Pneumothorax QUESTION N° 276

Définition Présence pathologique d’air ou de gaz alvéolaire dans la cavité pleurale, Avec pour conséquence un collapsus partiel ou complet du poumon, Association possible à: Emphysème sous-cutané : air dans le derme profond Pneumomédiastin : air dans l’espace pericardique et/ou péritrachéale

Physiopathologie L’espace pleural normal est virtuel et siège d’une pression négative Rupture d’une bulle sous-pleurale ou des alvéoles sous-pleurales…

Définition Pneumothorax spontané primaire (poumon sain) Pneumothorax spontané secondaire (poumon pathologique) Bronchite chronique/ emphysème/ crise d’asthme Infection à Pneumocystis jeroveci, infection parenchymateuse nécrosante Pneumopathies infiltratives diffuses (par diminution de la compliance pulmonaire) Mucoviscidose, cancer, maladie de Marfan… Pneumothorax post-traumatique (ponctions, AVP, chirurgie, blast…)

Facteurs de risque de pneumothorax spontané Tabagisme : risque relatif sexe masculin: multiplié par 20, sexe féminin : multiplié par 8, Sexe masculin dans 80% cas Phénotype longiligne, Présence de bulles sous-pleurales…

Diagnostic clinique Signes fonctionnels Examen clinique douleur pleurale brutale, dyspnée, toux sèche Aucun symtôme Examen clinique palpation: diminution des vibrations vocales percussion : augmentation sonorité : tympanisme auscultation : abolition du murmure vésiculaire de l’hémithorax

Signes cliniques de gravité Insuffisance respiratoire aiguë : Pouvant survenir lors d’un pneumothorax compressif, pneumothorax chez un IRC, pneumothorax bilatéral Possible malaise vagal et troubles du rythme associés Hypotension et état de choc, Signes de déglobulisation : Hémopneumothorax : rupture d’une bride vasculaire

Pneumothorax sous tension, compressif, suffocant…. Fistule à soupape : brèche entre le tractus respiratoire et la cavité pleurale, Brèche inspiratoire et piégeage expiratoire, Diminution de la ventilation par collapsus complet du parenchyme pulmonaire, Chute du débit cardiaque par compression des cavités cardiaques droites. Gravité : Urgence vitale et thérapeutique!

Examens complémentaires UN examen nécessaire et suffisant pour le diagnostic : radiographie thoracique de face en inspiration En général inutile et surtout dangereux : cliché en expiration Scanner thoracique : non indiqué en pratique courante, examen discriminant pour différencier d’une bulle d’emphysème, bilan lésionnel si traumatisme

Examens complémentaires Saturation (minimum) ou gaz du sang, Bilan biologique NFS Coagulation Groupe, Rhésus, RAI ECG

Radiographie de Thorax Hyperclarté périphérique dépourvue de parenchyme pulmonaire, Délimitée par une ligne pleurale, Prédominant au sommet Pneumothorax complet ou de « grande taille » si décollement sur tout la hauteur de la ligne axillaire

Radiographie de Thorax Toujours rechercher : brides ( risque d’hémopneumothorax) niveau hydro-aérique, déviation médiastinale ( pneumothorax compressif), pneumothorax controlatéral causes de pneumothorax secondaire : bulle apicale, tumeur, pneumopathie infiltrante, etc…

Pneumothorax de petite taille Hyperclarté limité à l’apex: absence de structure vasculaire visible Décollement apical de la plèvre viscérale Pneumothorax « petite taille »

Pneumothorax partiel gauche

Pneumothorax compressif Hyperclarté de tout l’hémithorax, Refoulement médiastinal controlatéral, Elargissement des espaces intercostaux, Aplatissement de coupole diaphragmatique

Pneumothorax complet, compressif LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE

Diagnostic différentiel Bulle d’emphysème

Traitement médical (1) Abstention: Décompression à l’aiguille: pneumothorax spontané primaire sans dyspnée et de petite taille petit pneumothorax iatrogène bien toléré Décompression à l’aiguille: en urgence si pneumothorax compressif

Traitement médical (2) Drainage pleural: 1er pneumothorax spontané primaire de grande taille Pneumothorax compressif après décompression Pneumothorax secondaire avant la chirurgie Hémopneumothorax Pneumothorax acquis sous ventilation Pneumothorax bilatéral Pneumothorax post traumatique

Drainage transthoracique Antérieur: 2ème (1) ou 3éme (2) espace intercostal, ligne mamelonnaire verticale Axillaire (3): 5ème espace intercostal, ligne axillaire moyenne Bord supérieur de la côte inférieure Drain vers le sommet du thorax Drainage en aspiration Retrait après 24h au bocal sans bullage et réexpansion radiologique

Traitement médical Hospitalisation, Repos, Oxygène, Prévention constipation et de la toux, Arrêt de travail, Réévaluation à 1 mois

Traitement chirurgical 1ère récidive HL ou CL Échec drainage Pneumothorax spontané secondaire

Evolution Favorable le plus souvent, Récidives: Récidive globale homolatérale (sans traitement chirurgical): 20-35% après 1er pneumothorax, 40% après 2ème pneumothorax, 80% après 3ème pneumothorax. Récidive controlatérale 20% après 1er pneumothorax. Facteurs de risque de récidive (analyse multivariée) Tabagisme: préexistence, poursuite, et intensité Pathologie pulmonaire préexistante

Contre-indications et conseils après pneumothorax spontané Eviction du tabac (facteur de récidive) 86% des hommes et 80% des femmes continuent de fumer après le 1er pneumothorax 73% des patients continuent après une récidive de pneumothorax Eviction pendant 15 jours des voyages en avion, Eviction de la plongée sous-marine avec détendeur

Pour en savoir +

Pas mis ZERO Zéro si pas de recherche des signes cliniques de gravité (détresse respiratoire aiguë, signes de choc, PNO CL) Zéro si cas clinique pneumothorax suffocant et prescription de RP Zéro PNO non évoqué chez détresse respiratoire aiguë chez patient intubé ventilé Zéro si cliché en expiration Zéro si limitation des activités après 1 mois Zéro si pas d’arrêt du tabac