Traitement de la FA Pr JS Hermida

Anticoagulants

Classe I IIa IIb III ABCABC Prévention des accidents thrombo- emboliques Tt Antithrombotique pour prévenir les accidents TE est recommandé pour tous les patients avec de la FA sauf si FA isolée ou si CI. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation Sep;8(9):

Score CHADS2 (En dehors du RM et des Prothèses Valvulaires) C – Cardiaque Insuffisance ou baisse FEVG (1pt) H – HTA (1pt) A – Age > 75 (1pt) D – Diabetes (1pt) S2 – Strokes: AIT ou AVC ischémique antérieur (2pts) Faible risque = 0 Risque intermédiaire = 1 Risque élevé = 2 et plus

Si CHADS=0: rien ou aspirine Si CHADS=1: AVK ou aspirine Si CHADS>=2 :AVK

AVC, AIT ou acc embolique Sténose mitrale Prothèse valvulaire* Age ≥ 75a HTA I Cardiaque FEVG < 35 % Diabète Genre F Age 65 à 74 ans Maladie coronaire Thyrotoxicose FdR élevéFdR modéréFdR faible ou moins validé Aspirine, 81 à 325 mg /j Aspirine, 81 à 325 mg /j, ou AVK (INR 2.0 à 3.0) AVK (INR de 2.0 à 3.0)* Pas de FdR 1 FdR modéré 1 FdR élevé ou >1 FdR modéré Traitement recommandéCatégorie de risque Traitement antithrombotique pour la FA / recommandations EU et US *En cas de prothèse valvulaire l’INR doit être>2,5

INR cible Pour une FA non rhumatismale un INR cible de 2,5 (entre 2 et 3), Rapport risque-bénéfice optimal (prévention efficace des accidents emboliques et un faible taux d’accidents hémorragiques, environ de 1% par an) Pour des patients à haut risque embolique tels les patients ayant une prothèse valvulaire mécanique, l’INR doit être >2,5

Risque d’hémorragie intracranienne selon l’intensité de l’anticoagulation 1.0 Odd ratio Accidents isch é miques H é morragies intracraniennes International Normalized Ratio Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation Sep;8(9):

Score HEMORR2HAGES Hepatic/renal disease1 Ethanol1 Malignancy1 Older (75 ans)1 Platelets (nb, fct, AAS)1 Rebleeding2 HTA1 Anemia1 Genetic (CYP 2C9 polymorphisme) 1 Excessive fall risk1 Stroke1 Risque par 100 pts-année 0= 1,9 1= 2,5 2= 5,3 3= 8,4 4=10,4 5 ou plus= 12,3 Risque avec ou sans AVK ou AAP AM Heart J 2006; 156:

AVK et cardioversion Le traitement anticoagulant doit être utilisé avant toute cardioversion pharmacologique ou électrique. 2 stratégies sont possibles : 1- AVK durant 3 semaines au moins avant la cardioversion 2- Héparine NF ou HBPM et vérifier par une ETO l’absence de thrombus intracavitaire Après la cardioversion, les AVK doivent être poursuivis pendant au moins 4 semaines, ou plus si le risque de récidive de la FA est jugé important.

Ralentir ou Réduire ? Points d’accords *Compte tenu de l’efficacité limitée des AA et de leur risque proarythmique, il n’y a pas de supériorité prouvée de la stratégie de maintien du RS par technique pharmacologique (RACE et AFFIRM). MAIS Bénéfice de : -Existence du RS (AFFIRM) -Maintien des AVK si prévention FA paroxystique médicamenteuse

A-Contrôle du rythme 1-Cardioversion 2-Maintien du RS La restauration du RS est un objectif souhaitable en cas de FA persistante. Elle permet la disparition des symptômes liés à la FA, une amélioration de l’état hémodynamique et peut-être une réduction du risque embolique.

1-Cardioversion - Cardioversion pharmacologique Les AA utilisés appartiennent à la classe I ou III de Vaughan-Williams. Flécaïnide, la propafénone, l’amiodarone IV ou PO CI: IC une altération de la FEVG, une cardiopathie ischémique, BBG. Effets secondaires : transformation de la FA en flutter auriculaire (5 à 10 % des cas) avec une conduction AV 1:1. ; bradycardie.

- Cardioversion électrique CEE synchronisé sur l’onde R. AG brève. Taux de succès : 65 à 90 %. Facteurs de succès: FA récente, petite oreillette G Maintien du RS dépend taille de OG (< 50 mm), l’existence d’une cardiopathie et l’utilisation ou non d’AA Importance d’enregistrer l’ECG après le CEE. *En cas de récidive précoce, cela indique un foyer atrial actif *En l’absence de réduction, il s’agit alors de seuils de défibrillation élevés. Le recours à un choc endocavitaire basse énergie peut se révéler efficace

2-Maintien du RS Les AA sont utilisés en première intention pour prévenir les récidives de FA. Sans AA 75% récidive de la FA. Avec AA, 50%.. En l’absence de cardiopathie 1er choix est AA Ic (Flec, Propafenone, cibenzoline) ou BB. Inversement lors du 2 eme choix. En dernière ligne, amiodarone, Si cardiopathie BB, amio

B-Contrôle de la fréquence ventriculaire : Ralentir Quand? Si échec ou CI des AA Si non indication RF Anticoagulation toujours indiquée Contrôler la cadence ventriculaire au repos et à l’effort. On utilise les digitaliques, les BB et les CaB (vérapamil ou diltiazem). Dans les cas difficiles, le recours à l’ablation de la jonction nodohissienne peut se justifier

Traitements non pharmacologiques Ablation par radiofréquence avec déconnexion des VP. Des foyers existent aussi dans la VCS, le SC, le ligament de Marshall. Segmentation de l’oreillette (lignes MIG, toit, inter VP) et à l’ablation des zones où sont enregistrés des activités électriques fragmentées (rotor)

Nav X

Cryothérapie Au ballon Veine pulmonaire supérieure gauche

Stimulation auriculaire Implantation d’un stimulateur muni d’algorithmes visant à prévenir la FA uniquement si indication de PM pour bradycardie et encore car régression de la dysfonction sinusale après RF

Autres -Ablation de la jonction AV avec implantation d’un stimulateur cardiaque chez les sujet >75ans - chirurgie (opération du labyrinthe ou opération d’isolation des veines pulmonaires) surtout si existe une autre indication à une chirurgie à coeur ouvert (RVM) - Défibrillateur auriculaire abandonné

Les recommandations