ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES Pr O. Ganry

Introduction, définition

EPIDEMIOLOGIE maladie causes Définition OMS : Etude de la distribution des maladies dans la population humaine, et des facteurs qui déterminent cette distribution Fréquence maladie causes Répartition

Quelle épidémiologie, dans quel but ? Descriptive pour mesurer les problèmes de santé Il y a plus de …chez les … Evaluative pour mesurer l’impact des interventions Analytique pour identifier les causes Les gens exposés à …sont plus atteints par…que les gens non exposés Quand je fais….il y à moins de …

Quelle épidémiologie, dans quel but ? Restitution des problèmes de santé Epidémiologie Actions sanitaires Décideurs

L’enquête = outil de travail de l’épidémiologiste Enquête épidémiologique : Opération de recherche et de recueil d’information sur un phénomène de santé dans une population Objectif : répondre à une question prédéterminée

L’enquête = outil de travail de l’épidémiologiste Enquête épidémiologique permet selon le type d’enquête d’estimer les indicateurs: - De santé : prévalence, incidence, mortalité = épidémiologie descriptive - De risque : Risque relatif, Odd Ratio… = épidémiologie analytique

Les études descriptives

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE Objectifs : étude de la fréquence et de la répartition des problèmes de santé établir des taux ou des pourcentages de personnes présentant un état donné dans une population définie

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE Objectifs : étudier les variations de fréquence selon : * les caractéristiques des personnes ( âge, sexe, profession) * la répartition géographique * élaborer des hypothèses étiologiques Méthodes : enquêtes transversales ou enquêtes de prévalence enquêtes longitudinales ou enquêtes d’incidence

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE Intérêt pour la Santé Publique ? 1- Détermination des besoins : - ex mortalité périnatale en France en 1971

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE Comment reconnaître ce que l’on ne connaît pas ? Maladies émergentes ( grippe H1N1) Cas du SIDA = Notion de veille sanitaire +++

2: surveillance des actions de santé publique : rougeole

3: de la surveillance à la formulation d’hypothèses

Enquêtes transversales = enquêtes de prévalence Enregistrement exhaustif et permanent des indicateurs de santé est rarement possible++ vise à estimer la prévalence d’une maladie dans une population à un moment donné : Investigations de courte durée : image à un moment donné d’une situation sanitaire pas de suivi de patients ces enquêtes peuvent : * répétition dans le temps : vision dynamique et évolutive et permettre le suivi des indicateurs ( ex baromètre santé, études sur prévalence des IN…)

Enquêtes transversales = enquêtes de prévalence portées sur toute la population ( ex le recensement) ou sur un échantillon de population - échantillon représentatif d’une population définie ++++ recueil d’information dans cet échantillon de la présence ou non de la maladie étudiée enquête par sondage

Enquêtes transversales = enquêtes de prévalence ne permet pas de connaitre l’incidence de la maladie = on ne mesure que les cas prévalents ne permet pas d’observer les aspects dynamiques des phénomènes observés : chronologie entre exposition et apparition de la maladie pas étude des facteurs de risque +++

Enquêtes transversales = enquêtes de prévalence Enquête par sondage : Difficulté majeure : obtenir un échantillon représentatif * tirage au sort de cet échantillon * quelle base de sondage ? * problème de non répondeurs ( sujets qui ne veulent pas participer à l’enquête)

Méthode de sondage : Sondage aléatoire L’échantillon est tiré au sort : Par TAS de chaque individu sur une liste supposée exhaustive de la population ( liste électorale, abonnés téléphone..) Par TAS individuel stratifié sur des sous groupes de population ( âge, sexe) Par TAS de groupe: ex écoles, quartiers, communes… COURS N°4

Réalisation pratique des sondages aléatoires : difficultés - La base de sondage : nécessité de disposer d’une base exhaustive de la population : impossible en France ( recensement périmé, listes électorales incomplètes, listes abonnés téléphone incomplètes et sélectionnées) - sondage stratifié: si on veut réaliser un sondage stratifié ; il faut que le critère figure dans la base choisie - le sondage par groupes est plus simple - Défauts des bases utilisées : exhaustivité , absence de renseignements importants : adresse, critères de stratification +++ COURS N°4

Notion de degré dans un sondage : Sondage à un ou plusieurs degrés : - population de grande taille +++ - sondage à 2 ou n degrés ex: enquête sur consommation de drogues chez adolescents - 1er degré : ville - 2ème degré : lycée - 3ème degré : classe - 4ème degré : élève COURS N°4

a– sondage à deux degrés : COURS N°4

b– sondage à plusieurs degrés : COURS N°4

c– sondage en grappe : - variante d’un sondage à n degrés - on prend tous les individus du dernier degré - plus facile à réaliser ++ COURS N°4

Enquêtes transversales = enquêtes de prévalence Risque majeur : biais de sélection +++ l’échantillon est différent par certaines caractéristiques de la population générale * la prévalence calculée sur échantillon n’est pas une bonne estimation de celle de la population * on ne peut extrapoler les résultats à la population générale

2 - Enquêtes longitudinales = enquêtes permanentes enquêtes d’incidence : recueil permanent des données - enregistrement des statistiques de mortalité - enregistrement de différentes pathologies par des registres de morbidité ( cancer, HIV…) - population exhaustive +++ - intérêt : étude en population générale (#études hospitalières)

Les études étiologiques

se base sur le résultat d’enquêtes : Exposé-non exposé Cas- témoin But : déterminer s’il existe un lien entre exposition à un facteur et survenue d ’une maladie le quantifier par un indice de risque de survenue de la maladie chez les personnes exposées au facteur par rapport à celles non exposées se base sur le résultat d’enquêtes : Exposé-non exposé Cas- témoin notion de risque +++

Le risque (1) tout individu est exposé à des risques l ’épidémiologie a pour but d’évaluer les conséquences de la présence ou de l’absence d ’un facteur de risque

Le risque (2) facteurs intrinsèques : endogènes - âge, sexe - génétique (ex k sein : BRCA1) facteurs extrinsèques : exogènes - Comportements individuels ( alimentation, tabac..) - Environnement ( professionnel++, pollution…)

Le risque (3) déterminants : - Effet positif ( vaccination, activité physique…) - Effet négatif un même facteur peut avoir un effet positif sur certaines maladies et négatif sur d’autres ex: THS ménopause : ostéoporose et K sein

facteur de risque (4) FACTEUR DE RISQUE EVENEMENT Tabac K Poumon HTA Définition : est facteur de risque, tout facteur auquel est lié l’apparition de l’événement étudié : FACTEUR DE RISQUE EVENEMENT Tabac K Poumon HTA IDM Amiante Mésothéliome

But des enquêtes épidémiologiques étiologiques: analyser la relation entre facteur et maladie mesurer l’association entre facteur et maladie : - existe-elle? - Quantifier

3. Transversales( peu utilisées) Enquêtes d ’observation +++ II. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE (ETIOLOGIQUE) Se base sur le résultat d’enquêtes : 1. Exposé-non exposé 2. Cas- témoin 3. Transversales( peu utilisées) Enquêtes d ’observation +++ trois façons différentes de répondre au problème posé le choix du type d ’enquête dépend contraintes, objectifs, ressources et temps disponible...

( ex: essai thérapeutique, essai de prévention) Etudes expérimentales Seules capables de démontrer une relation de cause à effet ce sont les essais - contrôlés - randomisés ( ex: essai thérapeutique, essai de prévention) sinon, seulement mise en évidence d’une relation, d’une association

Etudes épidémiologiques : niveaux de preuve

Dans le cadre de l ’épidémiologie analytique Enquêtes transversales

Les enquêtes transversales Caractéristiques : bâties comme pour les enquêtes descriptives dans laquelle les données sur les éventuels facteurs de risque sont recueillis en même temps que l’information sur le statut vis-à-vis de la maladie On mesure la différence de prévalence entre exposés et non exposés : rapport de prévalence image ponctuelle

Les enquêtes transversales Exemple : mesure de l ’audition chez les appelés du contingent étude de la fonction auditive réalisée chez jeunes de 18- 24 ans en dans centres de sélection audiogramme questionnaire : otites à répétition, exposition au bruit, niveau sonore des différents médias (télé, vidéo…)

conséquence ou cause de l ’exposition ? Les enquêtes transversales Interprétation: on ne peut savoir si la maladie est apparue avant ou après exposition+++ conséquence ou cause de l ’exposition ? arguments pour bâtir enquêtes cas-témoin ou exposé-non exposé ++

Dans le cadre de l ’épidémiologie analytique Enquêtes de cohorte ou Exposé - non exposé

Définition : consistent à comparer la mesure d’un problème de santé dans une population initialement indemne de ce problème, selon qu’elle ait été ou non exposée au facteur terme cohorte : groupe de personnes suivies au cours du temps

1ère étude de cohorte publiée (Doll et Hill) Enquête de cohorte sur les médecins britanniques et le risque de cancer bronchique en fonction de leur statut tabagique 40 000 médecins Non fumeurs Fumeurs 1 -14 g/J 15-24 g/J > 25 g/J Incidence des K pour 1000 personnes années 0.07 0.47 0.86 1.66 Risque relatif 1 6.7 12.3 23.7

Exemples de quelques grandes cohortes françaises… SUVIMAX 1993 15000 volontaires recevant des suppléments vitaminiques Étude de la relation entre nutrition et cancer E3N 1990 100 000 femmes de la MGEN étude des facteurs de risque de K colorectaux et du sein

Avantages de l’étude de cohorte Antériorité temporelle cause vs maladie Estimation directe de toutes les mesures d’exposition Possibilité d’étudier plusieurs conséquences à une même exposition Mesure de l’exposition de qualité+++ Informations complémentaires lors du suivi Prélèvements biologiques possibles Calcul RR attribuable et du nombre de cas évitables

Inconvénients Lorsque la maladie est rare = nécessité de très grandes cohortes et d’un suivi prolongé Investissement lourd Résultats décalés de plusieurs années Difficulté du suivi….

1- quelle type de cohorte? Cohorte prospective +++ Cohorte rétrospective

A - Cohorte prospective la plus classique cohorte FRAMINGHAM (1948 – 1990) Cohorte PAQUID

Exemple 1 : Enquête de Framingham Framingham : USA = 60 000 habitants but : déterminer les facteurs de risque des pathologies cardiaques début en 1948, durée suivi prévu 20 ans cohorte : 6000 personnes prévues, de 30 à 59 ans sondage de départ : 12% refus cohorte finale : 5200 personnes suivi : examens et questionnaires tous les 2 ans 10ème examen : 14% perdus de vue, 660 décédés étude prolongée 20 ans de plus plus de 1000 articles publiés tabac, HTA, diabète, cholestérol …

Exemple 2 : Enquête PAQUID Etude de cohorte débuté en 1988 but : déterminer les facteurs de risque du vieillissement cérébral et de la perte d’autonomie du sujet âgé cohorte : 5000 personnes plus de 65 ans, habitant Gironde et Dordogne suivi : examens et questionnaires à 1an, 3 ans, 5 ans, 8 ans et 10 ans Facteurs de risque étudiés : eau boisson, consommation de vin, niveau d’étude, statut marital…

B - Cohorte rétrospective possible si on dispose de l’histoire épidémiologique d’une population particulière : nombre de personnes exposées, exposition à certains facteurs, survenue de pathologies exposition professionnelle+++

Cohorte rétrospective : exemple usine nucléaire Sellafield en Angleterre étude faite en 1995 cohorte de 14 000 employés en activité entre 1947 et 1976 ( fermeture usine) définition de 2 groupes : exposés aux sources ionisantes ( dosimètre) non exposés (autres)

Les enquêtes exposés / non exposés prospective +++ définir deux groupes : 1. exposés au facteur de risque étudié 2. non exposés au facteur de risque étudié

Les enquêtes exposés / non exposés l’investigateur n’a aucun rôle dans l’attribution des facteurs étudiés : choix personnel des individus : étude d’observation = pas de randomisation

Principes de l’étude de cohorte E+= exposés E- = non exposés M+ M- Cause Effet Période de suivi prospectif Population à risque Cohortes Personnes-temps Maladie Risque chez les exposés RE+ Risque chez les non exposés RE-

constitution de la cohorte: 1 - Cohorte issue de la population générale : Zone géographiquement définie : ex ville (Framingham) Études de nombreuses expositions courantes et d’un grand nombre de maladies potentielles Résultats obtenus : applicables à toute population

constitution de la cohorte: 2 -Cohorte caractérisée par la présence d’une exposition fréquente ou intense : cohorte ciblée groupes de sujets fortement exposés milieu du travail+++ Ce type d’étude ne peut être menée en population générale car l’exposition y est rare ex : lien entre amiante et cancer, ou exposition à produit chimique …

constitution de la cohorte : 3 -Cohorte de volontaires : exemples médecins Britanniques (40 000) infirmières Américaines (WHI:120 000) Population particulière : représentativité?

Erreur commises lors de la constitution des cohortes Biais de sélection : constitution des cohortes 1- population générale : représentativité de la population ? 2- volontariat = caractéristiques particulières : niveau socio-économique élevé, meilleur état de santé donc moindre survenue de problèmes de santé

3 - milieu professionnel : -exclusion des travailleurs temporaires les plus exposés -healthy workers effect

Principes de l’étude de cohorte E+= exposés E- = non exposés M+ M- Cause = exposition Effet Période de suivi prospectif Population à risque Cohortes Personnes-temps Maladie Risque chez les exposés RE+ Risque chez les non exposés RE-

Mesure de l’exposition: quelle méthode de mesure ? définie avec précision: nature précise, même méthode de mesure pour tout le monde, niveau d’exposition, ancienneté d’exposition.. méthodes de mesure : questionnaire, mesures biologiques ( sang, urines..), physiques ( radio, tensiomètre..)

Difficulté de mesure des expositions selon le type d’étude: Dans les enquêtes prospectives : possibilité de suivre les éventuelles modifications de l’exposition Dans les enquêtes rétrospectives : liées aux possibilités d’accès aux données recueillies et à la qualité de ces données (archives d ’entreprise, dossiers médicaux.. Souvent peu adaptés pour ce type d’étude…)

Suivi de la cohorte: recueillir : les problèmes de santé survenus pendant le suivi (pathologies, décès..) date de survenue de ces problèmes mesurer régulièrement l’exposition et les changements éventuels définir précisément la population suivie et la durée du suivi Risque majeur : perdus de vue+++

Erreurs commises dans la mesure de l’exposition ou dans le suivi de la cohorte : Biais de mesure

Principes de l’étude de cohorte E+= exposés E- = non exposés M+ M- Cause Effet Période de suivi prospectif Population à risque Cohortes Personnes-temps Maladie Risque chez les exposés RE+ Risque chez les non exposés RE-

Calcul du nombre de personnes-temps Cas 1 Si on connaît exactement le temps de participation pour tous les sujets PT= somme du temps pour chaque personne T final T0

Le début du suivi commence à la même date pour tous PDV 1975 =début 1980 1985 1990 1995 = fin PT =19+14+20+20+10+15= 98 PA TI = I / PT = 2 / 98= 0,0204 cas/PA

Le début du suivi est à des dates différentes pour chaque patient 1983 1976 D 1991 1982 PDV 1989 1977 M 1994 1981 PDV 1992 1981 M 1991 1982 1975 =début 1980 1985 1990 1995 = fin PT= 12+15+7+17+20+17+10+13=125 PA Entre 1975 et 1995 TI = I/PT= 2/125=0,016 cas/PA = 16 cas /1000 PA

Calcul du nombre de personnes-temps 2ème cas : on connaît uniquement: N0 = nb de sujets non malades au début de l’étude M= nb de cas de maladie survenue pendant Δt PDV = nb de perdus de vue pendant Δt Hypothèse = la survenue de M et de PDV est uniforme Début t0 Fin Δt M PDV N0 PT= N0 x Δt – ( (PDV+M)/2 ) x Δt = [N0- (PDV+M)/2)x Δt]

exemple 1200 sujets inclus dans une étude qui dure au total 5 ans A la fin de l’étude 50 PDV et 10 D 65 ont développé M Taux d’incidence annuel de M ? PT = [1200 – (50+10+65)/2]x5 = ([1200+(1200-50-10-65)]/2) x5 =1137,5 x 5 =5687,5 PA TI=65/5687,5=0,0114 cas/PA TI=114 cas pour 10000 PA

Principes de l’étude de cohorte E+= exposés E- = non exposés M+ M- Cause Effet Période de suivi prospectif Population à risque Cohortes Personnes-temps Maladie Risque chez les exposés RE+ Risque chez les non exposés RE-

Analyse des résultats : quel groupe référence? ex: Nurses Health study : 5 groupes en fonction de la consommation de matières grasses : le groupe référence est celui où la consommation de matières grasses est la plus faible ex: cohortes professionnelles : groupe référence : employés travaillant au sein de la même entreprise mais non exposés (secrétaires)

Analyse des résultats: Quel groupe référence? 1- Référence interne : répartir les personnes de la cohorte en fonction du niveau d’exposition le ou les groupes exposés sont toujours définis par rapport à un groupe référence : patients non exposés ou faiblement exposés 2 ou plusieurs groupes

Quel groupe référence? 2- Référence externe : comparaison à des données d’incidence ou de mortalité observés dans l’ensemble de la cohorte à des taux de référence connus ( ex données issues des registres de morbidité dans une autre région = référence externe ) ex : taux de cancers observés dans la cohorte par rapport au nombre attendu, en référence aux statistiques de la zone prise en comparaison

Mesure de l ’effet d’un facteur de risque 1 - Cohorte prospective : comparer l ’incidence de la pathologie entre le groupe exposé et le groupe non exposé calcul du RR et son intervalle de confiance

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés Malades Non malades TOTAL Exposés a b N 1 Non exposés c d M Calcul direct du taux d ’incidence : exposés : R1 = a / N1 non exposés : R0 = c / N0 = risque de base

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés Risque relatif = RR Rapport de l ’incidence de la maladie chez les exposés sur l ’incidence chez les non exposés RR = R1 / R0 = (a / N1) / (c / N0)

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés Interprétation du risque relatif: Les exposés ont « RR » fois plus de risque que les non exposés de développer la maladie étudiée Si RR = 1 : pas association, risque identique exposés/non exposés Si RR <1 facteur protecteur ? ( ex activité physique et IDM) Si RR >1 facteur délétère Ex RR = 1,5 50% de risque

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés Significativité du risque relatif : Estimation du RR est attachée à un intervalle de confiance : Ex RR = 1,5 ( 0,7- 1,9) Valeur 1 est comprise ou non dans l’IC +++ ( correspond à p<0.05) Ex : étude activité physique quotidienne et risque maladie thrombotique RR = 0,4 (0,18 – 0,91)

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés Exemple : Cirrhose Non malades Consommateurs alcool 35 24 965 25 000 Non consommateurs alcool 1 14 999 15 000 36 39 964 40 000

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés Exemple de Risques Relatifs : Facteur de risque pathologie RR THS K sein 1,5 Amiante K poumon 5 Tabac 10 Chlorure de vinyl Angiosarcome du foie 100

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés

Mesure de l ’effet d ’un facteur de risque dans une Cohorte rétrospective : Méthode : comparer le nombre de malades observés dans la cohorte O à celui qui est attendu: E. E correspond au nombre de cas observés dans la population de référence

Mesure de l ’effet d ’un facteur de risque Cohorte rétrospective : calcul du ratio O/E : SMR : ratio de mortalité standardisé SIR : ratio d’incidence standardisé

Mesure de l ’effet d ’un facteur de risque

Limites des études de cohorte: inclusion d ’un nombre important de personnes durée longue : réponse à la question après nombreuses années ( cohorte rétrospective +++) risque de perdus de vue : biais de mesure pas étude possible des maladies rares

Limites des études de cohorte: populations spécifiques, non représentatives de la population générale : difficulté de la généralisation des résultats observés +++ Possibilité des enquêtes exposées-non exposées si durée d’observation courte et maladie fréquente : réa, obstétrique, pédiatrie..

Les enquêtes exposés/non exposés : avantages et inconvénients - synthèse avantages : 1. bonne connaissance et contrôle des expositions 2. biais moins nombreux 3. Informations de bonne qualité

J. Luo, K. Margolis, J. Watctawski-Wende, T. Rohan Association of active and passive smoking with risk of breast cancer among postmenopausal women: a prospective cohort study J. Luo, K. Margolis, J. Watctawski-Wende, T. Rohan BMJ mars 2011

Contexte 2005-2009: tabagisme passif important risque élevé de cancer du sein (études cas-témoins) tabagisme actif prolongé risque de cancer du sein indépendant des effets de l’alcool (études de cohortes) Effets du tabagisme passif: Beaucoup d’études cas-témoins Peu d’études de cohorte +++ Nécessité d’études prospectives détaillant plus précisément l’exposition au tabagisme passif

Objectif Etude observationnelle du Women’s Health Initiative Avec des informations détaillées sur l’exposition tabagique Large échantillon de patientes ayant un cancer du sein permettant : Etablir un lien entre tabagisme passif et cancer du sein chez des femmes ménopausées Etudier les effets du tabagisme actif et passif sur les différents types de cancer du sein

Méthodes Women’s Health Initiative Observational Study Évalue les causes majeures de morbidité et mortalité chez les femmes ménopausées 93 676 femmes 50-70 ans de 1993 à 1998 40 cliniques des Etats Unis

Méthodes Women’s Health Initiative Observational Study Critères d’exclusion: Déménagement hors de la région prévu dans les 3 années suivantes Durée prédictive de survie < 3 ans Comorbidités (alcoolisme, toxicomanie, démence)

Méthodes Exclusion de cette cohorte: Cohorte finale: 79 990 femmes 12 075: ATCD de cancer sauf cancer cutané autre que mélanome 443: absence de suivi dans le temps 1 168: données manquantes sur le statut tabagique Cohorte finale: 79 990 femmes Recueil de l’exposition et des facteurs confondant à partir de la base de données de la WHIOS

Méthodes Tabagisme actif: Tabagisme passif: Statut (aucun, ancien, actuel) Age de début Nombre de cigarettes par jour Durée en années Tabagisme passif: Période: enfance, adulte au travail (ancien ou en cours), adulte à la maison (ancien ou en cours) Nombre d’années d’exposition } nombre de PA

Méthodes Facteurs de confusion (facteurs de risque du cancer du sein) Age à l’inclusion Origine ethnique Niveau d’éducation IMC Activité physique Prise d’alcool Parité Atcd familial de cancer du sein Age des premières règles Age de la première naissance vivante

Méthodes Suivi et confirmation des cas (WHIOS): Auto-questionnaire annuel initial (taux annuel de réponse = 93- 96%) Confirmation du cancer par une relecture du dossier médical Codage par un codeur expérimenté Inclusion des cas de cancer invasif Au 14 août 2009 (suivi moyen de 10,3 années) 3 520 cas de cancers invasifs du sein 1 692 cas parmi 41 022 femmes n’ayant jamais fumé (79 990 femmes au total)

Méthodes Analyse statistique: Association entre tabagisme passif et cancer du sein: 41 022 femmes n’ayant jamais fumé 2 sous gp pour chaque type d'exposition exposition dans l'enfance < 10 ans / >= 10 ans exposition à l'âge adulte à domicile < 20 ans / >= 20 ans exposition à l'âge adulte au travail < 10 ans / >= 10 ans Variable « exposition intensive » (concerne 7,1% des non fumeuses) Estimation de la dose cumulée de l'exposition Calcul RR

Méthodes Association entre tabagisme actif et cancer du sein: Calcul RR: référence = gp des non-fumeuses référence = gp de non-fumeuses sans tabagisme passif

Résultats Caractéristiques des: 79 990 patientes inclues 3 520: cancer du sein 76 470: pas de cancer

Résultats

Résultats Parmi les non fumeuses, 88,1% ont été exposées au tabagisme passif, la plupart ayant eu des expositions multiples.

Résultats Parmi les femmes n'ayant jamais fumé: Groupe de référence = absence de tabagisme passif Pas d'association significative Sauf dans le cas d'une « exposition intensive »: RR = 1,27 [1,01-1,60] après ajustement sur l'âge (p=0,16) RR = 1,32 [1,04-1,67] après ajustement sur plusieurs variables (p=0,10)

Résultats Evaluation du risque de cancer du sein en cas tabagisme actif: Avec différents gp de référence (jamais fumé/jamais fumé et pas de tabagisme passif) En analyse multivariée Selon différentes caractéristiques du tabagisme actif Groupe de référence = jamais fumé Anciennes fumeuses: OR = 1,09 [1,02-1,17] Fumeuses actives: OR = 1,16 [1,00-1,34] Groupe de référence = jamais fumé et pas de tabagisme passif Anciennes fumeuses: OR = 1,16 [0,98-1,28] Fumeuses actives: OR = 1,24 [1,00-1,54]

Résultats Age de début de tabagisme actif: Anciennes fumeuses Fumeuses actives

Résultats Intensité du tabagisme: Nbr de cigarettes par jour:

Résultats Intensité du tabagisme: Nbr d’années de tabagisme actif:

Résultats Intensité du tabagisme: Nbr de PA:

Résultats Nombres d'années depuis l'arrêt du tabagisme actif:

Discussion Résultats principaux Augmentation du risque de cancer du sein: Parmi les anciennes fumeuses (9%) Parmi les fumeuses actuelles (16%) Intensité, durée, précocité du tabagisme Risque persistant dans les 20 années suivant l'arrêt En cas d'exposition intensive au tabagisme passif (32%) (en dehors de tout tabagisme actif ancien ou actuel)

Discussion Comparaison avec d'autres études Revue de la littérature récente sur ce sujet (Canada): Relation entre tabagisme actif et cancer du sein Cohérente avec la physiopathologie Chez des femmes en pré et post ménopause Élévation du risque entre 20 et 50% Association avec intensité, durée, précocité du tabagisme Peu d'évaluation de l'association entre délai depuis l'arrêt et cancer du sein avec des résultats discordants

Discussion Peu d'études évaluant le risque du tabagisme passif Avec nombreuses limites Étude de cohorte: risque augmenté en cas d’exposition passive importante à partir de l’âge de 20 ans chez des femmes ménopausées Donc: une des rares études prospectives à mettre en évidence cette association Résultats non dus à des biais ou des facteurs de confusion

Discussion Mécanismes biologiques possibles: Plausibilité biologique de l'association Tissu mammaire particulièrement sensible aux carcinogènes De la puberté à la première grossesse Résultats concordants Résultats pouvant être expliqués par la longue durée d’exposition en cas de début précoce

Discussion Forces de l'étude: Etude prospective Large échantillon Distribution géographique Grand nombre de cas Informations détaillées: facteurs confondants tabagisme passif avec mesures quantitatives de l'exposition

Discussion Limites de l'étude: Absence de données sur l'évolution de l'exposition au cours du suivi WHI: 60% arrêtent de fumer dans les 6 ans 99% des non fumeuses le restent Biais possible quant au tabagisme passif pendant l'enfance

Conclusion Tabagisme actif associé à une augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées Tabagisme passif important pourrait augmenter ce risque Association suggestive Nécessitant d'autres études pour être confirmée Importance de la prévention contre le tabac Etudes futures: Polymorphisme génétique et autres facteurs de risque Effets du tabagisme sur le cancer du sein

Enquêtes cas - témoins

Exemple : cancer de l’estomac et alimentation Etude cas – témoins ( de type multicentrique) en Italie but : déterminer le rôle éventuel de facteurs alimentaires cas : 1129 patients atteints de k estomac, recrutés dans hôpitaux publics et privés entre 1992 et 1994 ; 83% des cas (refus, décédés..) ont participé à l’étude témoins : 1423 témoins tirés au sort sur listes électorales, appariés sur âge et sexe ; 83% des témoins (refus, déménagement..) ont participé à l’étude Facteurs de risque étudiés par questionnaire alimentaire

Les enquêtes cas-témoins Deux groupes définis : un groupe de malades (cas) un groupe de sujets non malades (témoins) elles débutent et se déroulent après l ’apparition de la maladie étudiée. rechercher si l ’exposition antérieure au FR est plus fréquente chez les cas que chez les témoins étude rétrospective +++ pas de mesure de l’incidence de la maladie+++

Echantillon de témoins Les enquêtes cas – témoins temps % exposés Échantillon de cas population % exposés Echantillon de témoins Collecte des données

Les enquêtes cas-témoins Définition des cas : définition claire et identique pour tous les cas ex: histologie identique des cancers

cas incidents ou prévalents ? : > biais de survie sélective Les enquêtes cas-témoins Recrutement des cas : cas incidents ou prévalents ? : > biais de survie sélective Tous les cas ont-ils été inclus dans l ’étude?: > Quid des patients décédés ? > refus de participer ou pas en état de participer Est-il nécessaire d ’inclure tous les cas?

cas issus de la population générale ? Les enquêtes cas-témoins Recrutement des cas : cas issus de la population générale ? > registre, centre de soins, dépistage... cas issus d ’une structure de soins? Hôpital > biais de sélection des formes les plus graves ++

Calcul du nombre de cas nécessaires : critère important de la qualité de l ’étude +++ dépend de 4 facteurs: > fréquence approximative de l ’exposition au facteur étudié dans la population des témoins > la force de l ’association entre ce facteur et la pathologie (niveau de l’OR) > le risque œ et la puissance ß attention souvent les études cas témoins reposent sur un recrutement de cas liés au recrutement hospitalier des auteurs et non sur un calcul approprié Risque : puissance insuffisante +++

Les enquêtes cas-témoins Mode de recrutement des témoins: > point le plus délicat +++ > même population que les cas > Le plus ressemblant possible des cas

Les enquêtes cas-témoins Témoins recrutés parmi les patients hospitalisés pour une autre maladie Avantages : recrutement plus facile, caractéristiques comparables (zone géographique et profil socio-économique proche) Inconvénients : non représentatif de la population saine, risque de facteur de risque communs ( ex tabac )

Les enquêtes cas-témoins Témoins recrutés parmi la population d’où proviennent les cas: liste électorale, abonnés téléphone Avantage : comparabilité Inconvénient : difficulté de contacter et convaincre les témoins ainsi tirés au sort

Témoins recrutés parmi la famille, amis, voisins Les enquêtes cas-témoins Témoins recrutés parmi la famille, amis, voisins Avantage : comparabilité, faisabilité Inconvénient : même facteur de risque

Les enquêtes cas-témoins > le nombre de témoins par cas ? Entre 1 et 3 appariement des témoins : éviter les biais de sélection toujours sur âge et sexe parfois un ou deux autres facteurs ( origine ethnique) sur facteurs de confusion ( si connus) But : contrôle éventuel des facteurs de confusion, Sinon en tenir compte lors analyse données : analyse statistique particulière

Les enquêtes cas-témoins définir l’exposition et son mode de mesure +++ interrogatoire ou questionnaire postal (rare : dossiers cliniques) risques : > biais de mémorisation +++ > biais de prévarication (alcool, MST…) > biais lié aux enquêteurs examens biologiques, prélèvements …

Calcul du risque dans les enquêtes cas-témoins Malades non malades Exposés a b N 1 Non exposés c d M Ici par définition, pas de calcul de l ’incidence possible puisque l’incidence est fixée (nombre de cas)! PAS DE CALCUL D ’UN RISQUE RELATIF +++

Les enquêtes rétrospectives (cas-témoins) Taux d ’exposition : - cas : (a / M1) / (c/ M1) = a / c - témoins : (b / M0 / (d / M0) = b / d Odd-ratio ou OR :

Les enquêtes rétrospectives (cas-témoins) avantages : 1. durée courte 2. effectifs peu importants 3. organisation aisée 4. peu coûteuses 5. Maladies rares, affections avec longue durée d ’induction (ex: cancer) inconvénients : 1. difficulté du choix des témoins 2. exposition avant maladie? 3. qualité aléatoire du recueil des informations 4. biais plus nombreux

Biais dans les études cas – témoins : Biais de sélection : choix des cas et des témoins Biais de mesure : biais de mémorisation +++ Biais de confusion

Synthèse ECN et LCA des études cas – témoins Points méthodologiques majeurs : Choix des cas et des témoins Calcul du nombre de cas Appariement des témoins Prise en compte des facteurs de confusion Mode de mesure de l’exposition Analyse statistique : OR et IC à 95% Discussion des biais éventuels

Conclusion : 1- enquêtes épidémiologiques analytiques : 3 façons différentes de regarder la même chose 2- RR= risque individuel : ex. ceux qui fument ont 10 fois plus de chance de développer un cancer du poumon 3- en Santé publique : la proportion de cas attribuables dans la population est tout aussi important : RA

Les Biais

Définition : erreur commise dans la sélection des sujets ou le recueil des informations remettre en cause les résultats d ’une étude : sous estimation ou sur estimation de la force d’une association limiter lors élaboration de l ’étude: non corrigibles à posteriori à distinguer des erreurs dues au hasard ++ même les études très bien faites ont toujours des biais

Dans le choix des personnes au début de l’étude BIAIS DE SELECTION BIAIS BIAIS DE MESURE Dans la mesure des données recueillies BIAIS DE CONFUSION

Biais de sélection :. - Sujets observés dans l ’étude ne sont pas Biais de sélection : - Sujets observés dans l ’étude ne sont pas représentatifs de la population étudiée +++ - groupes comparés non comparables - conséquences : pas inférence possible +++

Biais de sélection : lors constitution de l ’échantillon = échantillon choisi dans une enquête transversale sélection des cas et des témoins étude de cohorte : volontaires….

Biais de mesure interviennent lors du recueil des données sur ou sous estimer la force de l ’association facteur-maladie ++ 1 - Biais de mémorisation +++ études cas-témoins oubli (données anciennes, personnes âgées) 2 – Biais de prévarication minimisation d ’une exposition (MST, drogues, alcool) degré d’implication (plus fort chez cas)

3 – biais de comportement: études avec un suivi prolongé (cohortes, exposés-non exposés) modification du comportement du groupe observé (ex: arrêt de fumer) 4 - Biais liés aux enquêteurs : poser les questions de la même façon ne pas être orienté par la connaissance du statut cas/témoins : double aveugle conditions de recueil des données identiques ne pas informer les enquêteurs et les enquêtés du but de l’étude instruments de mesure standardisés méthodes de mesure standardisées (tensiomètre, biologie…)

Biais de mesure lors du suivi : Biais de perdus de vue refus ou incapacité de répondre (déménagement ou décès) comment éviter lors mise en place de l’étude ? choix des sujets, rigueur du suivi, effectifs suffisants caractéristiques des non répondants / répondants (si peu différents : biais peu probable) surtout études avec un suivi prolongé (exposés- non exposés) biais non observé lors études cas-témoin

Synthèse des biais en épidémiologie ECN – LCA Etude transversale : biais de sélection et biais de mesure Etude cas témoin: biais de sélection , biais de mesure et biais de confusion Etude de cohorte : biais de sélection et biais de mesure

FACTEUR DE CONFUSION FACTEUR DE CONFUSION : Pour établir qu ’un facteur de risque est responsable d ’une maladie, il faut vérifier qu ’il n ’y a pas d ’autres facteurs de risque cachés  à l’origine de cette maladie: facteurs de confusion. Si ce ou ces facteurs de confusion ne sont pas pris en compte dans l’étude : il y a un biais de confusion

FACTEUR DE CONFUSION Facteur de risque Maladie Facteur confusion facteur lié à la fois au facteur de risque et la survenue de la maladie exemple : étude sur K poumon et café doivent être pris en compte lors de la planification de l’étude (appariement des sujets ) ou lors de l’analyse des résultats (techniques statistiques spécifiques = ajustement)

La causalité en épidémiologie

un facteur de risque est un suspect, une cause est un coupable +++ prudence nécessaire dans l ’analyse des résultats sur une relation de causalité entre facteur de risque et maladie +++ une association statistiquement significative n ’est pas synonyme de relation causale +++

Causalité en épidémiologie : Seule une étude expérimentale contrôlée et randomisée peut permettre de conclure à la nature causale d’une relation -Dans les études d’observation, il faut la réunion d’un ensemble d’éléments pour conduire à une forte présomption de causalité

7. Diminution maladie si exposition supprimée Critères de causalité (Bradford Hill) 1. séquence temporelle : exposition avant maladie 2. force de l ’association statistique 3. exclusivité de l’association 4. relation dose-effet 5. reproductibilité autres études, autres populations 6. Plausibilité biologique 7. Diminution maladie si exposition supprimée Critères internes de l’étude Critères externes de l’étude

Force de l’association statistique Exemples: Cancer du poumon et tabac (>25cig/J) RR=30 Cancer de l’œsophage et alcool (>100g/J) RR=17,5 Mésothéliome et amiante RR>200 Vessie et benzidine RR=500

Relation dose -effet Tabac et K du poumon Non fumeur RR=1 1-19 cig RR=2,9 20-39 cig/J RR=3,5 >40 cig/J RR=4

Temporalité et exclusivité Temporalité : l’exposition doit précéder l’effet ! Spécificité: Une exposition (BK) = une maladie (tuberculose) Mais relations vraies sans exclusivité: tabac et K du poumon, K de vessie et maladies cardio-vasculaires

Autres Concordances avec la littérature : reproductibilité avec d’autres études Tabac et cancer du poumon : 29 études rétrospectives et 7 études prospectives

Les études en Epidémiologie évaluative

Etudes de type expérimentales ou d’intervention +++ Essais d’intervention Evalue les actions / interventions dans le domaine de la santé L ’investigateur choisit les sujets qu’il expose ou non : l ’intervention est contrôlée. Méthode : randomisation  assurer la comparabilité des groupes  permet de conclure à l ’effet de l’intervention si une différence est observée entre les groupes.

Les principaux types d’enquêtes en épidémiologie d’évaluation : Enquêtes expérimentales avec randomisation individuelle ou randomisation de groupes. 􀂃 L’exemple type est l’essai thérapeutique avec une randomisation individuelle, en double aveugle, contre placebo ou traitement de référence 􀂃 Dans certaine situation, la randomisation intéresse un groupe de personnes plutôt que l’individu ex: évaluer l’impact d’une campagne de prévention routière ayant pour support des médias

Les principaux types d’enquêtes en épidémiologie d’évaluation : Enquêtes quasi-expérimentales « avant-après » : on compare pour chaque sujet, les critères étudiés avant et après l’intervention (le sujet est pris comme son propre témoin). On ne peut jamais exclure que les différences observées après une intervention soit due à la seule évolution spontanée au cours du temps ou à des changements de méthodes ou de procédures diagnostiques. Aussi est-il nécessaire de recruter un groupe témoin, qui évoluera parallèlement au groupe intervention mais ne bénéficiera pas de l’intervention.

• Enquêtes de cohorte : on compare l’état de santé de sujets exposés et non exposés au programme, au traitement ou à l’examen étudié. Les deux groupes se sont constitués spontanément et peuvent cohabiter géographiquement et dans le temps. Le nombre de sujets exposés et de sujets non exposés à l’événement peut être fixé avant le début de l’étude. • Enquêtes cas-témoins : on compare l’exposition au programme, au traitement, à l’examen étudié de malades et de non-malades. Le nombre de cas et de témoins est fixé avant le début de l’étude • Enquêtes géographiques « ici-ailleurs » : on compare les données dans une zone géographique bénéficiant de l’intervention à celles d’une zone géographique éloignée dans laquelle l’intervention n’existe pas.

Ex 1: Actions de prévention secondaire : mesure de l’efficacité du dépistage du K sein 1er groupe : dépistage par mammographie 2ème groupe : pas de dépistage méthode de répartition : randomisation Conclusion : dépistage par mammographie généralisé

Ex 2: Action de prévention primaire : campagne hygiène bucco-dentaire unités observation : écoles, villages, cantons… Méthodes de répartition : randomisation enquêtes dites « ici-ailleurs »

Ex 3: Essais thérapeutiques (phase III) groupe A : traitement de référence (ou placebo) groupe B : nouveau traitement Méthodes de répartition : randomisation