé des statines en prévention primaire et secondaire jusqu’à 82 ans. Attention fonction rénale et CPK Traitement antiHTA: objectifs <15/9, Attention hypoTA orthostatique (surtout si neuropathie végétative) Arrêt du tabac

Rétinopathie diabétique 4ième cause de diminution d’acuité visuelle (DMLA, cataracte, glaucome) Œdème maculaire Pas d’étude après 75 ans du bénéfice du contrôle glycémique Facteur de handicap Fond d’œil annuel

Néphropathie diabétique Adaptation des thérapeutiques anti diabétiques ET AUTRES…. Attention à la néphrotoxicité médicamenteuse (AINS) Décision multidisciplinaire de dialyse

Diabète et fonction cognitive Controverses Corrélation Diabète- démence vasculaire Diabète- maladie d’Alzheimer Rôle de l’hyperglycémie? Altération MMS (+1% d’HbA1c MMS 0.2 pt) Rôle de l’insuline

Complications podologiques Taux d’amputation augmente avec l’âge (facteur de risque indépendant): 12/10000 avant 44 ans à 100/10000 après 65 ans) Prévalence des ulcérations de pied - 2% avant 60 ans 8 à 15% après 70 ans

Risque podologique Repérer les patients à risques Eduquer les patients et l’entourage: chaussage Soins de pédicurie: par qui?

Gradation du risque podologique Grade 0: pas d’artérite ni de neuropathie Grade1: Neuropathie sensitive isolée: risque×5/an Grade 2: id+artérite ou trouble morphostatique: risque×10/an 4 séances de pédicurie remboursées/an Grade 3: atcd d’ulcération chronique > 3mois: risque×25/an 6 séances de pédicurie remboursées/an

En cas d’apparition de lésion Prise en charge multidisciplinaire Documenter l’infection Diagnostiquer l’artérite

Complications bucco-dentaires Glucose salivaire+ hyposialie+ microvascularisation Caries, gingivites, parodontites, mycoses Risque de dénutrition Prévention et traitement

HYPERGLYCEMIE: QUEL TRAITEMENT?

Moyens thérapeutiques Diététique Difficulté, notamment en institution Préserver l’état nutritionnel Activité physique ADO Traitements injectables Analogues du GLP1 InsulineS

Moyens humains … Famille ou aidant Auxiliaire de vie Patient Médecin traitant Infirmier(e) Podologue Gériatre diabétologue

Prise en charge diabétologique et gériatrique Prise en charge globale Prise en charge individualisée Groupe francophone « diabéto-gériatrique » « Eviter le laxisme par résignation et/ou la crainte d’accidents iatrogènes et l’interventionnisme excessif »

Objectifs glycémiques proposés pour le patient âgé Patient âgé diabétique en "bonne santé" fragile glycémie à jeun : 0,9-1,26 g/l HbA1c / 6mois : 6,5-7,5 % glycémie à jeun : 1,26-1,60 g/l HbA1c / 6mois : 7-8,5 % Europe (2004)‏ ADA (2007)‏ = adulte jeune non quantifiés Éviter phénomènes infectieux Éviter chutes(levers nocturnes,hypoglycémies) Maintenir autonomie Proche de celui d’un diabétique plus jeune

Caractérisation du diabète Type Attention risque de cétose si type 1 ou type secondaire à pathologie pancréatique) Adaptation des doses d’insuline Ancienneté HbA1c/glycémies capillaires si réalisées Hypoglycémies à rechercher systématiquement à l’interrogatoire (patient ou entourage) selon ttt (insuline ou SULFAMIDE/GLINIDE) État nutritionnel Autonomie… Etat neuro-psychologique Evaluation sensorielle Risque de chute (hypotension ortho) Douleur ( appétit)

 la sécrétion d’insuline « Anciens ADO » Insulinosécréteurs  la sécrétion d’insuline IAG  absorption des glucides Thiazolidinediones fonction  préservée Biguanides  production hépatique de [G] Biguanides *  sensiblité à l’insuline Thiazolidinediones  de l’insulinorésistance

« Anciens » ADO Metformine= insulinosensibilisateur Effets secondaires digestifs: conseiller prise en fin de repas CI: hémodynamique instable avec risque de production de lactates Insuffisance rénale , arrêt si cl< 30 Insuffisance hépatocellulaire Réintroduction 48 h après injection de produit de contraste après vérification de la fonction rénale

« Anciens » ADO Glitazone (Actos®): insulinosensibilisateur CI si insuffisance cardiaque Prise de poids donc plutôt indiqué si surpoids modéré Risque d’OMI Surveillance NFS (Risque d’anémie) Risque osseux???? Possible en cas d’insuffisance rénale Utilisation limitée chez le sujet âgé

« Anciens » ADO Sulfamides= insulinosecréteur Attention à l’accumulation en cas d’insuffisance rénale Rechercher la survenue d’hypoglycémie en fin d’après-midi: interrogatoire et glycémie capillaire vers 16/17h Glinide (Novonorm®)= insulinosecréteur Action courte (post-prandial) Pas de repas= pas de cp Possible en cas d’insuffisance rénale (Cl>30) CI en cas d’insuffisance hépatique

Glucagon Glucose dépendant  Insuline Régulation du contrôle glycémique par les incrétines Effets sur la fonction des cellules pancréatiques Glucagon Glucose dépendant par les cellules  (GLP-1)  Insuline Glucose dépendant par les cellules β (GLP-1 et GIP) GLP-1 et GIP actives Libération des incrétines par le TD Tube digestif Ingestion d’aliments  Captage et stockage de glucose dans le muscle et le tissu adipeux  Libération de glucose dans le sang par le foie Contrôle du glucose plus stable Pancréas Cellules β Cellules  Les incrétines (GLP-1 et GIP) ont un rôle régulateur sur l’homéostasie du glucose au travers de ses effets sur les cellules . La présence d’aliments dans le TD stimule rapidement la libération d’incrétines : GLP-1 est libéré par les cellules du TD distal (iléon et colon), et le GIP par les cellules K du TD proximal (duodénum). Ensemble, ces incrétines ont plusieurs actions bénéfiques parmi lesquelles la réponse insulinique des cellules  du pancréas et la diminution de la production de glucagon par les cellules  du pancréas quand la glycémie s’élève. L’augmentation de l’insuline améliore la captation du glucose par les tissus périphériques (muscle et tissu adipeux) . L’association de l’augmentation de l’insuline et de la diminution du glucagon diminue la production hépatique de glucose. Action des incrétines sur les cellules β et α du pancréas en fonction de la glycémie Dégradation rapide des incrétines par la DPP-4 Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.

Effets du GLP-1 chez l’homme Stimulation de la satiété et diminution de l’appétit 1 ➜ perte de poids  Charge de travail des cellules ß Sécrétion de GLP-1 lors de la prise alimentaire  réponse cellules ß Cellules alpha : sécrétion postprandiale de glucagon 2 Foie :  Glucagon diminuant la production hépatique de glucose 2 Cellules bêta : augmentation de la sécrétion d’insuline glucose-dépendante 4 Estomac : Ralentissement de la vidange gastrique 3 1 Adapté de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; 2 Adapté de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; 3 Adapté de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; 4 Adapté de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

Les inhibiteurs de la DPP4 Xelevia®, januvia® Galvus® Onglyza® Formes combinées avec la metformine Etudes en cours chez le sujet âgé Indications en mono/bi/trithérapie selon la molécule Pas d’hypoglycémie, effet neutre sur le poids

Les analogues du GLP1 Résistent à l’action de la DPP4

Les incrétinomimétiques AVANTAGES INCONVÉNIENTS Incrétino-mimétiques Diminution du poids Pas d’autosurveillance glycémique (sauf si assoc sulfamides) Efficacité sur l’HbA1C (non infériorité vs insuline) Efficace sur les GPP Tolérance digestive CTJ élevé Forme injectable Associations non recommandées avec l’insuline, les glinides et les IAG Précaution d’emploi avec les sulfamides Expérience limitée

Incrétinomimétique : Exénatide Posologie Stylos pré remplis Avant utilisation, à conserver entre 2 et 8°C Pendant la période d’utilisation de 30 jours, le stylo est à conserver à une température ne dépassant pas 25°C. Ne pas congeler.

Incrétinomimétique : Exénatide Indications : chez le diabétique de type 2 (RCP) En association à la metformine, à un sulfamide hypoglycémiant ou à une glitazone En association à la bithérapie : metformine + sulfamide hypoglycémiant ou metformine + glitazone Place dans la stratégie thérapeutique Avis de transparence du 28/02/07 Après échec de l’association metformine + sulfamide hypoglycémiant => Alternative à la trithérapie ou retard à la mise sous insuline  HbA1c 1%

Incrétinomimétique : Exénatide Précautions Byetta ne doit pas être utilisé patients diabétiques de type 2 nécessitant une insulinothérapie, en raison du non fonctionnement de leurs cellules bêta femme enceinte ou qui allaite En cas d’insuffisance rénale terminale ou sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). En cas de maladie gastro-intestinale sévère, incluant la gastroparésie (expérience limitée et risque accru de troubles digestifs). Byetta n’est pas recommandé En association avec l’insuline, les dérivés de la D-phénylalanine, les méglitinides ou les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase (absence de données

Incrétinomimétique : Exénatide Précautions BYETTA ralentit la vidange gastrique, et peut donc diminuer l’amplitude et le taux d’absorption des médicaments pris par voie orale. Byetta doit donc être utilisé avec précaution en association à des médicaments nécessitant une absorption gastro-intestinale rapide ou ayant une fenêtre thérapeutique étroite. ATTENTION AUX INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (AVK+++)

Incrétinomimétique : Exénatide Effets indésirables Mauvaise tolérance digestive : Nausées : très fréquents (57%) Vomissements et diarrhées (très fréquents) Amélioration de la tolérance digestive par une  progressive de la posologie Rares cas de pancréatites

Les Incrétinomimétiques :le liraglutide Indications :idem exénatide Par contre remboursé dans toutes ses indications Posologie Un stylo unique quel que soit le dosage * En fonction de la réponse clinique, après au moins une semaine de traitement, certains patients pourront être amenés à bénéficier d’une augmentation de la dose de 1,2 mg à 1,8 mg afin d’obtenir un meilleur contrôle glycémique. Précautions : théoriquement pas recommandé si clairance < 50ml/min

Les Incrétinomimétiques :le liraglutide Posologie 1 injection par jour A n’importe quel moment de la journée Toutefois, il est préférable d’effectuer les injections à peu près au même moment de la journée après avoir choisi l’heure la plus adaptée. Dose fixe Aucune autosurveillance glycémique n’est nécessaire pour ajuster la dose de Victoza® Sauf en cas d’association à un sulfamide hypoglycémiant pour adapter la dose de celui-ci et limiter le risque d’hypoglycémie.

La stratégie de prise en charge a fait l’objet de recommandations de l anaes.L’objectif d’hbA1c est 6.5%

Quelques idées de stratégie Diététique adaptée, activité physique Adapter la posologie de metformine Attention aux hypoglycémies Glinides Sulfamides Place des glitazones? Inhibiteurs DPP4: peu d’effets secondaires Analogue GLP1: attention anorexie

Insulinothérapie CI transitoire ou définitive aux ADO Effets secondaires des ADO Evènement aigu nécessitant équilibre strict Dénutrition

Insulines « lentes », « basales » lantus®= insuline glargine Permet la formation d’un dépôt sous cutané de résorption lente solution stable et limpide ne nécessitant pas de remise en suspension état d’équilibre au 2ème jour sans accumulation Pas de mélange avec rapide dans seringue Levemir® = insuline Detemir forte association des molécules entre elle au niveau du site d’injection et liaison à l’albumine par l’intermédiaire de la Chaîne latérale de l’acide gras 12 à 18h selon dose Semi lentes: insulatard NPH, umuline NPH Nécessité de remise en suspension Mélange possible avec rapide dans seringue  Association Insuline + ADO : PRUDENCE Diminuer la posologie des SU

Quel schéma proposer « Bed-time » : une injection au coucher Insuline d’action intermédiaire ou lente Rationnel : insulinopénie ,néoglucogénèse est non freinée d’ou aug PHG  hyperglycémie à jeun Contrôle de la glycémie à jeun  une meilleure efficacité des ADO en 1ère intention efficacité: - 1% à 1,9% HBA1c

INSULINOTHÉRAPIE ET SITUATION « CHRONIQUE » 1 injection d’insuline d’action lente le matin avec risque hypoglycémique réduit  Intérêt des analogues lents évalués en gériatrie

Insulines rapides Objectifs: limiter l’hyperglycémie post-prandiale Rapide humaine /analogues rapides Délai d’action: horaire par rapport au repas Durée d’action Mélanges

SCHEMAS D’INSULINE 2 injections NPH 7 12 19 7 2 mélanges rapide +NPH 7 12 19 7

Schéma optimisé 7 12 19 7

Auto surveillance But: dépister et éviter accidents d’hypo et d’hyper! Choix Rythme Technique Savoir quand l’intensifier: forte chaleur, modifications thérapeutiques, entrée en institution, corticothérapie, fièvre….

SURVEILLANCE

Surveillance Recommandations HAS Surveillance de la tolérance des traitements Evaluation gériatrique