Réalisé par: Marie-France Joanis CABien y penser! Programme de formation s’adressant aux infirmières d’urgence de l’IUCPQ sur l’interprétation des CAB Réalisé par: Marie-France Joanis

Plan de la présentation But Objectifs généraux Rappel sur l’équilibre acido-basique Mécanisme de régulation et de compensation Valeur normale du complexe acido-basique Types de prélèvements Causes et traitements des déséquilibres acido-basiques

But du programme Augmenter les compétences du personnel infirmier de l’urgence de l’IUCPQ dans l’interprétation des résultats des CAB pour intervenir rapidement auprès des usagers à l’urgence

Objectifs généraux 1- Acquérir des connaissances sur la physiologie respiratoire et les généralités en lien avec les complexes acido-basiques 2- Développer des habiletés pour interpréter les complexes acido-basiques 3- Augmenter le sentiment de compétence des infirmières

Introduction Les cellules de l’organisme qui sont en action constante, doivent baigner dans un liquide équilibré pour fonctionner normalement Homéostasie Pour assurer cet équilibre, les poumons(CO2) et les reins(HCO3-) interviennent

Dans quelles situations le CAB peut-il être utile? MPOC Diabète Vomissements prolongés Intoxication Intubés Diarrhées Insuffisance rénale Et j’en passe…

Pourquoi fait-on un complexe acido-basique? Pour évaluer: la ventilation la diffusion la perfusion (l’apport sanguin aux poumons) l’oxygénation (P02) le statut acido-basique

Décrire les échanges gazeux et le transport des gaz Les échanges gazeux se font entre les poumons, le sang et les tissus

C’est l’équilibre entre les acides (PCO2) et les bases (HCO3-) pH Indique l’acidité ou l’alcalinité pH > que 7.45 = alcalin pH < que 7.35 = acide pH compatible avec la vie 6.8-7.8 C’est l’équilibre entre les acides (PCO2) et les bases (HCO3-) qui déterminent le pH

Résumé pH Acidose peut être provoquée par hypoventilation CO2 ou des bicarbonates Alcalose peut être provoquée par hyperventilation CO2 ou des HCO3- Acidose: Processus physiologique primaire qui tend à faire le pH Alcalose: Processus physiologique primaire qui tend à le pH

Maintien du pH La respiration pulmonaire (selon les besoins, les poumons sont capables d’excréter le CO2, un acide) Les reins (peuvent excréter les ions H+ et réabsorber et régénérer le HCO3-, une base) Les systèmes tampons

Les différentes méthodes de régulation et de compensation Un CAB est compensé si 7.35 ≤ pH ≤ 7.45 Compensation respiratoire si trouble métabolique Compensation métabolique si trouble respiratoire But: réduire les écarts de PH

Compensation respiratoire Rapide (quelques minutes à quelques heures) En hyperventilant, on expire plus de CO2 En hypoventilant, on retient plus de CO2 Exemple: alcalose métabolique entraîne hypoventilation pour retenir le CO2, un gaz acide

Compensation métabolique (rénale) Lent (début 24 hres ad 3-5 jrs) Régulation de la sécrétion des ions H+ dans l’urine Modifie le seuil rénal de réabsorption des HCO3-

HCO3- Composante rénale des CAB HCO3- pH La relation entre HCO3- et pH est directement proportionnelle

Régulation du pH par systèmes tampons Une solution tampon est une solution qui empêche les variations de pH quand on lui ajoute un acide ou une base Agit rapidement mais n’élimine pas les ions H+ de l’organisme

Échange et transport des gaz C02+H2O H2CO3 H+ + HC03- (Cap. Pulm.) (Cap. Tissulaires)

Transport des gaz Oxygène (O2) 1.5% dissout dans le plasma: PaO2 98.5% lié à l’Hb: HbO2 L’hb est un transporteur très important de l’O2 Gaz carbonique (CO2) 7% dissout dans le plasma PaCO2 23% sous forme de HbCO2 70% sous forme de HCO3-

PaCO2 Indique la pression partielle de CO2 dans le sang. Mesure de la ventilation Hyperventilation = plus de CO2 expulsé donc la PCO2 C’est la composante respiratoire des CAB de CO2 = pH

La pression partielle d’O2 est la mesure de la pression d’O2 PaO2 La pression partielle d’O2 est la mesure de la pression d’O2 dissous dans le plasma

Différence entre SpO2 et SaO2 SpO2 (pulsatile) nous indique le taux de saturation de l’hémoglobine fonctionnelle liée à O2 (coloration du sang) PaCO2 nous indique la ventilation SpO2 ressemble à SaO2 SaO2 plus précise

Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine Représentation graphique de la saturation de l’O2 de l’Hb en fonction de la pression partielle de l’O2 dans le sang (PO2) L’affinité de l’Hb pour l’O2 dépend de plusieurs facteurs

Tableau si conditions normales PH:7.4 PaCO2:40 T:37

Facteurs qui déplacent la courbe d’HbO2

Mode anaérobie Rendu à 60 mm de Hg, la cellule manque de carburant (d’O2) Elle va alors puiser ses réserves ailleurs Sucre, muscles, graisses

D’après vous… Pourquoi tolérons-nous une SaO2 de 90% chez un MPOC alors que nous ne le tolérons pas chez un cas d’infarctus?

D’après vous… Pourquoi devons-nous être vigilants par rapport au débit d’oxygène administré aux usagers MPOC?

Réponses L’administration d’oxygène peut supprimer le stimulus hypoxique et la respiration peut être déprimée, même s’arrêter PCO2 = stimulant du centre de la respiration PCO2 et cela stimule la respiration Attention: si PCO2 trop, les poumons ne peuvent plus répondre à la demande d’expulsion, le cerveau devient alors en dépression, la ventilation et provoque le coma

Comparer les différents types de prélèvements Artériel: Prélèvement de choix surtout aux SI Capillaire: Paramètres acido-basiques très proches du sang artériel La PO2 est un peu plus basse Veineux

Comparaison des résultats pH PO2 PCO2 Artériel 7.35-7.45 ≥ 80 35-45 Veineux 7.31-7.41 ≥40 38-47 Capillaire ≥65

Sang veineux Sa composition dépend de l’activité locale, donc n’est pas représentatif de l’état acido-basique de l’organisme entier Les valeurs de la PCO2 et de la PO2 apportent peu d’informations sur le fonctionnement de l’appareil respiratoire

Prélèvements Éviter tout contact avec l’air Les cellules du sang consomment en permanence de l’O2 et produisent du CO2 et de l’acide lactique Il faut donc acheminer rapidement le prélèvement au labo! La glace ralenti le métabolisme

Attention Pendant les prélèvements du sang, il faut veiller à ce que le malade soit détendu et que sa respiration ne soit pas modifiée par la technique ou l’environnement

Les troubles acido-basiques sont toujours la conséquence d’une affection sous-jacente qu’il est essentiel de rechercher

Qu’est-ce qui est normal chez l’adulte? Composante Normale Signification PH (7.40) 7.35-7.45 Acidité du sang PCO2 (40) 35-45 mm Hg Ventilation PaO2 80-100 mm Hg Oxygénation HCO3- (24) 22-26 mEq/L Métabolisme SaO2 95%-100% Saturation de l’Hb

Causes des troubles respiratoires Acteurs des désordres respiratoires Acidose PCO2>45 Alcalose PCO2<35 Cerveau(centre respiratoire et tronc cérébral) contrôle du « drive » ventilatoire Hypoventilation: Sédatifs O2 chez MPOC Narcotiques Hyperventilation Anxiété Hyperthermie Asthme Les voies aériennes: leur perméabilité permet le lavage du CO2 alvéolaire MPOC Sécrétions Bronchospasme Hypoxémie Ins. cardiaque Le parenchyme pulmonaire: son élasticité est nécessaire à la ventilation Pneumothorax Emphysème L’appareil neuro-musculaire respiratoire: les moteurs de la ventilation Myasténie sévère Guillain Barré Curare Troubles neurologiques Ventilation mécanique

Acteurs des désordres métaboliques Causes des troubles métaboliques Acteurs des désordres métaboliques Acidose HCO3 <22 Alcalose HCO3> 26 Tractus digestif Estomac (acide chlorhydrique) Intestins (bic) Diarrhée Fistule pancréatique Vomissement Aspiration gastrique Le foie: catalyse la conversion de plusieurs acides organiques en bic Produit l’acide dans certaines conditions Acidocétose Acide lactique NaHCO3 Transfusions Le rein Récupère et produit des bic, excrète les ions H+ Perte de HCO3 par les tubules rénaux proximaux Ins. rénale Diurétiques Déshydratation

Primaire vs compensation Désordre primaire: Changement initial HCO3- ou PCO2 qui amène un des 4 désordres acido-basiques Compensation: Changement du HCO3- ou PCO2 pour normaliser le pH suite à un évènement primaire

Alcalose respiratoire Types de compensation Désordre primaire Organe Compensateur Comment Effet sur le pH Acidose respiratoire Reins HCO3 Alcalose respiratoire Acidose métabolique Poumons CO2 Alcalose métabolique

Désordre acido-basique primaire Tableau résumé sur CAB Désordre acido-basique primaire PH PCO2 HCO3- Acidose respiratoire ou N Alcalose respiratoire Acidose métabolique Alcalose métabolique

Aide-mémoire PCO2 mm Hg État du sang Ventilation >45 Hypercapnie Hypoventilation 35-45 Eucapnie Normale <35 Hypocapnie Hyperventilation

Acidose respiratoire Conséquence d’une hypoventilation augmentant la PCO2 Les reins corrigent partiellement en éliminant les ions H+ et en réabsorbant plus de HCO3- pour augmenter le pH ACIDE = DÉCHET

Traitement de l’acidose respiratoire Traiter la cause Diminuer la sédation Augmenter la ventilation par stimulation

Alcalose respiratoire C’est la conséquence d’une hyperventilation qui entraîne une diminution de la PaCO2 PCO2 inférieure à 35 mm Hg PCO2 diminue alors pH augmente ad compensation rénale diminue la concentration de HCO3-

Traitement de l’alcalose respiratoire Traiter la cause Diminuer le rythme respiratoire Calmer l’usager

Acidose métabolique L’acidose métabolique s’accompagne d’une [HCO3] HCO3- < 22 mm Hg avec un pH < 7.35 Pour compenser : Hyperventilation

Traitement Corriger la cause Administration de bicarbonate IV Assurer l’élimination du CO2

Alcalose métabolique État dans lequel les HCO3- sont en excès et le pH est augmenté HCO3- > 26 mm Hg avec un pH > 7.45 Pour compenser : Hypoventilation

Désordres acido-basiques mixtes Quand des composantes respiratoires et métaboliques sont en causes: Exemple: diabétique et MPOC pH : 7.28 PaCO2 : 50 mm de Hg HCO3- : 12 mEq/L PaO2 : 50 mm Hg

Identifier les éléments essentiels pour interpréter les CAB PH < 7.35 = acidose PH > 7.45 = alcalose Est-ce que le désordre primaire est respiratoire ou métabolique? Acidose (pH < 7.35) respiratoire PCO2 métabolique HCO3- Alcalose (pH > 7.45)

L’analyse des CAB 1- Identifier si le PH est acide ou alcalin 2- Identifier si la PCO2 tend vers l’acidose ou l’alcalose 3- Identifier si les HCO3- tendent vers l’acidose ou l’alcalose 4- Évaluer la compensation Règle des 4 7.4 40 24

1- Déterminer s’il y a acidose ou alcalose PH < 7.35 = acidose PH > 7.45 = alcalose Si PH est 7.35-7.45 = normal Résultat pur:7.4

2- L’anomalie du PH est-elle respiratoire ou métabolique? PCO2 indique l’état respiratoire HCO3- indique l’état métabolique

3- Évaluer la compensation Il faut examiner la mesure qui n’est pas liée à la cause Complète si pH entre 7.35-7.45 Partielle si pH < 7.35 et > 7.45 et que la composante non liée à la cause est modifiée par rapport à la normale Aucune, si la composante non liée à la cause est dans les limites normales

Références Bélanger, L. (2004). Enseignement et préparation à l’usager en attente d’une chirurgie thoracique à l’Hôpital Laval Données statistiques sur l’utilisation des services de l’urgence de l’Hôpital Laval, SIURGE. (2006) Essig, M. (1994). Troubles de l’équilibre acido-basique, La Revue du Praticien, N. 8, 15 avril 1994. Gardner, M. (1980). L’équilibre acido-basique en médecine Godbout, C. (2003). Surveillance clinique en soins critiques, notes de cours. UQAR Godbout, C. Orientation au 3e soins intensifs, notes de cours, Hôpital Laval Leblanc, P. (2006). Appareil respiratoire, notes de cours, Université Laval Malley. J. (1990).Clinical blood gases Marieb, E. (2005). Anatomie et physiologie humaines Metheny, N. (1996). Fluid and Electrolyte balance, nursing considerations Noël, B. (2004). L’interprétation du gaz artériel, notes de cours, Hôpital Laval Nursing 2004, volume 34, numéro 8 Pagana, K. (2000). L’infirmière et les examens paracliniques Shapiro.B. et al. (1994). Clinical application of blood gases