Service de chirurgie cardiovasculaire B Insuffisance tricuspide négligée après correction des valvulopathies gauches Dr. A.BOUTAYEB Pr. S.MOUGHIL Service de chirurgie cardiovasculaire B HIS- Rabat

Chirurgie valvulaire gauche avec / sans plastie tricuspide Concept Chirurgie valvulaire gauche avec / sans plastie tricuspide Suivi Réapparition ou progression de l’IT IT tardive IT négligée Chirurgien & Cardiologue aussi+++

Concept Négligence  Origine fonctionnelle de l’atteinte tricuspide+++ La chirurgie mitrale seule -sans geste tricuspide associé- corrigerait la fuite tricuspide. Braunwald NS, Ross J, Morrow AG. Conservative management of tricuspid regurgitation in patients undergoing mitral valve replacement. Circulation 1967;35(suppl):I63–I69.

Incidence

Incidence

Répercussions fonctionnelles et pronostiques Bruce et al. 2009 Nath et al. 2004

Répercussions fonctionnelles et pronostiques Kwak et al. Am Heart Journal 2005 25% des patients : IT sévère après chirurgie mitrale

Objectifs 1. Physiopathologie 2. Prévention 3. Prise En Charge

Physiopathologie

Dilatation annulaire Dreyfus et al.ATS 2005 Patients Groupe 1 (163 ): Chir mitrale. Groupe 2 (148 ): Chir mitrale +PT L’aggravation de l’IT de deux grades chez 48% des patients (Groupe 1 vs 2% groupe 2)

Dilatation annulaire The cut-off of >70 mm diameter on direct intraoperative measurement originated from a single center, performed with the patient on cardiopulmonary bypass using a supple ruler, taken from the anteroseptal commissure to the anteroposterior commissure.

Restriction VG HTAP VD FA Dilatation Restriction

Fibrillation atriale Matsuyama et al. ATS 2003 Dilatation atriale FA Progression de l’IT

Fibrillation atriale Kim et al. Circulation 2005 Impact of the Maze Operation Combined With Left-Sided Valve Surgery on the Change in Tricuspid Regurgitation Over Time Stulak et al. ATS 2008 Restoration of sinus rhythm by the Maze procedure halts progression of tricuspid regurgitation after mitral surgery..

Ventricule gauche Présence d’une atteinte valvulaire gauche Les insuffisances tricuspides peuvent réapparaître concomitamment à une dysfonction de prothèse ou à une atteinte valvulaire significative sur une valve native ou initialement réparée. Travail Atteinte valvulaire gauche Park et al. ATS 2009 73% Xiao et al. HLC 2004 82% Saralade et al ATS 2010 95%

Jeong et al. ATS 2013 Tricuspid Reoperation After Left-Sided Rheumatic Valve Operations The aortic transprosthetic mean pressure gradient at late follow-up was an independent predictor of late tricuspid regurgitation

Ventricule gauche Dysfonction VG postopératoire Facteur de risque de réapparition d’une IT Marqueur de surcharge chronique de volume et de pression Anomalies géométriques  SIV VD HTP résiduelle VD

HTAP Gradient trans pulmonaire (GTP) GTP = PAPM- PCP Distinction entre 2 formes dites: “passive” PH (TPG 12 mm Hg) “reactive” PH (TPG >12 mm Hg)

Comment prévenir l’IT tardive?

Recommandations ESC 2012

Recommandations AHA 2014

Comment traiter l’IT tardive?

Izumi et al. J Heart Valve disease 2002 Progression of isolated tricuspid regurgitation late after mitral valve surgery for rheumatic mitral valve disease

Morbi-mortalité élevée Chirurgie à haut risque MAIS Indication tardive Fdr Morbi-mortalité élevée Chirurgie à haut risque Etat clinique NYHA, ascite, anémie Fonction du VD? Atteinte gauche Valve/ Fct systol-diastol HTP résiduelle Co-morbidités I rénale, hépatique

Importance du Timing opératoire Autre aspect de la négligence+++ Dysfonction VD, atteinte rénale, atteinte hépatique… Facteurs de mauvais pronostic Kim et al. JCTVS 2013 ….Timely surgery is advisable in patients with severe isolated tricuspid regurgitation before the development of anemia, organ dysfunction, or right ventricular dilatation.

Kammerlander et al.JACC2014 Right Ventricular Dysfunction, But Not Tricuspid Regurgitation, Is Associated With Outcome Late After Left Heart Valve Procedure IRM et Echo 3D

Sélection des patients IT négligée Traitement médical Suivi et évaluation des Fdr Limites de l’échocardiographie IRM/Echo 3D? KT? Traitement médical Chirurgie Procédures percutanées???

Quelle chirurgie proposer?

Expérience du service de la CCV B 80 interventions 2004-2014 Chirurgie tricuspide après correction d’une valvulopathie gauche Plastie tricuspide 1ere intervention OUI N:21 NON N:59 IT négligée Atteinte valvulaire gauche associée 2eme intervention N:13 N:8 N:48 N:11 2 principales conclusions 72,5% aucun geste sur la tricuspide 76% atteinte gauche associée

Voies d’abord Voies d’abord Sternotomie 100% des cas Intérêt des thoracotomies et voies d’abord mini invasives Avantages Meilleures suites Dissection minimale Pontages+++ Meilleure préservation de la fonction VD Mécanisme similaire à la défaillance cardiaque post décortication péricardique Pfanmuller et al. ATS 2012 Isolated Reoperative Minimally Invasive Tricuspid Valve Operations

Quelles techniques Meilleures suites Meilleure survie Option sûre « définitive »

Expérience du service de la CCV B 59 patients présentant une IT négligée Complications N % Mortalité 2 3.4% Complications cardiaques Bas débit Troubles du rythme ventriculaires BAV définitif 4 6.9% Insuffisance rénale 5 8.6% Dysfonction hépatique Reprises 1 1.7% Ett de ctrl 4 IT modérées

Mortalité hospitalière Etude Nombre de patients Mortalité hospitalière Globale Xiao et al HLC 2004 56 3,6% Jeong et al ATS 2013 106 1,9%

Conclusions Tricuspide mérite plus d’intérêt !!! PEC : discussion multi disciplinaire Bonne indication au bon moment  Meilleurs résultats Chirurgie tricuspide redux ne doit plus faire peur !!!

Remplacement valvulaire tricuspide Remplacement Biologique vs mécanique? Méta-analyse de Rizzoli  Résultats similaires Thrombose vs Dégénérescence (Rhumatisme???) Le choix Préférence et des habitudes des équipes. Age du patient (et éventuellement sa préférence), sa survie présumée, Type de prothèse mitrale et ou aortique Fibrillation atriale … Et éventuellement Remplacement percutané??? Valve in valve???

Chirurgie mini-invasive+Cœur battant Lee et al. ATS 2009 Results of 141 consecutive minimally invasive tricuspid valve operations: an 11-year experience 141 patients : chirurgie tricuspide par mini thoracotomie Sans clampage aortique+++ 49% des patients redux Mortalité 2.1%

Expérience du service de la CCV B Entre Mai 2004 et Mai 2014 78 patients (52F/26H) et 80 interventions. Il s’agit d’une étude rétrospective incluant tous les patients ayant bénéficié d’une chirurgie tricuspide après correction d’une valvulopathie gauche. Age moyen 50±11,7 ans. La moyenne des Euroscore additif et logistique était respectivement de 6.55 et de 10,2.