Les myélodysplasies Conduite à tenir

MDS - Définitions Affections de la moëlle osseuse Cause inconnue Avortement intramédullaire des cellules-souches hématopoïétiques --> cytopénie sanguine / moëlle riche avec dysmyélopoïèse État préleucémique Prédomine chez le sujet âgé Traitement décevant

Fréquence 5 / 100 000 / an Age médian = 70 ans Forme de l’enfant très rare Augmente avec l ’âge: 70 à 80 / 100 000 / an après 80 ans

Causes Inconnue le plus souvent ( 90% des cas) Rôle des agents antimitotiques Agents alkylants (caryolysine, Alkeran, chloraminophène…) Inhibiteurs de la topo-isomérase II (anthracyclines, épipodophyllotoxines) Autres substances chimiques: benzène Radiations ionisantes Anomalies génétiques prédisposantes (trisomie 21, anémie de Fanconi…)

Manifestations cliniques Non spécifiques Conséquences des cytopénies Anémie --> syndrome anémique Neutropénie --> risque infectieux (Bacilles G-, candidose…) Thrombopénie --> syndrome hémorragique Autres signes Signes dysimmunitaires (surtout cutanés) Localisations spécifiques dans la LMMC (splénomégalie, épanchement)

Diagnostic Basé essentiellement sur: La numération-formule Le myélogramme Biopsie médullaire parfois nécessaire Intérêt pronostique de la génétique et de la biologie moléculaire

La numération-formule sanguine Anémie normocytaire ou macrocytaire arégénérative dans 90% des cas Neutropénie dans 30% des cas +/ - : anomalies morphologiques blastes circulants Thrombopénie dans 30% des cas Cas rares: Hyperleucocytose (LMMC) Hyperplaquettose (syndrome 5q-, ARSI)

Le myélogramme Coloration au May-Grünwald Giemsa et coloration de Perls Moëlle habituellement riche Anomalies morphologiques sur une ou plusieurs lignées % de blastes variable, < 20%

La dysmyélopoïèse Dysérythropoïèse Dysgranulopoïèse Dysmégacaryopoïèse Anomalies nucléaires : mégaloblastes… Anomalies cytoplasmiques : cytoplasme feuilleté, sidéroblastes en couronne (coloration de Perls) Dysgranulopoïèse Pseudo-Pelger Anomalies de répartition des grains Corps d ’Auer... Dysmégacaryopoïèse Micromégacaryocytes

Autres examens utiles Caryotype et analyse moléculaire Bon pronostic : perte isolée du bras long du chromosome 5 ou du 20 (del5q ou del20q), caryotype normal Pronostic défavorable : monosomie 7, 17, 5; caryotype complexe

Les différents SMD (Classification OMS) + SMD avec anomalie 5q- isolée + SMD inclassabe

Pronostic Score IPSS

Syndromes myélodysplasiques de l ’enfant Rares Acquis dans 70% des cas Associés dans 25% des cas à des anomalies constitutionnelles polymalformatives connues pour favoriser une transformation maligne Cas particulier: la leucémie myélomonocytaire chronique juvénile (JLMMC) Graves

Evolution Aggravation des cytopénies Risque de transformation en LAM Survie variable: Qques semaines à 8 à 10 ans (AR, ARSI) Causes de décès Infections Transformation en LAM Syndrome hémorragique

Traitement Allogreffe Le plus souvent Donneur HLA-identique Age < 65 ans Le plus souvent Améliorer les cytopénies sans cytoréduction Traitement cytoréducteur

Correction des cytopénies Transfusions érythrocytaires Fréquence variable Risque de surcharge ferrique: rôle des chélateurs (desféroxamine…) Intérêt de l ’EPO Transfusions plaquettaires peu utilisées, ponctuelles Traitement anti-infectieux ATB adaptée au moindre épisode infectieux Large spectre: bêta-lactamines + fluoroquinolones Possibilité d ’infections fongiques

Chimiothérapie Sujets âgés > 65 ans Traitement peu intensif: AraC à faible dose Ex: 6 mg/m2/j 15 jours par mois +/- facteurs de croissance (G ou GM-CSF) Résultats peu probants Mauvaise qualité de vie Sujets < 65 ans non allogreffables Chimiothérapies associant anthracyclines et AraC Résultats modestes Très mauvaise qualité de vie