Sémiologie du Foie hors cirrhose et hépatite virale Pr Eric NGUYEN-KHAC UFR médecine Amiens 2012

Sommaire Examen du foie La biologie du foie Les examens morphologiques L’histologie du foie Les douleurs hépatiques

Examen du foie Anamnèse Antécédent personnels Antécédents familiaux Facteurs de risques : consommation d’alcool, notion de contage virus (toxicomanie, transfusions sanguines années à risque, tatouage, piercing, rapports homosexuels,…) Médicaments Antécédents familiaux Maladie génétique (hémochromatose, wilson) Notion de traitement par hémo soustractions (saignées) chez un frère une sœur. Histoire de la maladie Douleur/ Fièvre/ictère anomalie biologie hépatique  date de début, Evolution, Chronologie/médicament…

Examen du foie Signes généraux Signes fonctionnels Signes physiques TA, FC, poids, taille, IMC, tour de taille Perte de poids, obésité, fièvre ou fébricule, Signes fonctionnels Absence de signe (situation fréquente pour le foie) Douleurs, Fièvres, Asthénie, Anorexie, Signes physiques Ictère : avec ou sans cholestase clinique (selles décollorées) Avec ou sans fièvre Avec ou sans douleurs

Examen du foie Signes physiques (2) Mesure du foie (ligne médio claviculaire) : patient(e) allongé(e) Limite supérieure: percussion face antérieure du tronc Limite inférieure: palpation, mains à plat sur l’abdomen hyp droit, « rencontre entre les doigts et le bord inférieur du foie descendant avec l’inspiration » Précisez l’aspect du bord inférieur (palpation) Foie normal : rarement senti Foie cirrhotique : tranchant, ferme voire dure (indolore) Foie de cholestase : mousse Foie tumoral : irrégulier, nodule parfois perceptible Signe du glaçon : bord inférieur flottant dans l’ascite Hépatomégalie: taille du foie supérieure à 11 cm :

Examen du foie Signes physiques (3) Ebranlement du foie : main à plat sur grill costal droit, percussion avec l’autre main. Foie normal : indolore Douleur : abcès hépatique Le reflux hépato-jugulaire : malade semi allongé, tête tourné à gauche, respiration normale, compression du foie sur l’hypochondre droit Foie Cardiaque

La biologie du foie Syndrome de cytolyse hépatique Syndrome de cholestase Insuffisance hépatique Syndrome mésenchymateux

Biologie du foie Syndrome de cytolyse hépatique Définition: témoigne d’une atteinte de la membrane cellule hépatocytaire, larguant son contenu dans la circulation Transaminases : transfert de groupe aminé Aspartate amino transférase (ASAT ou SGOT) Alanine amino transférase (ALAT ou SGPT) Cytolyse hépatique: Elévation ASAT et ALAT ± importante ASAT > ALAT : hépatite alcoolique, atteinte centro lobulaire, vasculaire ALAT > ASAT : virus, hémochromatose, médicaments … ASAT non spécifique du foie (toutes autres myolyses) Demi vie ASAT < ALAT: donc ALAT > ASAT, maladies du foie Fer saturation sidérophylline, ferritine, LDH et γGT peuvent être élevées

Biologie du foie Syndrome de cholestase Définition: Obstacle excrétion biliaire Pôle biliaire hépatocytaire  Voies biliaires intra, extra hépatiques Cholestase non obstructive / Cholestase obstructive Syndrome de cholestase biologique ↑ γGT (foie, pancréas ,rein) ↑ Phosphatases alcalines (foie, placenta, os) ↑ Bilirubine conjuguée (inconstant) (Cholestase ictérique/Cholestase non ictérique) Allongement T. Quick, corrigée par vit K iv, fact V Nle Autres: hypercholestérolémie, ↑ acides biliaires, stéatorrhée

Biologie du foie Insuffisance hépatique Définition: atteinte des fonctions du foie Insuffisance hépatique: ↓ Albumine ↓ TP, non corrigeable par la vitamine K ↑ Hyperbilirubinémie mixte Autres: ↓ cholestérolémie, ↓ urée, ↓ hypoglycémie

Biologie du foie Syndrome « mésenchymateux » Définition conséquence de cellules non hépatocytaires Hypergammaglobulinémie polyclonale Élévation des IgG, IgA, IgM Prédominance IgG : hépatite auto immune Prédominance IgA : origine alcoolique

Biologie du foie Syndrome « mésenchymateux »

Les examens morphologiques du foie Morphologie foie Vaisseaux Cholangiographie Avantages de l’examen Echographie Oui Doppler Non Non irradiant TDM foie Inject. contraste Contraste Caractérisation des tumeurs IRM foie Multiples phases cholangiographie Echographie de contraste CPRE Biopsie possible, thérapeutique (SE) Elastométrie (Fibroscan) Dureté du foie Evaluation non invasive fibrose Biopsie du Foie Histologie hépatique

Approche histologie du foie Les éléments d’analyse: Représentativité : 15 mm, 8 à 10 espaces portes Architecture générale (conservée, bouleversée) Lobule, Espaces portes (voies biliaires, infiltrat), hépatocytes, infiltrat inflammatoire, nécrose parcellaire (lame bordante des EP), stéatose, fibrose (portale, centrolobulaire, périsinusoïdale), Classification Metavir: A « activité inflammatoire » , cotée de 0 à 3 F « fibrose portale », cotée de 0 à 4 A0F0 foie normale, A3F4 foie très inflammatoire, cirrhose Très nombreuses autres classifications Généralistes ou adaptées à certaines pathologies hépatiques

Les douleurs hépatiques Colique hépatique Définition: mise en tension brutale des voie biliaires Calcul biliaire, compression extrinsèque du canal cholédoque Sémiologie: Signes fonctionnels : « douleur biliaire » Apparition brutale Post prandiale précoce Siège épigastrique Irradiation hémi ceinture, ou bretelle Durant plusieurs heures Malade apathique, alité Nausées, Vomissements Signes physiques : signe de murphy Déclanchement de la douleur à la palpation de l’hyp droit ou en inspiration profonde. Angiocholite Succession triade : « Douleur, Fièvre, Ictère » Infection bactérienne des voies biliaires

Les douleurs hépatiques Le foie tumoral Signe fonctionnel : douleur (très variable) Hypochondre droit Atypique en durée, facteur déclenchant Sensation de pesanteur Parfois majorée à la fin des repas (réplétion) Signe physique Hépatomégalie possible Douleur à la palpation Palpation foie nodulaire

Les douleurs hépatiques Foie cardiaque Signes fonctionnels Hépatalgies de repos et d’effort Signes physiques Recherche du reflux hépato jugulaire VSH normales VSH dilatées