Infection nosocomiale à PSEUDOMONAS AERUGINOSA CAS CLINIQUE Infection nosocomiale à PSEUDOMONAS AERUGINOSA Deguisne vital Service de Pharmacie CH ARRAS Mardi 12 Novembre

Pseudomonas aeruginosa Présentation du pathogène Généralités Habitat Pouvoir pathogène Diagnostic Traitement Cas clinique

1. Présentation du pathogène 1. Généralités Appelé également Bacille pyocyanique Famille des Pseudomonadaceae Bacille gram –, aérobie stricte, fin, droit 1 Flagelle polaire  mobilité unidirectionnelle Pigments : Pyocyanine, Pyoverdine Oxydase +, nitrate réductase + Glucose -, lactose – Croissance optimale à 30° mais résiste jusque 42° Odeur de seringa (fleur du « jasmin des poètes ») Pseudo-capsule : slime

1. Présentation du pathogène 2. Habitat Commensal du tube digestif chez l’homme et animaux Eaux : rivières, eaux usées, eaux de piscines Végétaux : légumes frais, salade, fruits, fleurs, aliments Environnement hospitalier : matériel médical (sonde, trocart, cathéters) ou chirurgical (instruments, matériel de prothèse), solutions antiseptiques (Ammoniums quaternaires, Mercure, Organo mercuriels, Borate)

1. Présentation du pathogène 3. Pouvoir pathogène Peu virulent chez l’immunocompétent (souvent transmission par contact avec l’eau) - otite externe - infection oculaire Pathogène opportuniste - infections nosocomiales (urinaire par sonde, pneumonie par trachéotomie, cutanée par plaie ouverte…) - infections de l’immunodéprimé (VIH, chimio, corticothérapie, leucémie, mucoviscidose …) - facteurs favorisants : diabète, insuffisance rénale ou respiratoire, escarre, sujet âgé, toxicomanie…

1. Présentation du pathogène 4. Diagnostic Prélèvements en fonction de la clinique: LBA, crachats, aspiration trachéale, hémocultures, pus, sphère ORL si otites ou sinusites, urines, sphère ophtalmique, LCR, coprocultures Diagnostic direct: microscope, antibiogramme, coloration de gram, culture sur gélose au cétrimide le plus souvent (résistance et pyocyanine +) Le diagnostic de certitude est l’hémoculture Coloration gram

1. Présentation du pathogène 5. Traitement Il dépend de : - Poids - Fonction rénale - Antibiogramme - Réponse clinique β-lacatamine: - Pénicilline Axepim® (céfépim) Claventin® (ticarcilline/ac clavulanique) Tazocilline® (Pipéracilline/tazobactam) - Céphalosporine  Fortum® (ceftazidime) - Carbapénèmes  Tiénam® (imipenème) Aminoside : Amiklin® (amikacine) et Gentaline® (gentamicine) Quinolone : Ciflox® (ciprofloxacine) Polypetide : Colistine® (colimycine)

PRESENTATION DU CAS CLINIQUE Contexte clinique Monsieur L. 62ans, ancien peintre au pistolet  Hospitalisation en urgence pour un choc septique avec encombrement bronchique, polypnée, trouble de la conscience, hyperthermie et hypotension le 14/10/13 Antécédents Tabac sevré depuis aout (40PA) Exogénose sevré depuis 2ans Carcinome bronchique à petite cellule à point de départ lobaire sup G à métastase hépatique, osseuse. Découverte mi-septembre 2013 Pose d’un PAC (port à cath = dispositif facilitant les perfusions) 1ere cure de chimio du 30/09 au 2/10 (cisplatine et vepeside) associé avec radiothérapie antalgique rachidienne soins de suite et réadaptation Retour au domicile

CAS CLINIQUE Traitements à domicile oxycontin (oxycodone) LP 30mg 2/j Oxynorm 5mg si besoin toute les 4H Forlax 2/j Inexium 40 1/j Stilnox ½ Bricanyl (Terbutaline) 3/j

CAS CLINIQUE Examen clinique à l’entrée Score de Glasgow 14 (parfaitement conscient) Tension 87/74mmHG Fréquence cardiaque 121 car détresse respiratoire =>Alcalose respiratoire av des bicarbonates Bruits du cœur régulier, sans souffle Pas d’ insuffisance cardiaque Encombrement bronchique important av ronchi bilatéraux sans foyer crépitant Radio thorax  foyer discret en base G Abdomen souple et indolore Aspect cutané au niveau du PAC sain Hémoculture périphérique et sur le PAC

CAS CLINIQUE Ionogramme sanguin : Na 134 ; K 3.7 ; créatinine 20mg/L (N 7-13mg/L) urée 0.45g/L (0.15-0.45 g/L) P 10mg/L (N 25 - 45 mg/L) CRP 151mg/L (N< 5 mg/L) PCT 51.7ng/mL (N< 0.05 ng/ml) GB 4430/mm3 Neutrophile 0 (N 2000 - 7500 /mm3) Hg 13g/dL plaquettes 153000

CAS CLINIQUE Prise en charge initiale Remplissage vasculaire car vasoplégie due au choc septique Noradrénaline en IV Axepim (céfépim) Amiklin (amikacine) Cubucin (daptomycine) lipopeptide cyclique actif sur Gram + Isolement protecteur et inj de Granocyte 34 aplasie des neutrophiles Actif sur Gram -

Evolution dans le service 18/10 CAS CLINIQUE Evolution dans le service 18/10 Hémoculture + P. AERUGINOSA : périphérique et PAC  ablation du PAC  arrêt du cubicin  poursuite Amiklin et Axepim Tension 124/85mmHG  sevrage de la Noradrénaline NFS : 7800 GB/mm3 1575 neutrophiles/mm3 plaquettes 215000 Hg 13g/dL CRP 44 PCT 8,38 Fonction rénale  créatinine 8 mg/L ; urée 0,35g/L Normalisation du bilan sanguin Syndrome inflammatoire

Evolution dans le service 22/10 CAS CLINIQUE Evolution dans le service 22/10 Encombrement bronchique av crachat (saO2 88%)  kiné respiratoire Cicatrisation de l’ablation du PAC  OK Stable, apyrexie, pas de douleur ATB : arrêt amiklin et axepim car impiquable  ciflox 750 2/j pendant 15j (repas) Evolution dans le service 26/10 Régression de l’encombrement (saO2 98%)  kiné respiratoire Crachats jaunâtres  P. aeruginosa +

Evolution dans le service 02/11 CAS CLINIQUE Evolution dans le service 02/11 NFS normale CRP 5 mg/L (N< 5 mg/L) PCT 0.03ng/mL (N< 0.05 ng/ml) Radio thorax : tjs petite tache blanche à G Conclusion Arrêt du CIFLOX le 05/11  pas de rechute 2ème cure de chimio à envisager le 12/11