Traitement des infections ostéo-articulaires Dr El samad Youssef 16/12/2010

Rationnel du traitement médical des IOA Pathologie fréquente Coût humain et social, coût financier Traitement difficile, long Problème de tolérance Importance d’une prise en charge multidisciplinaire

Rationnel du traitement médical des IOA Connaissance des mécanismes physiopathologiques Identification fondamentale du/des MO Choix de l’antibiothérapie Critères microbiologiques Spectre adapté (communautaire ou nosocomiale) Activité conservée sur des bactéries adhérentes et en phase de croissance lente Diffusion dans le biofilm Critères pharmacologiques : diffusion

Définitions Arthrite : infection de la cavité articulaire et de la synoviale Ostéite : infection osseuse d’évolution chronique Ostéo-arthrite : infection de l’os et de l’articulation adjacente Ostéomyélite : infection osseuse d’évolution aiguë ou chronique et d’origine hématogène (enfant) Ostéomyélite secondaire à un foyer de voisinage : soit sur terrain sain, soit sur insuffisance vasculaire Spondylodiscite : infection d’un (ou plusieurs) disque(s) intervertébral(aux) et des corps vertébraux adjacents Infection du matériel ostéoarticulaire : contamination soit par inoculation en per ou post opératoire, soit par voie hématogène Durée d’évolution : aiguë<1 mois> chronique

Épidémiologie

IOA sur matériel non prothétique IOA sur prothèse Fréquence FDR Arthrite 5/100 000 PR pathologies articulaires dégénératives, corticothérapie, âge>60 ans, diabète, cirrhose, hémopathie, cancer, toxicomanie IV Ostéomyélite aiguë Âge entre 5 à 15 ans Drépanocytose IOA sur matériel non prothétique 1 à 3% Fracture ouverte (stade de Gustilo) IOA sur prothèse 1 à 2% Âge avancé, diabète, immunodépression, PR, dénutrition, score de NNIS, Changement de prothèse, ATCD d’infection sur la prothèse, foyer infectieux à distance Spondylodiscite 2,4/100 000 âge >70 ans Infection du pied diabétique Ulcère : 15 à 20% Surinfection d’ulcère : 40 à 80% Infection osseuse : 30 à 80% Amputation : 5 à 10% Neuropathie, artérite, mauvais contrôle de glycémie

Cas 1 Mr S, 48 ans, diabétique sous insuline, consulte pour impotence fonctionnelle du MI droit avec fièvre évoluant depuis 48 h. A l’examen physique : T° : 39°C ; genou droit gonflé, rouge et douloureux à la mobilisation. TA : 14/8, pouls : 96/min, eupnéïque, furoncle au niveau du dos.

1/ Quel est votre diagnostic : a- arthrite métabolique b- arthrite septique c- ostéomyélite de l’extrémité inférieur du fémur d- cellulite du genou e- poussée de RAA

1/ Quel est votre diagnostic : a- arthrite métabolique b- arthrite septique c- ostéomyélite de l’extrémité inférieur du fémur d- cellulite du genou e- poussée de RAA

2/ Quel serait le mode de contamination chez ce patient : a- par contiguïté b- par voie hématogène c- Par inoculation

2/ Quel serait le mode de contamination chez ce patient : a- par contiguïté b- par voie hématogène c- Par inoculation

3/ Quel est l’examen complémentaire utile pour le diagnostic chez ce patient : a- Hémocultures b- Ponction articulaire c- Radiographie d- NFS e- Échographie des parties molles

3/ Quel est l’examen complémentaire utile pour le diagnostic chez ce patient : a- Hémocultures b- Ponction articulaire c- Radiographie d- NFS e- Échographie des parties molles

Prélèvements : généralités Prélèvement superficiels: mauvais Drains, redons, écouvillons … Prélèvements profonds : bons Ponction articulaire Per-opératoires (hémocultures) Absence d’antibiothérapie préalable ≥ 3-4 semaines après l’arrêt de tout antibiotique Conditions d’asepsie Transport rapide

Prélèvements superficiels Contamination par la flore cutanée Faible corrélation avec les bactéries responsable d’infection profonde Exception : fistule à staphyloccoque doré (Mackowiak, JAMA 1978)

Enquête bactériologique La documentation est fondamentale Hémocultures : état septique, collection, hématome Ponction articulaire Ponction-lavage Cathétérismes répétées de la fistule L’écouvillonage d’une fistule à la peau=0 En fait le gold standard Biopsie osseuse en zone septique Prélèvements per-opératoires multiples

Prélèvements per-opératoires Avant antibiothérapie, asepsie chirurgicale parfaite Histologie (synovial, osseuse, liquide articulaire) Bactériologie : portagerm, (flacon aéro et anaérobie), multiples +++ Sonication Mycobactériologie (tubes secs stériles) Mycologie (milieu de Sabouraud) Entente préalable, délai et conditions d’acheminement

4/ La ponction articulaire a ramené un liquide trouble ; les éléments blancs à 88000/mm3 (100% PNN altérés). L’examen direct est négatif. La culture : en cours. La recherche de micro cristaux est négative. Le résultat de la ponction articulaire est en faveur d’une : a- arthrite septique b- arthrite réactionnelle c- arthrite tuberculeuse d- arthrite rhumatismale e- arthrite métabolique

a- arthrite septique b- arthrite réactionnelle c- arthrite tuberculeuse d- arthrite rhumatismale e- arthrite métabolique

5/ Quel est le germe le plus probable chez ce patient : a- Streptocoque du groupe A b- Staphylocoque aureus c- Staphylocoque epidermidis d- Neisseria meningitidis e- E. Coli

a- Streptocoque du groupe A b- Staphylocoque aureus c- Staphylocoque epidermidis d- Neisseria meningitidis e- E. Coli

6/ Quel antibiotique de 1ère intention prescrivez-vous chez ce patient : a- Peni G b- Peni A+gentamycine c- Peni M+netromycine d- Cefotaxime+amikacine e- Vancomycine

6/ Quel antibiotique de 1ère intention prescrivez-vous chez ce patient : a- Peni G b- Peni A+gentamycine c- Peni M+netromycine d- Cefotaxime+amikacine e- Vancomycine

Principes de l’antibiothérapie Précoce et urgente Après enquête infectieuse Probabiliste au début Bactéricide En milieu hospitalier Bonne diffusion osseuse prolongée

7/ Après 14 jours d’antibiothérapie par voie IV, l’évolution était favorable, vous décidez de faire sortir ce patient. Quel traitement de relais prescrivez-vous ? a- Clindamycine+rifadine /j pendant 2 semaines. b- Bristopen 3 g/j per os pendant 1mois. c- Amoxicilline 3 g/j pendant 1 mois. d- Rifadine + Ofloxacine pendant 2 semaines. e- Céphalosporine de 3ème génération par voie orale pendant 1 mois.

7/ Après 14 jours d’antibiothérapie par voie IV, l’évolution était favorable, vous décidez de faire sortir ce patient. Quel traitement de relais prescrivez-vous ? a- Clindamycine+rifadine /j pendant 2 semaines. b- Bristopen 3 g/j per os pendant 1mois. c- Amoxicilline 3 g/j pendant 1 mois. d- Rifadine+Ofloxacine pendant 2 semaines. e- Céphalosporine de 3ème génération par voie orale pendant 1 mois.

Durée du traitement Arthrite aiguë : 3 – 4 semaines Ostéite et ostéomyélite aiguë : 3 semaines à 4 semaines Spondylodiscite : 6 semaines – 3 mois. Pied diabétique +ostéite : > 6 semaines En cas de tuberculose, la durée du traitement est plus longue (9 – 12 mois).

Diffusion osseuse des AB 8/ Quels sont les facteurs qui influençent la diffusion osseuse des AB?

Diffusion osseuse des AB (1) Importantes variations inter et intra-individuelles Selon la nature de l’os [c] os organique > os minéral [c] os spongieux > os compact [c] os infecté > os sain [c] os infecté aigu > os infecté chronique (rôle de vascularisation) Selon la composition du tissu osseux Richesse en ions de Ca++ et Mg++ PH local Anaérobiose partielle

Diffusion osseuse des AB (2) Rôle du cristal d’hydroxyapathite Chélation cloxacilline, imipénème, fosfomycine, téicoplanine, cyclines et fluoroquinolones Rôle de PH ↓ activité des AMG, RMP, groupe MLS Rôle de l’anaérobiose partielle ↓ activité des AMG, glycopeptides

Diffusion Osseuse des Antibiotiques Facteurs de diffusion selon la nature de l’AB Biodisponibilité orale Liposolubilité Fixation aux protéines sériques Doses, intervalles, demi-vie

A Retenir Diffusion Moyenne Diffusion Forte Péni G, Aminopénicillines, cloxacilline, uréidopénicilline CIG: céfalotine, céfazoline C2G: céfamandole céfuroxime C3G: ceftazidime, ceftriaxone Imipénème, Aztréonam Vancomycine (inf, continue) Téicoplanine, Cotrimazole, phénicolés Diffusion Forte FQ systématiques Lincosamides Synergistines Cyclines Association pour RIFAMPICINE Fosfomycine Ac.Fusidique Linezolid Diffusion faible : Aminosides, Inh. Béta-Lactamase

9/ Quels autres mesures, indiquez-vous chez ce patient : a- Repos au lit. b- Immobilisation antalgique. c- Drainage et lavage articulaire en cas d’épanchement abondant. d- Rééducation active à la fin du traitement. e- Infiltration locale par des anti-inflammatoires.

8/ Quels autres mesures, indiquez-vous chez ce patient : a- Repos au lit. b- Immobilisation antalgique. c- Drainage et lavage articulaire en cas d’épanchement abondant. d- Rééducation active à la fin du traitement. e- Infiltration locale par des anti-inflammatoires.

Propositions thérapeutiques et conduite du traitement

Rifamycines (Spectre) Espèces habituellement sensibles  Aérobies à Gram + : Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes, Rhodococcus equi, Staphylococcus aureus méti-S, staphylococcus méti-R* (2-30 %), staphylococcus à coagulase négative (0-25 %), streptocoques A, B, C, G, Streptococcus pneumoniae, Streptocoques viridans ou non groupables. Aérobies à Gram - : Branhamella catarrhalis, brucella, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, pasteurella. Anaérobies : bacteroides, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, fusobacterium, peptostreptococcus, Propionibacterium acnes. Autres : Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, legionella, Mycobacterium africanum (?), Mycobacterium bovis (?), Mycobacterium bovis BCG, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium tuberculosis. Espèces modérément sensibles (in vitro de sensibilité intermédiaire) : Aérobies à Gram + : entérocoques. Espèces résistantes : Aérobies à Gram - : entérobactéries, pseudomonas. Autres : mycobactéries atypiques (sauf Mycobacterium kansasii).

Rifamycines (Indications) Tuberculose sous toutes ses formes  Traitement en polythérapie : tuberculose pulmonaire de 1re atteinte ou de rechute  tuberculoses extrapulmonaires  Chimioprophylaxie en bi ou monothérapie : virages isolés des réactions cutanées tuberculiniques  patients immunodéprimés en présence d'un contact avec des tuberculeux bacillaires ou susceptibles d'un réveil tuberculeux Autres infections à mycobactéries sensibles Lèpre  Dans le cadre de la polythérapie Brucellose Infections graves  Traitées en milieu hospitalier, à germes Gram + (staphylocoques, entérocoques) ou à germes Gram - sensibles Prophylaxie des méningites à méningocoques 

Rifamycines (E. secondaires) Accidents d’hypersensibilité Mécanisme immunoallergique Toxicité hépatique Surtout si hépatopathie sous jacente Association à d’autres médicaments hépatotoxiques Troubles digestifs+++ Gastralgies, nausées(++posologie>10 mg/kg/j)

Rifamycines (interactions++++) Puissant inducteur enzymatique du cytochrome P450 Diminution de la demi-vie de médicaments à métabolisme hépatique Oetroprogestatifs, AVK, anti-épileptiques, bêtabloquants, antidiabétiques oraux, corticoides, ciclosporine, tacrolimus, méthadone, thyroxine, IP,…

Activité antibactérienne des Fluoroquinolones Entérobactéries S. aureus S. pneumoniae H. influenzae P. aeruginosa Bactéries atypiques Anaérobies 1ère génération A. nalidixique + - 2ème génération Norfloxacine ++ Péfloxacine Ofloxacine +++ ++++ Ciprofloxacine 3ème génération Lévofloxacine Moxifloxacine

Infections respiratoires (pyo) (Peflo), Oflo, Cipro Infections urinaires Infections digestives Inf gynéco Infections respiratoires (pyo) E coli, K oxytoca, P vulgaris, M morganii, Salmonella, Campylobacter, Shigella,Yersinia, Chlamydiae M catarrhalis, H. influenzae

Infections ostéoarticulaires (Peflo), Oflo, Cipro Infections ostéoarticulaires Infections cutanées Staphylocoques méticilline sensibles Entérobactéries Bactériémies

Lévoflo, Moxiflo Infections urinaires EABC Infections respiratoires basses (sujet fragile ou 2ème intention) Sinusites aiguës (après échec ou non maxillaire) Entérobactéries, Haemophilus staphylocoques méticilline sensibles, pneumocoques, intracellulaires

Effets indésirables Cliniques Biologiques Digestif (3-6%) : nausées, vomissements, diarrhée…. SNC (1-4%) : céphalées, troubles du sommeil, vertiges, psychose, délire… Cutanés (0.5-2%) : rash, prurit, phototosensibilisation (retrait de la sparfloxacine) Cardiaques : torsade de pointe Musculosquelettique (rare): myalgies, tendinopathie, arthropathie Biologiques Hépatique (2-3%) : ↑transaminases (rares cas d’hépatite fulminante), GGT Hématologique : Leucopénie(0.2-3%), éosinophilie(0.2-3%) Rénaux(rare) : hématurie, néphrite interstitielle, insuffisance rénale

La Clindamycine Données pharmacocinétique intéressantes1 Voie d’administration : orale et parentérale Absorption rapide et presque complète Bonne liaison aux protéines Diffusion osseuse bonne Excrétion principalement biliaire Peu d’interactions médicamenteuses 1. Bernard E. lincosamides et synergistines ED Flammarion

La Clindamycine Autres avantages Inhibition de la formation de glycocalyx2 Effet antitoxinique3 Effet post antibiotique4 Coût peu élevé : 1800 mg/jour=2,7 euros 2. Dall L Clindamycin effect on glycocalyx …The Journal of Infectious Diseases 1990 3. Dagnra A.Y. Nouveaux staphylocoques dorés La Revue du Praticien 2004 4. Stevens D The eagle effect revisited : efficacy of clindamycin …The Journal of Infectious Diseases, 1988

La Clindamycine Clindamycine : DALACINE Anaérobies (bactéroides) Inf osseuses Anaérobies (bactéroides) Staphylocoques Streptocoques Enterocoque Prophylaxie endocardite si allergie

Propositions d’associations d’AB pour le traitement des IOA (1) SAMR GP + genta ou netro puis GP + Rifamp ou fosfo ou ac fus Clinda + rifampi Rifamp + ac fus Cotrim + rifampi FQ + rifamp Cefo + fosfo Fosfo + ac fus Fosfo + rifamp Linezolid + ? SAMS Péni M + genta ou netro puis FQ + rifamp FQ + ac fus Clinda + rifampi Clinda + ac fus

Propositions d’associations d’AB pour le traitement des IOA (2) Entérocoques Amox + aminosides (gentamicine ou netro) GP + aminosides puis Clindamycine + rifamp Amox + rifamp Linezolid + ? Streptocoques pyogenes Amox + gentamicine puis Clinda + rifamp Amox + rifamp Levo + rifamp

Propositions d’association d’AB pour le traitement des IOA (3) BGN C3G + amikacine Ou FQ + amikacine puis C3G + FQ ++++ C3G + fosfo FQ + fosfo Impénème + amik ou fosfo ou FQ Azactam + amik ou fosfo Oou FQ P. aeuginosa Cefta + amik, tobra puis Cefta + cipro Cefta + fosfo / imipénème + fosfo

Propositions d’associations d’AB pour le traitement des IOA (4) Anaérobies Clindamycine Imidazolés Amox + ac clavulanique Sans documentation Nosocomiale C3G + fosfo C3G + FQ GP + Rifamp Communautaire FQ + rifampicine Mais importance de l’analyse du contexte

Conclusions : antibiothérapie (5) Toujours après la bactériologie Posologie, durée, rythme, voie Synergie et antagonisme, à connaître Surveillance de la toxicité ++ Prise en charge par filières de soins Retour à domicile. AB IV (une dose, en continu, pompes programmables), AB per os, si biodisponibilité et cinétique OK

Cas 2 Patiente de 45 ans, originaire de Sidi Bouzid, diabétique de type II, aux ATCDs d’infection urinaire récidivante, il consulte pour rachialgies lombaires de type inflammatoire associée à une fièvre non chiffrée évoluant depuis 15 jours

A l’examen : T° : 38,8°C TA : 12/7 pouls : 113/min FR : 22 C/min Douleur à la pression en regard des épineuses lombaires L4 et L5. Le reste de l’examen était sans particularité. A la biologie : NFS : GB : 15 800 (85% PNN) Glycémie : 13 mmol/l A/G : 0/++ Fonction rénale correcte

1/ Vous suspectez une spondylodiscite infectieuse, quels sont les signes en faveur?

Réponse : Les rachialgies lombaires La fièvre L’hyperleucocytose

Signes clinique et biologique d’IOA Signes généraux : fièvre, frissons.. Signes fonctionnelles : douleurs+++ Signes physiques : rougeur, ↑ chaleur locale, fistule Biologie GB : hyperleucocytose, polynucléose neutophile CRP : augmentée

2/ Quelles en seraient les germes responsables ?

Réponse : Spondylodiscite à germes pyogènes : Staphylococcus Sp., Bacille à gram négatif Spondylodiscite tuberculeuse Spondylodiscite brucellienne

3/ Quels examens complémentaires faut-il demander 3/ Quels examens complémentaires faut-il demander ? Argumenter votre réponse

Examen avisée diagnostic : La radiographie du rachis lombaire IRM rachidienne qui serait plus pertinente en montrant des anomalies dès les premiers jours Scanner du rachis

Examens à visée bactériologique : Hémocultures ECBU Bilan tuberculeux : IDR à la tuberculine, Rx thorax,  BK dans les crachats Sérologie de wright, La ponction biopsie disco-vertébrale : c’est l’examen qui a le plus d’apport pour le diagnostic étiologique de la spondylodiscite.

La mise en culture du prélèvement a montré un E. coli multi sensible.

Imagerie Rx standard Fistulographie Échographie TDM/IRM Phase aiguê : image tardive Phase chronique : interpretation difficile Fistulographie si pré-op. Échographie Collection Ponction TDM/IRM Dg précoce, recherche de séquestre Moindre valeur ou impossible si matériel Scintigraphie : Dg, précoce, suivi évolutif

Imagerie Sensibilité (%) Spécificité (%) Radigraphie 62 64 Scintigraphie Te 86 45 Scintigraphie Ga/Te 89 79 Leucoscan 93 91 IRMN 99

Interpréter cette radiographie de rachis

Interpréter cette TDM du rachis

4/ Quel serait le mode de contamination disco-vertébrale 4/ Quel serait le mode de contamination disco-vertébrale ? Et quelle serait la porte d’entrée ?

Réponse : Contamination par voie hématogène à partir d’une probable porte d’entrée urinaire

5/ Quel traitement préconisez-vous ? Et pour quelle durée ?

Antibiothérapie Céfotaxime 50 à 70 mg/kg/j en 1 à 2/j + Ofloxacine 600 mg en 3 /j Durée totale : 6 à 12 semaines Antalgique Immobilisation : corset plâtré Prise en charge de l’infection urinaire récidivante

Indications de l’association Antibiotiques: 1 mutation = résistance Fosfomycine Rifampicine Acide fusidique Quinolones Germes Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Enterobacter Serratia SAMR

Cas clinique 3 Mr D 49 ans diabétique ayant un mal perforant plantaire du 3ème MP depuis 3 ans. A l’examen fistule et écoulement séreux (parfois purulent) intermittent selon le patient Contact osseux

Cas clinique 3 Radographie

Cas clinique 3 1/Quel est votre prise en charge à visée diagnostique? Documentation bactériologique : prélèvement de qualité en per opératoire

Cas clinique 3 2/Quel est votre prise en charge thérapeutique? Chirurgie : excision de la fistule, lavage, exérèse de l'articulation qui est hypertrophique. Prélèvement sur cette zone

Cas clinique 3 Les bactéries responsables de cette infection sont : p. mirabilis sauvage , p. aeruginosa sauvage et enterocoque faecalis 3/ Quel antibiothérapie proposez-vous? Pour combien du temps?

Bases générales IOA aiguë IOA chronique Urgence thérapeutique Staphylococque +++ Temps pour la documentation bactériologique limité Chirurgie : lavage et drainage IOA chronique Pas une urgence thérapeutique Microbiologie vaste ++ Le plus important est de documenter l’infection Chirurgie : rôle capital dans la stérilisation du foyer osseux

Cas clinique 4 Mr R 33 ans sans ATCD notables en dehors d’une fracture du fémur en août 2009 ayant nécessité la mise en place d’une plaque vis (voir radiographie) MH : sd inflammatoire clinique (SG et S. locaux) et biologique depuis 15 jours Ponction + le 9/12/2009 à cocci gram+ de morphologie de staphylocoque

Cas clinique 4 radigraphie déc 09

Cas clinique 4 1/Quel est votre traitement ? Chir : ablation du matériel+ fixateur externe

Cas clinique 4 La bactérie isolée est un sams sécrétrice seulement d’une pénicillinase 2/Quel est votre antibiothérapie ?Pour combien du temps?

Cas clinique 4 3/Quel est votre surveillance?

Cas clinique 5 Mr D 50 ans sans ATCD en dehors d’un AVC en septembre 2006 responsable d’une fracture du plateau tibial ayant nécessité une ostéosynthèse par plaque/vis qui a été rétiré le 8/03/2007 Evolution Fistule en regard du tiers supérieur du tibia et écoulement purulent Scanner : aspect d’ostéite chronique

Cas clinique 5 scanner oct 2008

1/ quel est votre traitement chirurgical?

Cas clinique 5 Chirurgie en janvier 2009 Curetage Autogreffe Prélèvements per opératoires + à sarm et enterocoque faecalis (voir antibiogramme)

Nature: Pièce opératoire EXAMEN DIRECT Polynucléaires Rares Hématies Quelques Cocci Gram positif Quelques CULTURE Résultat culture . Identification du germe Staphylococcus aureus quantités de germe Assez nombreux(ses) calcul Assez nombreux(ses) Staphylococcu s aureus Antibiogramme ATB STAPHYLOCOQUE PENICILLINE G R OXACILLINE R STREPTOMYCINE S KANAMYCINE R GENTAMICINE S TOBRAMYCINE R FOSFOMYCINE S DOXYCYCLINE S TRIMETHOPRIME + SULFAMIDES S ERYTHROMYCINE S LINCOMYCINE S PRISTINAMYCINE S RIFAMPICINE S OFLOXACINE R VANCOMYCINE S TEICOPLANINE S ACIDE FUSIDIQUE S LINEZOLIDE S Commentaire SIR voir commentaire Béta-lactamines: Phénotype méticilline résistant. Résistance à toutes les Béta-lactamines. Aminosides : phénotype KT. MLS : phénotype sauvage Ne pas utiliser la Rifampicine en monothérapie. Ne pas utiliser l'acide fusidique en monothérapie. ATTENTION : GERME BMR NETILMICINE S AMIKACINE R Identification du germe Enterococcus faecalis quantités de germe Assez nombreux(ses) calcul Assez nombreux(ses) Enterococcus faecalis Antibiogramme STREP PUS/ HEMOC MH AMPICILLINE S PRISTINAMYCINE R CLINDAMYCINE R ERYTHROMYCINE R STREPTOMYCINE HC I GENTAMICINE HC I KANAMYCINE HC I RIFAMPICINE S VANCOMYCINE S TEICOPLANINE S Commentaire SIR voir commentaire Synergie possible entre la streptomycine et les pénicillines ou les glycopeptides en cas de sensibilité à ces derniers antibiotiques. Synergie possible entre kanamycine, amikacine, isépamycine et les pénicillines ou les glycopeptides en cas de sensibilité à ces derniers antibiotiques. Synergie possible entre tobramycine, dibékacine, sisomicine nétilmicine, gentamicine et les pénicillines ou les glycopeptides en ces de sensibilité à ces antibiotiques. Ne pas utiliser la Rifampicine en monothérapie

Cas clinique 5 2/ Quel est votre traitement antibiotique? Pour combien du temps?

Cas clinique 5 3/ Quel est votre surveillance?

Cas clinique 5 Juin 09 : arrêt des AB mais persistance d’une fistule avec contact osseux Aout 09 : radiographie standard 14/10/2009 : curetage et nettoyage Prélèvements + à klebsiella et serratia (voir antibiogramme)

FOSFOMYCINE S Nature: Pièce opératoire, Origine: tibia EXAMEN DIRECT Polynucléaires Rares Cellules épithéliales Rares Hématies Nombreux(ses) Bacilles Gram négatif Rares CULTURE Résultat culture . Identification du germe Klebsiella pneumoniae quantités de germe Nombreux(ses) calcul Nombreux(ses) Klebsiella pneumoniae Antibiogramme ATB BGN NON URINAIRES rang sur SIR 812616 AMPICILLINE R TICARCILLINE R PIPERACILLINE R CEFALOTINE S CEFOXITINE S CEFOTAXIME S AMOXICILLINE + AC. CLAVULANIQUE S CEFTAZIDIME S COLISTINE S OFLOXACINE S PIPERACILLINE + TAZOBACTAM S TRIMETHOPRIME + SULFAMIDES S GENTAMICINE S TOBRAMYCINE S NETILMICINE S AMIKACINE S Commentaire SIR voir commentaire Béta-lactamines : Pénicillinase de bas niveau. Aminosides : Phénotype sauvage (Sensible). FOSFOMYCINE S ERTAPENEM S Identification du germe Serratia marcescens quantités de germe Nombreux(ses) calcul Nombreux(ses) Serratia marcescens Antibiogramme ATB BGN NON URINAIRES rang sur SIR 813170 AMPICILLINE R TICARCILLINE R PIPERACILLINE R CEFALOTINE R CEFOXITINE R CEFOTAXIME I AMOXICILLINE + AC. CLAVULANIQUE R CEFTAZIDIME I COLISTINE R OFLOXACINE R PIPERACILLINE + TAZOBACTAM R TRIMETHOPRIME + SULFAMIDES R GENTAMICINE R TOBRAMYCINE I NETILMICINE S AMIKACINE S Commentaire SIR voir commentaire Béta-lactamines: Céphalosporinase hyperproduite (chromosomique ou plasmidique). Aminosides: Phénotype GT (ANT(2'')). N'UTILISER LES BETA-LACTAMINES QU'EN ASSOCIATION AVEC UNE AUTRE FAMILLE D'ANTIBIOTIQUES. Aminosides: Phénotype GTNt (AAC(3)-II ou AAC(3)-IV). CEFPIROME S CEFEPIME S LATAMOXEF R IMIPENEME S AZTREONAM I ERTAPENEM S TIGECYCLINE R FOSFOMYCINE S

Cas clinique 5 radiographie

Cas clinique 5 Quel traitement antibiotique allez vous proposez?pour combien du temps?

Cas clinique 6 Mr M 75 ans sans ATCD notable en dehors d’une coxarthrose motivant la mise en place d’une prothèse totale de la hanche droite le 20/10/2009 L’évolution est marquée par l’apparition d’une tuméfaction sur la cicatrice révélant un hématome évacué à la consultation orthopédique le 5/11/2009 par le chirurgien qui a réalisé en même temps un prélèvement révèlant la présence d’un streptocoque béta hémolytique

Cas clinique 6 1/ Quels sont les principes de votre prise en charge?

Cas clinique 6 2/Quel est votre antibiothérapie post opératoire?

Cas clinique 6 Les prélèvements per-opératoires révèlent la présence de même streptocoque 3/Quel est maintenant votre antibiothérapie? Pour combien du temps?

Cas clinique 7 Mme P 75 ans diabétique hospitalisée le 5/11/2009 pour infection aigue d’une PTG gauche implantée il y a 5 ans Une ponction du genou est réalisée dès son entrée qui montre la présence d’un streptocoque B

Cas clinique 7 1/Quel est votre prise en charge thérapeutique?

Cas clinique 7 2/Quelles sont les recommandations que vous donnez au chirurgien pour avoir des prélèvements bactériologiques de qualité?

Cas clinique 7 3/Quel traitement antibiotique proposez-vous si le prélèvements révèlent le m^me streptocoque B? Pour combien du temps?

Cas clinique 8 Mme D , 86 ans, antécédents d’arthroplastie totale du genou droit septique qui a été traitée par implantation en deux temps avec antibiothérapie. Le dernier contrôle il y a moins d’un an et il n’y avait aucun signe suspect. Ce jour, le genou est rouge, inflammatoire. Il existe depuis 6 semaines un écoulement d’allure purulente sur la face antérieur du tendon rotulien. L’examen radiographique nous laisse suspecter un descellement autours des tiges d’extension prothétique et la patiente ne peut plus bouger même avec son déambulateur en raison des douleurs. La CRP est légèrement augmentée à 30 mg/l.

1/ Quel est l’examen complémentaire utile pour le diagnostic?

La ponction révèle la présence d’un proteus mirabilis sauvage 2/ Quel est votre prise en charge chirurgicale?

3/ Quel est votre antibiothérapie?