aspects morphologiques Pathologies = aspects morphologiques aspects fonctionnels

Inspection  Lors de l'inspection, la glande thyroïde apparaît sous forme d'un discret bombement cervical.  Palpation  Lors de la palpation, les différentes structures de la région cervicale sont examinées. La parenchyme thyroidien apparaît sous forme d'un parenchyme souple et élastique.  Auscultation  La région cervicale est auscultée à la recherche d'éventuels souffles au niveau de la glande thyroïde. 

la TSH est corrélée à la T4 circulante selon une courbe exponentielle Rétrocontrôle hypothalamo-hypophysaire par les hormones thyroïdiennes : la TSH est corrélée à la T4 circulante selon une courbe exponentielle fT4/2 TSH X100 fT4 X2  TSH/100

TSH T4l+++ T3l+ T3l Tra Cellules cibles Transport de T4l par Albumine Tr : récepteur de T3l - Tr b2 : hyp-hypophysaire - Tr a1,2: périphérique et snc D 2 : désiodase de type 2 D 1: désiodase de type 1 (+ D2 : muscle) Tr : récepteur de T3l - Tr b1: hépatique TSH T4l+++ Transport de T4l par Albumine TBG: thyroxin binding globulin TTR: transthyretin T3l+ T3l Tra Cellules cibles

Hyperthyroïdie TSH  FT3  FT4 

Hypothyroïdie FT3  FT4  TSH 

Adénomes thyréotropes FT3  FT4  TSH 

FT3  FT4  Insuffisance thyréotrope TSH VARIABLE (basse, normale ou élevée…) FT3  FT4 

Mr X, âgé de 40 ans vous est adressé pour hyperthyroïdie. Le patient a présenté il y a 10 jours une douleur de la région cervicale antérieure irradiant aux régions rétro auriculaires avec de la fièvre. 1/ Que suspectez vous ?

Thyroïdite subaiguë de De Quervain 2/ Que recherche t-on à l’examen et que faites vous comme bilan ?

A l’examen, Rechercher des signes d’infection ORL ( angine, pharyngite ) Palper la thyroide qui montre souvent un goitre ou une thyroide hétérogène parfois nodulaire et douloureux

Le bilan biologique bilan inflammatoire : CRP  Bilan thyroïdien TSH, FT3 , FT4  L’échographie cervicale qui met en évidence une glande thyroïde hypertrophiée et globalement hypoéchogène La scintigraphie thyroïdienne est blanche.

Le traitement ? AINS Indocid® 75-150 mg/j Feldène® 10-30 mg/j corticothérapie dans les formes majeures ou résistantes aux AINS à la dose de 0,5mg/kg b-bloquants pour le traitement symptomatique de la thyrotoxicose

Physiopathologie Augmentation de la concentration plasmatique d’hormones thyroïdiennes secondaire à la libération de stocks préformés d’hormones thyroïdiennes dans une thyroïde lésée par 1 processus infectieux ou inflammatoire. Donc les ATS ne marchent pas….

Mademoiselle D 26 ans Motif de cs : fatigue en milieu de journée perte de poids 10 kgs en 3 mois Interrogatoire: agressivité, insomnie Ex clinique: TA:14/8 pouls 108 bpm mains moites,tremblements des extrémités regard « inquiétant » ATCD Personnels : célibataire, cycles réguliers, pas de contraception, enseignante Familiaux : mère hypothyroïdie périphérique,tante vitiligo

Quel est votre diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ?

Maladie de Basedow Thyrotoxicose hypersudation amaigrissement tremblements des extrémités agressivité insomnie tachycardie accélération du transit, amyotrophie, troubles des règles

Maladie de Basedow Signes cliniques spécifiques: Exophtalmie, myxoedème prétibial Terrain: femme jeune Antécédents familiaux

Que retrouvez vous à la palpation cervicale ?

Maladie de Basedow Goître diffus homogène ferme indolore vasculaire (érythème cervical,thrill et souffle systolique ou systolodiastolique isolé (pas d’ADP)

Quels sont les critères de gravité de l’orbitopathie?

Orbithopathie sévère

orbitopathie Inconstante Pas de relation avec le degré de thyrotoxicose Précède, accompagne ou suit la thyrotoxicose

Quel(s) examen(s) complémentaires indispensables réalisez vous pour affirmer le diagnostic ?

Maladie de Basedow Pour affirmer le diagnostic d’hyperthyroïdie: TSH Pour évaluer la sévérité de l’hyperthyroïdie FT3,FT4 On dose les Ac anti RTSH ; si négatifs, on réalise la scintigraphie thyroïdienne mais aucun n’est indispensable pour le diagnostic si la clinique est typique

Que montrerait la scintigraphie thyroïdienne ?

Maladie de Basedow Hyperfixation homogène et diffuse

Basedow Nodule hyperfixant Scintigraphie blanche Nodules hyperfixants

Bilan hormonal TSH: 0,OO5 U/ml (O,21-4) FT3: 9 pmol/l (N:3,20-6,5) FT4: 3 ng/ml (N:0,8-1,9) AC anti R-TSH :18 (N< 10 UI)

Quel traitement lui proposez vous dans l’immédiat?

Traitement Maladie de Basedow Repos Arrêt de travail Sédation(BZD) Ralentissement FC cardiaque (bétabloquant type propanolol) Contraception ++++ ATS:ex carbimazole NEOMERCAZOLE® 40 à 60 mg/J (surveillance NFS)

Maladie de Basedow Traitement médical pendant 18 mois

La patiente refuse, et voudrez être opérée d’emblée car elle trouve que sa déformation cervicale est disgracieuse Quel risque vital court elle?

Crise aïgue thyrotoxicosique: Exacerbation des symptômes de l’hyperthyroïdie ; fièvre, déshydratation, troubles cardiovasculaires, troubles neuropsychiques

ATS seul ATS + L-T4 Maladie de Basedow arrêt Pas de récidive Iode 131 Dose d’ATS en fonction FT4 Ajout de L-T4 dès que la FT4 est normale ou basse et diminution de l’ATS Adaptation de la posologie de L-T4 en fonction de la TSH Traitement 12-18 mois Thyroïdectomie totale arrêt Pas de récidive Iode 131 récidive Traitement radical

Mme R ,33 ans ,commerçante Mars 2005 : asthénie, prise de poids (2 ans) majorée 6 derniers mois Interrogatoire: +10 kg ,frilosité, constipation chronique, ralentissement idéomoteur, chute de cheveux , traitée pour Sd dépressif depuis 4 ans

Chirurgicaux: aucun GO: 2 enfants Médicaux: spasmophilie, Sd dépressif Familiaux :pas de pathologies autoimmunes, pas de pathologies thyroïdiennes Traitement : magnésium

ECG : rythme sinusal,pas de microvoltage P 85kgs,T 1.80, BMI (26) TA 12/8 fréq 68 ECG : rythme sinusal,pas de microvoltage Teint pâle, peau sèche, pas de dépilation (queue du sourcil), vitiligo du décolleté Thyroïde : petit goître, ferme non cartonné, indolore sans ADP NFS GR 4 M, Hg 11,5g/l VGM 87 HT 37% CRP < 5 Ionogramme N, CT 2,3 g/l, TG 1,39 g/l FT4 0,4ng/dl (0,8-1,9) , TSH 20 µU/ml, Ac antiTPO > 10000 , Ac antiTG <50

Quel diagnostic évoquez-vous ?

Thyroïdite lymphocytaire chronique ou de Hashimoto Dg positif: TSH + goitre + AC antiTPO+++ Dg différentiel : Thyroïdite Lymphocytaire chronique atrophiante = même tableau clinique Ac antiTPO ++ absence de goitre

Comment expliquer les anomalies biologiques? Hypercholestérolémie: baisse du catabolisme du CT Anémie normocytaire: fréquente, ralentissement de l’activité de MO et baisse de la sécrétion érythropoïétine

Modalités du traitement et surveillance LThyroxine:prise unique matinale Patient non coronarien: 75-150µg/j objectif 1< TSH> 2 µU/ml Hypercholestérolémie: se normalise Dosage TSH 6 à 8 semaines jusque dose optimale puis 6mois puis annuel

Mr T 75 ans Depuis 1mois: asthénie, prise de 6 kgs, accélération du transit, nervosité Ex clinique :TA = 16/8, FC = 120 bpm, BDC irréguliers, crépitants bilatéraux à mi-champs, omi bilatéraux, godet + Pas de goître ATCD: HTA ancienne, FA réduite médicalement/CORDARONE® chir: cholécystectomie

Quel est votre diagnostic ?

Décompensation cardiaque globale sur probable FA Déclenchée par une hyperthyroïdie à la cordarone

Sur quels arguments? Décompensation cardiaque globale:prise de poids, omi, crépitants, dyspnée Hyperthyroïdie sous CORDARONE®:

Comment gérer la situation?

2 types d ’hyperthyroïdie à la CORDARONE®

type II type I PAR surcharge iodée AVEC surcharge iodée pas de pathologie thyroïdienne sous jaçente scinti:blanche, lésionnelle AVEC surcharge iodée pathologie thyroïdienne préexistante:GMN++ AC anti TPO, Ac anti RTSH, scinti:fixation éviter examen avec injection de PDC iodé Nb: cordarone inhibe conversion T4 T3 d’où T4 valeur limite haute, TSH modérément élevée, T3 normale

Ac anti RTSH: négatifs (Iodurie des 24 inutile car forcément élevée (1cp CORDARONE®= 75mg iode/besoin=120mg/j) Scintigraphie Tc: blanche, absence de captation du traceur par le parenchyme thyroïdien  L’examen le plus utile est l’échographie thyroïdienne

Quel est votre traitement?

Hyperthyroidie par surcharge iodée (type II ) Traitement de l’insuffisance cardiaque:diurétiques,dérivés nitrés Traitement de l’hyperthyroïdie: Repos, anxiolytiques Arrêt cordarone Corticothérapie:1 mg/kg/j pendant 1 mois puis décroissance (car mauvaise tolérance) Si hyperthyroïdie modérée sans retentissement cardiaque importante,possibilité de simple surveillance+/- bétabloquant

Pour hypothyroidie à l’amiodarone Laisser Cordarone® + L thryroxine

Mr M 44 ans consulte pour apparition rapide d’un nodule thyroïdien du lobe droit. Il a maigri de 5 Kgs en 2 mois, accélération du transit intestinal, TA: 150/80 mmHg, pouls 110 bpm, régulier, absence de signes de compression, absence d’exophtalmie. La palpation retrouve un nodule thyroïdien droit isolé, régulier, pas d’ADP cervicale TSH:<0,003 µUI/ml FT4:4ng/ml(N:0,8-1,9)

Quel examen paraclinique réalisez vous en 1° intention?

Scintigraphie thyroïdienne qui montre un nodule hyperfixant

Quel est votre traitement?

Traitement radical: chirurgie:loboisthmectomie droite,si à l’échographie: absence de nodule contre latéral, après préparation médicale car hyperthyroïdie clinique

Alternative: traitement par iode radioactif

hyperthyroidies Surcharge iodée type 1 Goitre, nodules Clinique Scintigraphie / échographie basedow Goitre, Ac anti R TSH +, Ophtalmopathie= spécifique Hyperfixation homogène Hypervascularisation Adénome toxique Nodule Nodule hyperfixant extinctif Nodule hypervasculaire GMN secondairement toxique Goitre hétérogène Plages hyperfixantes Nodules hypervasculaires Surcharge iodée Type 2 pas de goitre Blanche Echo normale Surcharge iodée type 1 Goitre, nodules Ou plages de fixation d’intensité faible Goitre ou nodule(s)

hyperthyroïdies Thyroïdite subaigue de De quervain Goitre, douleur, fièvre Triphasique:hyper/ hypo/euthyroidie sd inflammatoire Pas d’Ac Scinti blanche, Thyroïde hétérogène Thyroïdite iatrogène(INF, lithium, radique, traumatique) variables Scinti blanche Echo hétérogène Thyroïdite chronique de Hashimoto Hashitoxicose puis hypothyroïdie définitive Ac anti TPO ++++ Hyperfixation hétérogène en damier Hétérogène, hypoéchogène

hyperthyroïdies Thyroïdite du post partum (1°année suivant accochement) Ac modérèment + En damier ou blanche Hétérogène, hypoéchogène Thyrotoxicose gestationnelle Stimulation hCG sur RTSH 1° trimestre Scinti =CI Echographie thyroïde normale Thyrotoxicose factice contexte Scinti blanche Tg abaissée