SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE DIGESTIVE ORGANE « PLEIN »

Comment rédiger une question d’internat Ou l’art d’éviter la bulle

Comment je rédige une question d’imagerie Une organisation dans la réponse est primordiale, elle permet de marquer un maximum de mots clefs et donc un maximum de point Cette démarche qui doit être systématique vous permettra de marquer des points même face à un examen dont vous n’avez pas l’habitude ou une question que vous maitrisez mal Deux étapes clefs description de l‘examen description de l’image

description de l’examen Vous devez tout d’abord décrire le type d’examen qui est proposé à votre interprétation De quel type d’examen s’agit il ? Une radiographie standard Un scanner Une IRM Une TEP-TDM Une mammographie Une échographie ……..

description de l’examen Vous avez identifié une radiographie conventionnelle vous précisez ensuite La topographie, la région anatomique explorée La latéralisation si il y a lieu Droit Gauche L’incidence réalisée Face Profil ¾ ( vous vous en doutez il peut être droit ou gauche précisez le ) Oblique Rotation neutre, interne, externe (épaule)……

description de l’examen Vous avez identifié une échographie vous précisez ensuite La région ou l’organe exploré La latéralisation (s’il s’agit d’organe pairs) vous avez identifié une imagerie en coupe, c’est un scanner, vous devez alors préciser Le plan de coupe Sagittal Coronale Axiale L’existence ou non d’une injection de produit de contraste iodée Quand il s’agit d’une acquisition sur l’abdomen vous devez préciser en plus le temps d’acquisition Artériel Portal Tardif

description de l’examen vous avez identifié une imagerie en coupe, c’est une IRM, vous devez alors préciser : Le plan de coupe Sagittal Coronale Axiale Vous devez préciser ensuite le type de séquence utilisé T1, T2, Flair, T2 *, TOF L’existence ou non d’une injection de gadolinium Quand il s’agit d’une acquisition sur l’abdomen vous devez préciser en plus le temps d’acquisition Artériel Portal Tardif

description de l’examen vous avez identifié une TEP-TDM, vous précisez alors Le plan de coupe Sagittal Coronale Axiale Et c est tout ….

Description de l’examen Scanner abdominale Coupe axiale Avec injection de produit de contraste iodé Temps portal

description de l’image Identifiez la lésion ou la zone pathologique Poser votre diagnostic en respectant plusieurs règles Certains diagnostics appellent à répondre à plusieurs questions, souvenez vous du moyen mnémotechnique pour justifier un diagnostic clinique L’ASPECT. Celui-ci se transpose (partiellement) à l’examen d’imagerie Localisation, latéralisation : Aigu ou chronique ex type de la pancréatite Sévérité : classification, stade Poussée Etiologie probable Complications Terrain

Sémiologie radiologique Foie, voies biliaires, pancréas Description de l’image Sémiologie radiologique Foie, voies biliaires, pancréas

Abdomen sans préparation Rayons X (grossesse) : projection plane 2D du volume du corps Statique/dynamique Contraste par atténuation Films, intensificateurs d’images, capteurs plans, écrans radioluminescents à mémoire

Abdomen sans préparation 4 tonalités : Aérique Lipidique Liquidienne Calcique Attention : contrastes relatifs…

Abdomen sans préparation Air : Perforation digestive, voies biliaires… Calcification : Vésicule biliaire, stercolithe, adénopathies… Liquide : Niveaux hydro-aériques,…

Abdomen sans préparation Opacité piriforme de l’HCDt Vésicule « porcelaine »

Abdomen sans préparation Multiples opacitées latéro- et prévertébrales en projection de l’aire pancréatique Pancréatite chronique calcifiante

Abdomen sans préparation Homme de 70 ans hospitalisé pour précordialgies ASP avec ingestion de produit de contraste Volumineuse image hydro-aérique avec niveau horizontal de l’HCD, cholécystite emphysémateuse

Echographie Ondes ultrasonores pulsées : Innocuité, K 30 Images dynamiques, en coupes Signal rétrodiffusé et interfaces Innocuité, K 30 Barrières acoustiques (os, air) Images iso-/hyper-/hypo-/anéchogènes (relatif)

Echographie et tumeurs du foie Détection +++ Caractérisation : Lésions kystiques Doppler contraste par microbulles

Echographie et tumeurs Volumineuse lésion hépatique anéchogène Sans paroi Renforcement postérieur des échos

Echographie et tumeurs Volumineuse lésion hépatique discrètement hétérogène, hypo-échogène HNF

Echographie et vésicule biliaire Paroi épaisse > 3 mm Images hyperéchogènes Cônes d’ombre acoustiques ATTENTION ! air ou lithiase Cholécystite aiguë lithiasique

Echographie et voies biliaires Voie biliaire principale Nle : < 7 mm Dilatation ? : Siège obstacle : Intra hépatique, extra hépatique Extrinsèque, pariétal, endoluminal Nature : calcifications/tissu (…)

Echographie et VBP Lithiase de la VBP, dilatation d’amont.

Echographie et épanchement péritonéal Excellente sensibilité Peu spécifique Polytraumatisme, cirrhose, etc

Echographie et épanchement péritonéal Epanchement inter-hépatorénal

Echographie et vaisseaux Effet Doppler Perméabilité des vaisseaux, sens, flux Etude des variantes vasculaires

Principes du Doppler

Doppler B Flux veineux (monophasique, triphasique)

Flux artériel

Echographie hépatique et contraste Rehaussement vasculaire après injection de contraste : HNF (artère centrale)

Tomodensitométrie Rayons X Couronne de détecteurs (2,4,16,64 …) images statiques coupes Couronne de détecteurs (2,4,16,64 …) Acquisition séquentielle hélicoïdale CoroCT, Colo-virtuelle, 3D 4D …

Tomodensitométrie Contre-indications : Coût : forfait technique + CS Insuffisance rénale Allergie au produit de contraste Coût : forfait technique + CS

Tomodensitométrie et tumeurs Sensibilité et caractérisation Densités Etude vasculaire +++ Temps artériel, portal, tardif

TDM : résolution spatiale et « en densité » Lésion kystique de tonalité liquidienne de la tête du pancréas avec zones hétérogènes « charnues » Cystadénome séreux

TDM : résolution spatiale et « en densité » Masse hypo-échogène de la tête du pancréas avec dilatation du Wirsung en amont. Rehaussement similaire à l’aorte après injection de contraste d’écho. Masse hyperdense de la tête du pancréas tumeur de la tête du pancréas ; NEM 1

TDM : lésion hépatique Sans inj Tps artériel Tps veineux Tps tardif

TDM et injection de produit de contraste Femme de 21 ans, Bilan de douleurs abdominales prédominant à l’HCD et irradiant vers l’épaule droite post PBH. Bilan échographique : Zone hyperéchogène en arrière du dôme hépatique et épanchement du CDS de Douglas

Bilan TDM Hématome post-PBH TDM sans injection : Zone hypodense à la partie postérieure du foie droit. Hématome post-PBH

TDM et résolution spatiale Permet une reconstructions dans tous les plans.

Reconstructions spatiales vasculaires 2D et 3D

IRM Résonance magnétique nucléaire : Acquisition du signal Le « proton », l’hydrogène Champ magnétique intense Acquisition du signal Antenne Traitement : Plan de Fourier et informatique

IRM Facteur de contraste : T1, T2, densité de proton, etc. Suppression du signal (eau, graisse) IRM, angio-IRM, cholangio-IRM, imagerie de diffusion, imagerie « fonctionnelle » Images statiques, coupes, volume

IRM Coût élevé : Contre-indication : Machines onéreuses Forfait technique + 3CS Contre-indication : Pacemaker Clips métalliques (oculaire, cérébral) « Relatives » (claustrophobie)

IRM et tumeur hépatique 2 Lésion hyperT2 de contours réguliers et sans capsule : hémangiome hépatique

Cholangio-IRM Dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques (VBP). Wirsung (canal pancréatique principal) respecté

Opacification biliaire Directe ou indirecte : Cholangiographie intraveineuse (obsolète) Cholangiographie orale (obsolète) Cholangiographie transhépatique Cholangiographie rétrograde endoscopique Geste « invasif », risques

Opacification biliaire Complications : Angiocholite Hémorragie Pancréatite (perforation) Thérapeutique +++

CPRE : Obstacle biliaire et dilatation en amont NB : clips de cholécystectomie

Angiographie - artériographie Technique (intensificateur d’image) Imagerie dynamique par projection d’un volume Invasif => risques

Angiographie - artériographie Indications : Embolisation/chimio-embolisation Stent, angioplastie Contre-indications : Celles des « produits de contraste » en général Celles des rayons X

Artériographie Recherche saignement Fuite active de contraste Embolisation par coil

Echo-endoscopie Technique Geste non invasif stricto sensu Limitation en profondeur, mais résolution excellente pour des régions habituellement difficilement explorables

Cystadénome du pancréas Lésion kystique de la tête du pancréas

Bilan d’extension Classification Intérêt Tumeurs solides : classification TNM Tumeurs lymphoïdes : classification d’Ann Arbor Intérêt Choix du traitement Pronostic Évaluation du traitement

Classification TNM T : tumeur primitive (Tumor) Tx : indéterminé T0 : pas de tumeur retrouvée Tis : in situ T1, T2, T3, T4 : taille et extension locale N : adénopathies régionales (Nodes) NX : indéterminé N0 : pas d’adénopathie (ADP) N1, N2, N3 : augmentation des ADP régionales M : métastases (Metastasis) MX : indéterminé M0 : pas de métastase M1 : métastases à distance  ADP à distance = métastase

ADENOPATHIES En faveur de la malignité : En faveur de la bégninité : > 10 mm petit diamètre Centre nécrotique Prise de contraste En faveur de la bégninité : < 10 mm petit diamètre Centre graisseux

Recherche de métastases : M

Recherche de métastases : M

Recherche extension vasculaire Ex : cancer du rein

Surveillance Évaluer la réponse sous traitement Critères de réponse radiologiques Taille ou Volume +++ Nombre de lésions Critères non radiologiques Marqueurs biologiques Rechercher les complications sous traitement Détecter les récidives à distance

Critères RECIST & WHO Recommandations Scanner ou IRM Injection de produit de contraste Phase portale Spirale 5 mm Une lésion est évaluable si elle fait au moins 2 fois l’épaisseur de coupe

Critères RECIST & WHO Mesures des variations du volume tumoral Si réduction du volume tumoral = pré – post / pré x 100 Si augmentation du volume tumoral = post – pré / pré x 100

Critères RECIST & WHO CR : Réponse Complète (Complete Response) PR : Réponse Partielle (Partial Response) SD : Stable (Stable Disease) PD : Progression (Progressive Disease)

Critères RECIST & WHO RECIST = 1D WHO = 2D CR disparition de toute lésion PR diminution ≥ 30% diminution ≥ 50% SD ni PR, ni PD PD augmentation > 20% augmentation > 25% d’au moins une lésion ou nouvelle lésion

Critères dimensionnels radiologiques de réponse à la chimiothérapie des MHCCR : RECIST

Critères dimensionnels radiologiques de réponse à la chimiothérapie des MHCCR : pourquoi le RECIST ? Essais cliniques en cancérologie Même langage Standardisation des mesures de la réponse (ou non) et de la technique Réponse tumorale

Réponse complète : disparition de l’ensemble des lésions Critères dimensionnels radiologiques de réponse à la chimiothérapie des MHCCR : RECIST en pratique Réponse complète : disparition de l’ensemble des lésions Réponse partielle : diminution ≥ 30 % (Baseline) Progression tumorale : augmentation ≥ 20 % ou apparition une lésion ou augmentation indiscutable des lésions non cibles Stabilité tumorale : ni réponse ni progression

RECIST : en pratique juillet novembre

RECIST 1.1 en pratique : Règles de mesure Cible mesurable : Lésion ≥ 10 mm Ganglion ≥ 15mm petit axe Cible non mesurable : Lésion < 10 mm Ganglion < 15mm petit axe Ascite, ép. pleural… Modalités : Même méthode, même protocole Echo déconseillée, TDM+

RECIST 1.1 RECIST 1.1 : les modifications Nombre de lésions : De 10 à 5 au total De 5 à 2 par organe Adénopathies : Petit axe ≥ 15mm Progression : Augmentation >20% ou > plus de 5mm

RECIST 1.1 en pratique : Problèmes Reproductibilité des mesures RECIST : ne pas comparer écho, TDM et IRM ne pas comparer examen sans et avec injection disposer de l’examen antérieur pour reprendre même mesures (PACS, logiciels) Variabilité Intra observateur en fonction de l’injection

RECIST 1.1 en pratique : Problèmes Mesurer les lésions de façon comparative avec l’examen précédent est insuffisant Les examens de référence ne sont pas N-1 mais: Le Baseline Le NADIR Avril Juin

Par rapport à l’examen précédent RECIST 1.1 en pratique : Problèmes Par rapport à l’examen précédent -10% -10% -10% -10%

RECIST 1.1 en pratique : Problèmes Par rapport à Baseline -10% -19% -27% -34%

Par rapport à l’examen précédent RECIST 1.1 en pratique : Problèmes Par rapport à l’examen précédent -66% +17% +7% +3%

RECIST 1.1 en pratique : Problèmes NADIR -66% +17% +26% +30%

RECIST Problèmes: antiangiogénique RECIST et réponse histologique : 234 métastases colorectales chez 50 patients Chimio + bevacizumab Critères RECIST Vs Critères morphologiques : modification en TDM Score anapath quantitatif 3 classes Chun, JAMA 2009

MHCCR et « critères fonctionnels » 3 → 1 3 → 2 Chun JAMA 2009

FIN