DÉCOMPENSATION CARDIAQUE POST INFARCTUS DU MYOCARDE Plé Arnaud Centre Hospitalier d'Arras Service de PUI 28/01/2014

SOMMAIRE I) Présentation du patient: A. Généralités B. Facteurs de risque cardio-vasculaires C. Antécédents médicaux D. Antécédents chirurgicaux E. Traitement à domicille F. Histoire de la maladie II) Prise en charge à l’hôpital: A. Bilan clinique B. Bilan biologique C. Examens complémentaires D. Prise en charge thérapeutique E. Avancement de l’état du patient F. Traitement instauré III) Sortie du patient: A. Directives du cardiologue B. Récapitulatif

I) PRÉSENTATION DU PATIENT: A. GÉNÉRALITÉS  Mr M né le 18/06/1956 (57ans)  poids 96kg, taille 1m76  inactif  célibataire, deux enfants

I) PRÉSENTATION DU PATIENT: B. FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES  tabagisme actif : 12 cigarettes par jour pour un total de 22 PA  intoxication alcoolique : ≥ 4 verres par jour  surpoids IMC=31 (obésité)  TA : 130 / 85  sédentarité  hérédité cardio-vasculaire

2000: infarctus du myocarde antérieur étendu : épisode inaugural de la cardiopathie ischémique examen clinique : baisse PA, fiévre 48h aprés examen biologique : myoglobine en éxces, troponine I, CK MB ECG : sus décalage du segment ST persistant prise en charge en urgence USIC : -angioplastie -stent Séquelles :  nécrose antérieure étendue  fraction d’éjection <25%  insuffisance cardiaque I) PRÉSENTATION DU PATIENT: C. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

 2003: double pontage aorto-coronarie  Intervention chirurgicale qui consiste à dévier le flux sanguin entre l’aorte et les artères coronnaires obstruées au moyen d’un fragment d’artère ou de veine: -pontage mammaire sur l'IVA -pont veineux sur l'IVP I) PRÉSENTATION DU PATIENT: D. ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX

 2009: défibrillateur automatique implantable DAI indications :  prévention primaire de la mort subite  fraction d’éjection <35% (ici 25) modèle :  MEDTRONIC simple chambre surveillance télémétrique :  émetteur à installer au domicile  historique consultable par le cardiologue I) PRÉSENTATION DU PATIENT: D. ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX

I) PRÉSENTATION DU PATIENT: E. TRAITEMENT À DOMICILLE SpécialitésDCIClasses thérapeutiqu es Plan de prises Interet CARDENSIEL 10 bisoprololBéta bloquant 1/j diminue la mortalité de 20 % par un effet antiarythmique KARDEGIC 75 Acétylsalicyla te de lysine AAP1/j améliore le pronostic TAHOR 40 atorvastatineInhibiteurs de l'HMG-CoA réductase 1/j objectif un LDL cholestérol cible au minimum inférieur à 1,0 g/l. C TRIATEC 5 ramiprilIEC2/j préviennent le remodelage ventriculaire et l’évolution vers l’insuffisance cardiaque EZETROL 10 ézétimibeHypocholeste rolémiant 1/j

I) PRÉSENTATION DU PATIENT: E. TRAITEMENT À DOMICILLE  Lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaire : Prévention secondaire (améliore le pronostic) tabac : favorise la thrombose en réduisant la fibrinolyse et effet de vasoconstriction de la nicotine. Le risque de récidive d’infarctus diminué de 50 % avec l’ arrêt du tabac. obésité : diminution du poids = diminution de la consommation O2 stress : aménagement du mode de vie sédentarité : exercice physique régulier régime alimentaire : " méditerranéen crétois " : pain, céréales, légumes frais et secs, poisson > viandes blanches ++, huile d'olive et colza

 Depuis 3 semaines le patient présente des palpitations cardiaque. On observe une majoration de la dyspnée de manière progressive (de II à IV), une asthénie et une orthopnée depuis 10 jours.  Dans ces conditions, Mr M est hospitalisé en cardiologie à l’hôpital d'Arras le 08/01/2014. I) PRÉSENTATION DU PATIENT: F. HISTOIRE DE LA MALADIE

II) PRISE EN CHARGE À L’HÔPITAL A. BILAN CLINIQUE  A l’entrée les bruits de cœur sont rapides, irréguliers avec galop gauche  Dyspnée au repos  Présence d'oedémes volumineux des membres inférieurs : blanc, mou, indolore, prenant le godet  reflux hépato-jugulaire

II) PRISE EN CHARGE À L’HÔPITAL B. BILAN BIOLOGIQUE UnitéValeurs normales Hémoglobine 14,8g/dl g/dl VGM 101µm µm3 Plaquettes mm mm3 Créatinine 115μmol/l μmol/l NT Pro-BNP 5780pg/mlsi >900pg/ml Enzymes cardiaques (CK MB, myoglobine, Troponine) ok Cholesterol total 1,09g/l<2,0 g/l Cholesterol HDL 0,42g/l0,35 - 0,60 g/l Cholesterol LDL 0,65g/l<1,60 g/l Potassium 4,0mmol/l3,5 – 4,5 mmol/l

II) PRISE EN CHARGE À L’HÔPITAL C. EXAMENS COMPLEMENTAIRES  Surveillance télémétrique : quelques épisodes de tachycardie ventriculaire non soutenues, environ 40 depuis 6 mois  ECG : tracé en FA rapide + bloc de branche gauche complet  Échographie cardiaque trans-thoracique :  aorte ascendante de taille normale  VG extrêmement dilaté, dysfonction systolique VG  Fraction d’éjection à 22%  Séquelles de nécrose antérieure étendue  Pression de remplissage élevée  Aspect de bas débit 1,36 L/min/m2

II) PRISE EN CHARGE À L’HÔPITAL D. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE  Introduction de diurétique à très fortes doses : LASILIX 40 2/j objéctif : régression des stigmates d'IC  Béta bloquant et IEC à pleine dose : CARDENSIEL 10 1/j + TRIATEC 5 2/j objéctif : diminuer les stigmates d'IC  Introduction de l'INSPRA 25mg/j objéctif : diminuer le risque de mortalité chez les patients avec dysfonction du VG et signes d'IC post IDM  KARDEGIC 75 remplacé par PRADAXA 150 2/j objéctif : prévention des accidents thrombo- emboliques en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire  régime sans sel  perfusion de NACL 0,9% 500ml/48h  diurèse pendant 24h

 A partir du 10/01: Amélioration de l'état général  diminution de la dyspnée  régression notable des oedémes  perte de poids  Du 13/01 au 15/01:  tendance à l'hyperkaliémie sous IEC et INSPRA tout à fait tolérable : 4,7- 5,3- 4,9mmol/l  acutisation transitoire de la créatinine à 18 mg/l le 13/01 (N: 9 à 14 mg/L)  Sortie le 16/01/2014 II) PRISE EN CHARGE À L’HÔPITAL E. AVANCEMENT DE L’ETAT DU PATIENT

II) PRISE EN CHARGE À L’HÔPITAL F. TRAITEMENT INSTAURÉ SpécialitésDCIClasses thérapeutiquesPlan de prises CARDENSIEL 10 bisoprololBéta bloquant1/j EZETROL 10 ézétimibeHypocholesterolémiant1/j INSPRA 25 eplérénoneDiurétique anti aldosterone 1/j LASILIX 40 furosémideDiurétique de l'anse1/j TAHOR 40 atorvastatineInhibiteurs de l'HMG- CoA réductase 1/j TRIATEC 5 ramiprilIEC2/j PRADAXA 150 dabigatranAnticoagulant oral2 /j DIFFU K 600 chlorure de sodiumMétabolisme et nutrition 4/j

 Durée 1 mois : début de prescription 08/01/ fin de prescription 07/02/2014  Rappel au patient des règles hygiéno-diététiques :  Régime sans sel strict  Abstinence de son intoxication éthylique et tabagique  Réduction pondérale II) PRISE EN CHARGE À L’HÔPITAL F. TRAITEMENT INSTAURÉ

III) SORTIE DU PATIENT A. DIRECTIVES DU CARDIOLOGUE  Cardio-version électrique devra être réalisée dans 3 semaines : dose de charge de CORDARONE sera réalisée la veille de l'intervention (8 comprimés)  En fonction du succés ou de l'échec de cette procédure  coronarographie  mise à jour du DAI simple chambre en triple chambre  Réalisation hebdomadaire par le médecin traitant un ionogramme sanguin afin de surveiller la kaliémie et la fonction rénale.

III) SORTIE DU PATIENT B. RÉCAPITULATIF  Patient, âgé de 57 ans. A été hospitalisé pour une décompensation cardiaque au décours d'un passage en fibrillation atriale  Cardiopathie ischémique stable sous-jacente, fraction d'éjection à 22%  Cardio-version électrique a réaliser à terme  Discussion aprés cette cardio-version électrique d'un up- grading de son défibrillateur et d'une coronarographie si nécessaire.

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