Infection nosocomiale a Pseudomonas aeruginosa Laboratoire de Bactériologie (CHU Amiens) Nicolas GAILLARD

Plan Présentation du cas Examens bactériologiques Stratégie thérapeutique

Présentation de la patiente: Mme J, 65 ans IMC= 26,3 (70kg/1,63m) Antécédents médicaux: HTA (non traitée) Allergies saisonnières Pas d’antécédents chirurgicaux Allergies: Augmentin® Bactrim® Traitement à domicile: THERALENE® (Alimémazine)

Circonstances d’hospitalisation: J0: Admission aux urgences du CH de Beauvais. Odynophagie avec sensation de corps étranger enclavé au niveau cervical. Réalisation d’une fibroscopie oeso-gastro-duodénale avec panendoscopie ORL sous anesthésie générale.

Suites opératoires Apparition d’un pneumothorax gauche associé à un chylothorax. Dégradation respiratoire nécessitant une mise sous oxygénothérapie. Mise en place une antibiothérapie probabiliste par clindamycine et ofloxacine face à un syndrome inflammatoire avec majoration des bronchorrhées Mise en évidence d’une perforation oesophagienne par scanner thoracique Nécessite une prise en charge chirurgicale Transfert de Mme J au service de réanimation chirurgicale du CHU d’Amiens à J4 pour une opération J5. Mme J fait un choc septique lors de l’opération thoracique nécessitant un support vasoactif par noradrénaline.

Retour en réanimation chirurgicale et évolution dans le service: Sur le plan respiratoire: Mme J est mise sous ventilation mécanique. Restauration du murmure vésiculaire de façon bilatérale. PAO2/FiO2=120 mmHg mais évolution favorable. Sur le plan hémodynamique: Mme J présente un état de choc septique avec marbrures au niveau des membres inférieurs. Correction des marbrures et sevrage en noradrénaline par épreuve de remplissage vasculaire. Sur le plan abdominal et neurologique: RAS

Analyses bactériologiques Types de prélèvements fournis au laboratoire: Liquide pleural (prélevé lors de la chirurgie) LBA (lavage broncho-alvéolaire) PDP (prélèvement distal protégé) Ecoulements issus des drains Cathéter central après ablation Remarque: seuils de significativité ECBC ≥ 107 UFC/ml (si recevable) Aspiration endotrachéale ≥ 105 UFC/ml LBA ≥ 104 UFC/ml PDP ≥ 103 UFC/ml

Analyse des prélèvements respiratoires Examen direct du prélèvement Coloration de Gram May-Grünwald-Giemsa Culture et dénombrement Après fluidification 1 gélose sang cuit (chocolat) + polyvitex sous CO2 (H. influenzae) 1 gélose sang frais (Columbia) + disque d’optochine (S. pneumoniae) 1 gélose sélective BGN (Drigalski) Si ≥ seuil de significativité  Identification et antibiogramme

Identification 2 méthodes: Spectrométrie de masse Selon les caractères microscopiques + biochimiques (galerie API)

Antibiogramme Indispensable pour identifier les résistances On teste les ATB actifs sur la souche sauvage Phénotype sauvage de Pseudomonas aeruginosa:  Céphalosporinase inductible Autres mécanismes:  acquisition d’une pompe d’efflux  mutation porine OprD  pénicillinase  BLSE  mutant déréprimé  R aux FQ (cible et porine OprF)  R aux aminosides

Céfépim Pipéracilline Tazocidine Céfotaxime Ticarcilline Ticarcilline Ac Clav Ceftazidime Cefsulodine Imipénème Gentamicine Tobramycine Aztréonam Fosfomycine Colistine Ciprofloxacine Amikacine

Traitement antibiotique (1) Antibiothérapie peropératoire probabiliste par: FLAGYL® (métronidazole) ROCEPHINE® (ceftriaxone) AMIKLIN® (amikacine) L’examen bactériologique du liquide pleural met en évidence: Streptococcus salivarius Staphylococcus epidermidis Pseudomonas aeruginosa (sauvage) Prevottela denticola J8, Modification de l’antibiothérapie en: vancomycine, FORTUM® (ceftazidime) FLAGYL® (arrêt de la ROCEPHINE®)

Traitement antibiotique (2) J15 dégradation clinico biologigique: Drain purulent et  PO2 Réalisation d’un PDP Résultat: Pseudomonas aeruginosa (mutation porine OprD) Modification du ttm (J18) Aztréonam Céfépim Ajout de Colistine en aérosol (nébulisateur pneumatique) (J22)

Céfépim Pipéracilline Tazocidine Céfotaxime Ticarcilline Ticarcilline Ac Clav Ceftazidime Cefsulodine Imipénème Gentamycine Tobramycine Aztréonam Fosfomycine Colistine Ciprofloxacine Amikacine

Traitement antibiotique (3) J38 nouvelle dégradation Sécrétion purulentes et fébricule Réalisation d’un PDP  négatif Réalisation d’un examen cytobactériologique des plaies sur les sécrétions Résultat: Pseudomonas aeruginosa (multi résistant, mutant déréprimé +mutation porine OprD)

Antibiogramme TICARCILLINE (R) TICARCILLINE + Ac CLAV (R) PIPERACILLINE (R) PIPERACILLINE + TAZOBACTAMCEFTAZIDIME (R) CEFEPIME (R) DORIPENEME (R) IMIPENEME (R) AZTREONAM (R) GENTAMICINE (S) CMI Etest 4 mg/l TOBRAMYCINE (S) AMIKACINE (I) CMI Etest 12 mg/l COLISTINE (S) CMI Etest 1,50mg/l FOSFOMYCINE (S) CIPROFLOXACINE (R)

Traitement empirique Association doripénème + aztréonam

Traitement antibiotique (4) J40 Aztréonam Doripénème Colimycine (aérosol) Tobramycine (3j)

Conclusion Les infections nosocomiales ne sont pas exclusives aux patients immunodéprimés Toujours mettre une association d’antibiotiques si risque de sélection:  Évite l’apparition de résistances  Évite la chronicisation du portage