Cas clinique JNM PE MERLE EFSN

Cas clinique Mme G.J. (69 ans) Hospitalisation du 03/05/07 au 09/05/07 Ptôsis droit depuis le 15 /04/07 Fluctuant fin de journée +++ Diplopie intermittente Chute de la tête en avant Dyspnée permanente Hospitalisation du 03/05/07 au 09/05/07

Cas clinique ATCDs Arthrodèse du genou gauche à l'âge de 12 ans Cancer sein gauche (12 ans) radiothérapie et chirurgie (mammectomie) HTA Atacand 8 mg Hypothyroïdie avril 2007 Levothyrox 50 µg mai 07

Cas clinique Biologie EFR NFS / CRP syndrome restrictif modéré Ionogramme Ac antinucléaire TSH ultra-sensible 16,2 mU/l Anticorps anti-TPO (+ 431), thyroglobuline et anti-récepteur à la TSH Marqueurs tumoraux : ACE , Béta HCG, CA 19-9, CA 15-3, CA125 Gaz du sang : P02 76 mmHg, PCO2 33,5 mmHg. pH à 7,48. Ac anti RACh et ac anti Musk : négatifs EFR syndrome restrictif modéré TDM thoraco-abdomino-pelvien

Cas clinique EMG SFEMG Décrément > 10 % Stimulation répétitive 6 stimulations 3Hz 3 muscles Abducteur V Trapèze Orbiculaire œil SFEMG Allongement du Jitter : 65 µs (n < 25) Blocs : 60 %

Stimulation répétitive EMG Stimulation répétitive Amplitude Décrément % ADM 10.7 mV 6 % Trapèze 6.1 mV 15 % Orbiculaire oeil 2 mV 28 %

ADM Trapèze Orbiculaire oeil

Cas clinique Thérapeutique Anticholinesterasique Immunoglobulines IV Mestinon 3/j Immunoglobulines IV 0.4g/kg/j pendant 5 jours

Cas clinique Evolution Consultation 07/06/08 Hospitalisation du 27/05/07 au 01/006/07 Ptôsis et dyspnée Mestinon 6/j Levothyrox 75 (1/j) Consultation 07/06/08 Corticothérapie 60 mg/j  posologique sur 1 mois. Amélioration septembre 07 Reprise progressive des activités de la vie quotidienne Décroissance corticothérapie octobre 07

Myasthénie Maladie neuromusculaire chronique par défaut de transmission de l’influx nerveux entre le nerf et le muscle dont la commande est volontaire.

Profil évolutif Myasthénie ptosis / Diplopie 50 % Après 2 ans Myasthénie oculaire (MO) pure 10 à 20 % La myasthénie aurait tendance à se généraliser chez la femme de moins de 40 ans avec Ac anti RACh + Muscles pharyngolaryngés Membres Muscles respiratoires Après 15 ans Rémissions spontanées 10 à 30 %

Epidémiologie Prévalence Incidence Age (6 mois à 80ans) et sex ratio 45 à 142 / 1 000 000 Incidence 2,5 à 20 cas / an / 1 000 000 Age (6 mois à 80ans) et sex ratio Myasthénie début précoce : 20-40 ans (60 %) 2 ♀/ 1 ♂ Myasthénie début tardif : après 50 ans Prédominance masculine Incidence familiale (2 %) HLA B8 et HLA DR3 (précoce) HLA-B7 et HLA-DR2 (tardif)

Physiopathologie Myasthénie séropositives Myasthénie séronégatives Ac anti RACh 85 % Myasthénie séronégatives 15 % Ac anti MusK (40 %) Agrine (400 kD) chromosome 1 synthétisée par MN et ancrée dans LBasale (heparane sulfate protéoglycane) se fixe à Musk et MASC (Muscle Associated Specific Component) : organisation des récepteurs via la rapsyne et RATL; contrôle neural de l’agrégation des AChR. Ac anti MusK associés à des myasthénie à forme oculobulbaire (avec atteinte des muscles extenseurs du cou et muscles respiratoires) 4 ♀ / 1 ♂ Mauvaises réponses aux anticholinestérasiques Absence d’anomalie thymique Formes séronégatives caractéristiques: Fréquence élevées des formes oculaires pures Plus grande fréquence des formes infantiles Absence de prépondérance féminine Absence habituelles d’anomalies thymiques

Comparaison clinique anti-Musk vs anti RACh Ac anti Musk Atteinte bulbaire et respiratoire plus fréquente Évolution comparable Dose entretien corticothérapie plus élevée (Deymeer et al. Neurology 2007) Prédominance féminine 3,6 ♀/ 1 ♂ (Evoli et al. Brain 2003)

Clinique Signes de début Atteinte des muscles oculomoteurs : diplopie ptôsis uni ou bilatéral Les muscles de la face : diplégie faciale Les muscles masticateurs : chute de la mâchoire Les muscles laryngés : dysphonie Les muscles pharyngés : troubles de la déglutition Les muscles extenseurs du cou : chute de la tête en avant Les muscles respiratoires : dyspnée au moindre effort

Clinique Evolution de l’atteinte musculaire imprévisible. La myasthénie oculaire : 10 à 15 % des cas. Dans 20 % des cas la myasthénie réagit mal aux traitement et l’amyotrophie proximale devient majeure avec impotence marquée. Le pronostic de la myasthénie épisodes d’insuffisance respiratoire aigus souvent imprévisible. Les formes associées avec un thymome sont potentiellement plus graves (surmortalité, résistance aux traitements.

Myasthénie néonatale Passage transplacentaire d’IgG anti RACh d’origine maternelle. 10 à 25 % des enfants nés de mères myasthéniques Se manifeste par une détresse respiratoire des troubles de la déglutination Début dans les 2 premiers jours de la vie dure 2 à 3 semaines guérison sans séquelle

Anticorps musculaires Facteur prédictif d’un thymome Sensibilité et spécificité : 70% Corrélé à la sévérité de la maladie Romi et al. J Neurol. 2000

Pathologies associées Affections auto-immunes Dysthyroïdies (5 à 10 %) LED, PR, diabète, anémie de Biermer. Pathologies du thymus Thymome (15 à 20 %) > 40ans Ac anti AChR + Hyperplasie thymique (50 %) Affections auto-immunes dans les formes à début précoces Ac anti muscle strié et anti titine dans les thymomes Les thymomes sont invasifs dans 1/3 des cas

Diagnostics différentiels (1) Ptosis d’origine neuro-musculaire Autres syndromes myasthéniques Myasthénies congénitales Syndrome de Lambert Eaton Myopathies Steinert Myopathies congénitales Cytopathies mitochondriales Myopathies oculopharyngées Myosites orbitaires

Diagnostics différentiels (2) ptosis d’origine neurogène III nerf crânien Fibres sympathiques (CBH) Origine centrale Phénomène de Marcus Gunn Dystonie prétarsale ptosis non neurogène Ptosis congénital

Explorations EMG SFEMG Test pharmacologique

EMG Stimulations répétitives à basse fréquence 6 stimulations à 3 Hz Décrément > 10 % Faux négatifs MG : 17 % MO : 55 %

SFEMG (1) Stimulations répétitives d’une fibre nerveuse Résultats Recueil OPS / ECD Mesure du jitter Résultats Mean MCD > à la normale du muscle exploré > 10 % des fibres avec jitter . Présence de blocs

SFEMG (2) Sensibilité Non spécifique MG : 97 % MO : 85 à 95 % A noter une sensibilité moindre de SFEMG dans ECD avec ac anti MusK (85 % contre 59 %) D.E. Stickler et al. / Clinical Neurophysiology 116 (2005) 2065–2068

Tests pharmacologiques Test au chlorure d’édrophonium (Tensilon®) Amélioration 1 à 2 mn après injection durant 4 à 6 minutes 2 mg IV ( + atropine) Critères objectifs Négativité du test n’infirme pas le diagnostic Test a la Prostigmine®

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Résultats Corticothérapie Immunosuppresseurs 1mg/kg/j Aggravation transitoire Amélioration (1-21 jours): 72 -92 % Immunosuppresseurs Azathioprine Cyclophosphamide Ciclosporine

Evaluation

Facteurs déclenchants Absolues Curarisants Aminosides, colimycine, polymyxine, cyclines injectables Quinines, quinidine, procaïnamide Béta-bloquants (même en collyre) Diphenyl-hydantoine, trimethadione Dantrolène D-penicillamine Infections pulmonaires Iatrogène Grossesse Relatives Benzodiazépine Neuroleptiques Carmabazépine Lithium