LES FORMES CLINIQUES DES ESOTROPIES P.LOUAGE

PRINCIPALES FORMES CLINIQUES Les strabismes congénitaux ou précoces. Les strabismes « essentiels » de la petite enfance. Les strabismes tardifs normosensoriels. Les strabismes accommodatifs et les strabismes par excès de convergence. Les microstrabismes ou microtropies. Les strabismes psychosomatiques ou psychiques. Les strabismes de l’adulte.

A/STRABISMES CONGENITAUX OU PRECOCES Etiologie: Troubles de la maturation. Précocité d’intallation du strabisme dans la période de développement.

MODE D’APPARITION De la naissance à 4 mois. L e nourrisson présente un grand angle de déviation en convergence et parfois un torticolis.

Strabismus fixus 01 JUILLET 2011 P LOUAGE Svce OPH

Test de l’écran: EXAMEN CLINIQUE Esotropie importante, le plus souvent 40 D, avec un redressement limité de l’œil pour prendre la fixation. Position primaire difficilement atteinte dans les cas extrèmes. Manifestation d’un nystagmus latent ou manifeste latent à l’occlusion d’un œil.

AVANT 2 ANS 01 JUILLET 2011 P LOUAGE Svce OPH

LA MOTILITE Mouvements d’abduction difficiles ou impossibles, l’œil ne dépassant pas la position primaire( fixation croisée). Motilité verticale très perturbée avec une DVD (caractéristique des strabismes congénitaux). Syndrômes alphabétiques A ou V et les hyper ou hypoactions des muscles obliques.

TORTICOLIS Torticolis dans les cas de fortes déviations, il permet à l’œil fixateur en adduction de fixer un objet situé en face. Torticolis dans les cas de nystagmus manifeste latent associé à un strabisme( tête penchée du côté de l’œil fixateur).

TEST DE DETENTE Positifs

ETAT SENSORIEL Binocularité absente dans les grands angles, remplacée par une neutralisation alternée.

REFRACTION Il n’éxiste pas dans la majorité des cas d’HM importante.

TRAITEMENT OPTIQUE: Réfraction sous atropine et correction optique totale si nécessaire. ORTHOPTIQUE: Occlusion alternée 2 à 3H par jour afin de ne pas laisser l’enfant en position de fixation croisée. Secteurs binasaux CHIRURGICAL: Toxine le plus tôt possible afin de suprimer la fixation croisée. Chirurgie classique à l’âge de 5, 6 ans.

Avant injection de toxine Botulique 1 mois après injection 3 mois après injection

B/ STRABISMES ESSENTIELS DE LA PETITE ENFANCE Etiologie: pas d’étiologie précise Soit troubles de régulation centrale. Soit faiblesse de fusion. Soit facteur accomodatif. Soit l’ensemble de ces facteurs.

MODE D’APPARITION Date d’apparition difficile à déterminer. La déviation se stabilise autour de 30 à 40 D. Au début, déviation horizontale et il n’est pas rare de voir apparaître un syndrôme alphabétique.

EXAMEN CLINIQUE Test de l’écran: La déviation est horizontale sans verticalité ( jamais de DVD). Starbisme peut être alternant ou monoculaire (attention à l’amblyopie).

Strabisme convergent constant avec et sans correction 01 JUILLET 2011 P LOUAGE Svce OPH

MOTILITE Normale dans la phase d’installation. Par la suite, syndrôme alphabétique et hyperactions musculaires se surajoutent.

TEST DE DETENTE Positif dans 50% des cas, la détente pouvant être totale ou partielle.

ETAT SENSORIEL Si enfant très jeune( 1 à 2 ans), la VB se détériore rapidement faisant place à une neutralisation et à une CRA.

TRAITEMENT Optique: Orthoptique: Chirurgical: COT après réfraction sous atropine doit toujours être prescrite. Orthoptique: Occlusion si un œil trop préférentiel. Secteur binasaux si bonne alternance. Chirurgical: Toxine si angle important. Chirurgie classique vers 5 /6 ans si nécessaire.

C/ STRABISMES TARDIFS NORMOSENSORIELS ETIOLOGIE: Trouble de régulation centrale. Strabismes circadiens( 1 jr/ 2).

Strabisme circadien JOUR 1 JOUR 2 JOUR 4 JOUR 3 01 JUILLET 2011 P LOUAGE Svce OPH

MODE D’APPARITION Apparition tardive, après 3, 4 ans, le plus souvent brutale. Peut être déclanchée par une maladie infantile, avec un épisode fébrile ou une cause psychologique. Existence d’une diplopie qui fait rapidement place à une neutralisation.

EXAMEN CLILIQUE Test de l’écran: Souvent un œil fixateur malgrè isoacuité. Déviation horizontale entre 30 et 40 D, sans élément vertical.

MOTILITE Normale, horizontale et verticale. Lancaster: shéma d’une ésophorie-tropie sans incomitance. Parfois léger syndrôme V. Test de détente: toujours négatif.

Test de detente négatif 01 JUILLET 2011 P LOUAGE Svce OPH

ETAT SENSORIEL VB normale. Diplopie homonyme qui disparait à la compensation prismatique. Au synoptophore, si strabisme récent AO = AS.

TRAITEMENT Chirurgical: Rapidement pour éviter les troubles de la VB. Optique: Réfraction sous cyclo, mais la correction ne modifie pas la déviation. Orthoptique: Maintenir et augmenter l’amplitude de fusion dans l’espace et au synoptophore. Prismatique: Pour supprimer la diplopie et en attente de chirurgie. Chirurgical: Rapidement pour éviter les troubles de la VB.

D/ STRABISMES ACCOMMODATIFS PURS Etiologie: Trouble de la régulation de la synergie accommodation convergence. Facteur déclanchant: HM. Mode d’apparition: Apparition vers les 2 ans, débutant avec des phases d’intermittence.

Examen clinique Test de l’écran: Sans correction: Esotropie qui diffère à l’écran unilatéral et à l’écran alterné pouvant atteindre en décompensation maximum 40D et +, starbismes d’angles variables. Avec correction: Orthophorie ou ésophorie de loin et de prés.

MOTILITE Sans correction: Normale mais souvent syndrôme alphabétique de type V. Avec correction: Normale. Test de détente: Toujours positifs, la déviation présente sans correction, disparaît à l’éblouissement et aux écrans translucides.

ETAT SENSORIEL Sans correction: Neutralisation alternée. Avec correction: En CRN avec amplitude de fusion plus ou moins bonne mais présente. Vision stéréo +.

TRAITEMENT Optique: Prescription COT apres refraction sous atropine, le port de lunettes doit être constant. Réfraction à surveiller souvent car ce strabisme a tendance à se décompenser. Chez l’ado ou l’adulte, port de lentille bien adapté.

Strabisme convergent accomodatif pur 01 JUILLET 2011 P LOUAGE Svce OPH

E/ Strabismes accomodatifs avec angle residuel de pres Etiologie: Aggravation par déséquilibre d’un strabisme accomodatif initialement « pur ». Rapport AC/A élevé. Mode d’apparition: Déviation totalement corrigée de loin par la correction de l’HM. Esotropie de près. Ce strabisme n’est que la 1ère phase d’une décompensation qui va se manifester de loin et de prés.

EXAMEN CLINIQUE Test de l’écran: Sans correction: Esotropie de l’ordre de 30 à 40D, avec souvent incommittance loin-prés, l’angle étant plus important de prés. Avec correction: Orthophorie de loin, de prés, ésotropie de l’ordre de 10 à 20 D précédée souvent d’une phase d’ésophorie-tropie.

MOTILITE Sans correction: Syndrôme V. Avec correction: Normale. Test de détente: Positif.

ETAT SENSORIEL Sans correction: Neutralisation alternée ou monoculaire (si pas d’isoacuité). Avec correction: VB normale de loin, neutralisation de prés, qui avec le temps peut se transformer en union binoculaire surtout si le sujet est en microtropie.

TRAITEMENT Optique: COT prescrite sous cyclopégique avec une addition de +3 en VP (verres bifocaux). But: Supprimer la déviation de prés. Orthoptique: Consolider la VB et la fusion en VL au synoptophore et dans l’espace. Chirurgical: Fil de CUPPERS si nécessaire.

F/ STRABISMES ACCOMMODATIFS PARTIELS Etiologie: Dégradation d’un strabisme accommodatif dont le traitement a été mal suivi. Mode d’apparition: Date d’apparition mal définie. Déviation existante de loin et de prés et corrigée en partie par la CO.

FORME CLINIQUE Test de l’écran: Angle d’environ 30D de loin et supérieur à 40 de prés. Motilité: Spasmes des 2 droits médiaux et up-shoot bilatéraux fréquents. Test de détente: Positif partiel. Etat sensoriel: VB anormale (CRAH ou CRAD).

Test de detente positif partiel voire total 01 JUILLET 2011 P LOUAGE Svce OPH

TRAITEMENT Optique: COT Orthoptique: Non car VB anormale. Chirurgicale: Chir classique plus fil de CUPPERS si nécessaire.

Strabisme convergent accommodatif partiel 01 JUILLET 2011 P LOUAGE Svce OPH

CHIRURGIE 01 JUILLET 2011 P LOUAGE Svce OPH

G/ MICRO ESOTROPIES PRIMAIRES Etiologie: Facteur héréditaire. Vers 2-3 ans décompensation due à une cause accommodative. Mode d’apparition: Découvert lors d’une visite de dépistage plus ou moins tardive. Parfois compliqué d’une amblyopie profonde avec fixation excentrique.

EXAMEN CLINIQUE Test de l’écran: Déviation ne dépassant pas 10 à 15D au CT unilatéral ou alterné. Strabisme à angle variable. Alternant ou monoculaire si amblyopie profonde. Motilité: Normale. Test de détente: Négatif. Etat sensoriel: CRAD si ambyopie profonde et CRAH si amblyopie relative.

TRAITEMENT Optique: Revoir la correction optique sous cycloplégique. Orthoptique: Occlusion ou filtre selon degré d ’amblyopie.

H/ LES MICRO-ESOTROPIES SECONDAIRES Etiologie: 1er cas: dues à la réduction spontanée ou chirurgicale d’une ésotropie. 2nd cas: sur correction des strabismes divergents intermittents. Traitement: Correction optique si nécessaire. Prisme ou reprise chirurgicale dans le 2ème cas.

I/ LE STRABISME CONCOMMITANT AIGU DE L’ADULTE Type BIELSCHOWSKY: Chez sujets myopes, ésotropie et diplopie de loin et ésophorie de prés, peut provenir d’une myopie insuffisamment corrigée. Type FRANCESCHETTI: Décompensation d’une position de repos en ésophorie, décompensation provoquée par une perte de fusion, soit par occlusion pour cause thérapeutique, soit par traumatisme, soit d’origine psychique. Déviation concomitante et diplopie.

EXAMEN CLINIQUE Test de l’écran: Déviation de 30 à 40D identique en unilatéral et en alterné. Motilité normale. Test de détente négatif. Etat sensoriel: CRN et diplopie homonyme. Traitement: Prisme avant chirurgie.

J/ LE STRABISME ACCOMODATIF DE L’ADULTE Assez rare. Chez les jeunes adultes ayant portés une correction optique pour un strabisme acc –intermittent et qui ont abandonnés celle çi; conduisant à la réapparition de la déviation qu’elle compensait. Apparition brutale, vision floue, motilité normale, test de détente positif. Traitement: COT- prismation voire chirurgie si nécessaire.