ETT et ETO Ventricule droit Artère pulmonaire Jean-Louis Chauvet Service de Réanimation polyvalente CH Elbeuf

Evaluation de la fonction VD Etape 1 : Morphologie et taille du VD Etape 2 : Cinétique et Fonction systolique VD Etape 3 : Postcharge VD et mesure des pressions Etape 4 : Fonction diastolique et Précharge VD Incidences : Para sternale grand axe : PGA Para sternale petit axe : PPA 4 cavités par la pointe : 4C 2 cavités par la pointe : 2C Sous Costale : SC +++

Etape 1 : Morphologie et taille du VD

Etape 1 : Morphologie et taille du VD Forme globale : triangulaire et en croissant (mesures VG non applicables au VD) 4C VD en pointe et trabéculations peu ou pas visibles Contraction en 2 tps : chambre admission (basale + pointe trabéculée) puis infundibulum (chambre d’éjection) Les dimensions VD : Dilatation ? Surface TD du VD en 4C : STD VD STDVD < 20 ± 4 cm Dilatation >28 cm2 Rapport VD/VG normal < 0.6

Etape 1 : Morphologie et taille du VD Rapport VD/VG normal < 0.6 4C PGA SC Rapport des surfaces VD/VG Rapport TM VD/VG Rapport TM (ou BD) VD/VG Reprendre toujours la même incidence pour le même patient

Etape 1 : Morphologie et taille du VD Rapport VD/VG normal < 0 Etape 1 : Morphologie et taille du VD Rapport VD/VG normal < 0.6 en ETO

Etape 1 : Morphologie et taille du VD Paroi libre antérieure du VD : Hypertrophie ? Coupes PGA , PPA et SC en TM (ou BD) Normale < 4 mm Hypertrophie modérée 4–7 mm (possible en situation aiguë) Hypertrophie importante > 7 mm (habituellement hypertrophie chronique) HTAP

et fonction systolique du VD Etape 2 : Cinétique et fonction systolique du VD

Etape 2 : Cinétique et fonction systolique du VD Paroi antérolatérale : 4C Apex : 4C

Etape 2 : Cinétique et fonction systolique du VD Paroi antérolatérale : 4C Apex : 4C Paroi antérieure : PGA , PPA, 2cavités PGA Paroi inférieure

Etape 2 : Cinétique et fonction systolique du VD Paroi antérolatérale : 4C Apex : 4C Paroi antérieure PGA , PPA, 2cavités PGA Paroi inférieure 2cav PGA Infundibulum : PPA basale Atteinte Ischémique ?

Etape 2 : Cinétique et fonction systolique du VD Paroi antérolatérale : 4C Apex : 4C Paroi antérieure : PGA , PPA, 2cavités PGA Infundibulum : PPA basale Atteinte Ischémique ? Septum inter Ventriculaire PPA médiane (PGA) SC (visuel + + + et TM) Surcharge en pression ?

Etape 2 : Cinétique et fonction systolique du VD Atteinte ischémique Septum inter Ventriculaire ETO transgastrique Surcharge en pression ?

Etape 2 : Cinétique et fonction systolique du VD Mesures des contours du VD : 4C Fraction de raccourcissement de surface : FRS VD (STD VD – STS VD) = 46% ± 7 STD VD

Etape 2 : Cinétique et fonction systolique du VD Excursion antérieure de l’anneau tricuspidien : 2 paramètres TAPSE (tricuspide Annular Plane Systolic Excursion) en 4C en TM partie latérale de l’anneau. Distance maximale d’excursion > 16mm

Etape 2 : Cinétique et fonction systolique du VD Excursion antérieure de l’anneau tricuspidien : 2 paramètres TAPSE DTM en pulsé 4C : Onde St’, Et’, At’ (vélocite de déplacement de l’anneau; et non pas un flux) V max Onde St’ > 15cm/s St’ Et’ At’

Etape 3 : Postcharge VD

Postcharge : contrainte à l’éjection du VD Etape 3 : Postcharge VD VD pompe à parois fines sensible aux variations de postcharge Postcharge : contrainte à l’éjection du VD Ventricule et AP (débit pulsatile) ≠ RVP (périph) Les obstacles à l’éjection VD : AP et la PAP systolique Poumon : interactions cœur-poumon (ventilation) Calcul et mesure de la PAP systolique ?

Etape 3 : Postcharge VD PAP systolique : par la fuite tricuspidienne (IT) : 4 Vmax IT2 + POD IT: gradient pression VD-OD en systole : 4 Vmax2. 4C ou PPA basale…….ou SC

PAP systolique : par la fuite pulmonaire (IP) : Etape 3 : Postcharge VD PAP systolique : par la fuite pulmonaire (IP) : PPA basale…….ou SC

Etape 3 : Postcharge VD Postcharge : contrainte à l’éjection du VD Les obstacles à l’éjection VD : AP et la PAP systolique Poumon : interactions cœur-poumon (ventilation) PAP systolique : PAP systolique par IT : 4 Vmax IT2 + POD PAP systolique par IP = 3 PAPm – 2 PAPd HTAP PAPs > 35 mmHg PAPd > 20 mmHg PAPm > 25 mmHg Attention en ventilation mécanique La PAP est modifiée….. En l’absence d’IT ou d’IP enregistrable….

Etape 3 : Postcharge VD Flux antérograde pulmonaire : Doppler pulsé Tronc AP Forme : V max : inotropisme et postcharge (biphasique si obstacle) Temps d’accélération > 100 ms (HTAP si < 100 ms)

fonction diastolique du VD Etape 4 : Précharge et fonction diastolique du VD

Etape 4 : Précharge et fonction diastolique du VD Évaluation de la précharge VD # POD VCI : diamètre et variation respiratoire # POD (Attention différent de l’analyse de la précharge dépendance) Chez le patient en ventilation spontanée

Etape 4 : Précharge et fonction diastolique du VD Évaluation de la précharge VD # POD VCI : diamètre et variation respiratoire # POD Flux veineux sus hépatique: onde S (POD et importance de l’IT) A D S

Etape 4 : Précharge et fonction diastolique du VD Évaluation de la précharge VD # POD VCI : diamètre et variation respiratoire # POD Flux veineux sus hépatique (POD et IT) Septum Inter auriculaire :

Etape 4 : Précharge et fonction diastolique du VD Doppler pulsé tricuspidien en 4C : Et, At Et/At > 2 = Restriction ou P remplisssage VD  Attention variations expiratoires (télé-expi ou moyenne) At Et

Etape 4 : Précharge et fonction diastolique du VD Doppler pulsé tricuspidien en 4C : Et, At - Et/At > 2 : Restriction ou P remplisssage VD  - Attention variations expiratoires (télé-expi ou moyenne) Flux d’IP : repéré en couleur et mesuré en Doppler continu En diastole si PVD rapide  : plateau (dip plateau) PHT court < 150 ms PTD VD ≥ PAPD : annule la fuite IP (Cardiopathie restrictive et IDM avec extension VD)

Les paramètres importants Rapports VD/VG : Dilatation VD ? Cinétique du Septum : Surcharge en pression ? Paroi libre : CPC ? Fonction Systolique (FRS, TAPSE et DTM) ? Post charge VD : PAP - Interaction cœur poumon Précharge VD : VCI Mesures reproductibles

Artère Pulmonaire

Artère Pulmonaire SC basale ETT PPA basale ETO

AP droite Rotation 90° VD Tricuspide Tronc AP AP gauche Visible si dilatée

Echo cœur et Embolie pulmonaire

Echo cœur et Embolie pulmonaire Faire le diagnostic du problème : Prédire la réponse aux changements thérapeutiques proposés En tenant compte de la clinique En temps réel……qu’est ce que je cherche ?

Echo cœur et Embolie pulmonaire Faire le diagnostic d’EP en ETT ou ETO Seule preuve formelle : voir le ou les thrombus (AP ou cavités droites) Pour le reste : visualisation des conséquences de EP sur VD Conséquences de EP sur VD : signes indirects ↑ postchargeVD brutale VD : Paroi fine ne pouvant vaincre l’obstacle à l’éjection en systole: VTS puis VTD↑ Dilatation VD : Rapport VD/VG > 0,6 (surcharge diastolique) 3 stades : 0,6 à 0,8 puis 0,8 à 1 puis > 1 Cinétique septum interventriculaire : paradoxal (surcharge en pression) CPA = Dilat VD + SIV paradoxal + trouble relaxation VG (présent dans plus de 60% des EP ≥2 artères lobaires) ↓ Contractilité paroi libre du VD HTAP systolique. ≠ IDM VD HTAP parfois majeure > 60 mmHg témoin d’une paroi épaissie préalablement Paroi libre : hypertrophie si persistance de HTAP Profil flux d’éjection dans AP : Biphasique, Tps accéleration < 100ms

Echo cœur et Embolie pulmonaire Rentabilité ? Echocoeur anormale uniquement dans les EP anatomiquement importantes Echo NON RENTABLE dans une population n’ayant peu ou pas de signes cliniques AngioTDM dans cette population : rentabilité supérieure Patient de 55 ans EP bilat proximale vue en Angio TDM Hypoxie très modérée

Rentabilité en situation de gravité Femme 35 ans, SAMU : choc Hypoxie, VS. RP nle, ECG signes droits Thrombus non vu en ETT Pas d’ETO en VS Thrombolyse

Thrombus non vu : indication théorique fibrinolyse Echo cœur et Embolie pulmonaire Femme de 75 ans. J2 chir ortho. VS hypoxie ++ Thrombus non vu : indication théorique fibrinolyse

Echo cœur et Embolie pulmonaire Homme de 65 ans. Choc IOT SAMU. Thrombus mobile Thrombus adhérent Fibrinolyse après ETO

Echo cœur et Embolie pulmonaire Démarche Diagnostic et thérapeutique Trois catégories : EP massive : Choc + défaillance VD (dilatation, CPA) CPA (et en général VD/VG > 1) Pas d’ETO systématique (pas d’ETO si VS) Fibrinolyse : thrombus vu ou non EP submassive : Défaillance VD mais hémodynamique stable Faisabilité ETO si patient intubé ? Thrombus vu dans cavités droites : Thrombolyse Thrombus non vu : Thrombolyse ????? Non ????? Quelle est l’évolution immédiate : stabilité ? EP « périphérique » : Absence de défaillance VD Représente 39% des EP avec au moins 2 lobaires Angio TDM : intérêt diagnostic Pas de fibrinolyse

Echo cœur et Embolie pulmonaire Refaire l’échocoeur + + + : juger de l’efficacité du traitement Thrombolyse Avant Après

Echo cœur et Embolie pulmonaire Faire le diagnostic du problème : Thrombus ? Défaillance VD ou non ? Prédire la réponse aux changements thérapeutiques proposés : Prédire : Fibrinolyse ? Refaire l’échocoeur : contrôler En tenant compte de la clinique Choc ?