Cours Etudiants Licence Rôles du Rein Cours Etudiants Licence Dr JAUREGUY Maïté 14 Novembre 2011

1 2 3 Élimination des déchets Équilibre hydro-électrolytique Fonction endocrine

Voies excrétrices supérieures 1. et 2. calices 3. bassinet 4. uretère Parenchyme rénal corticale / cortex médullaire / medulla

Echographie

U.I.V.

Unité fonctionnelle : le néphron 1. Glomérule 2. Tubule Tube contourné proximal Anse de Henlé Tube contourné distal Tube collecteur 3. Interstitium 4. Vaisseaux intra-rénaux Artériole afférente Artériole efférente Veinule efférente corticale d médullaire

1- Élimination des déchets

Formation de l’urine Excrétion 1. Filtration glomérulaire 2. Réabsorption tubulaire 3. Sécrétion tubulaire Excrétion glomérule 1 3 2 excrétion tubule artériole

1- Élimination des déchets Artériole efférente Artériole afférente

ARAII AINS

Protéolyse musculaire Alimentation 85% Alimentation 15% Créatininémie Filtration glomérulaire Sécrétion tubulaire CLAIRANCE RENALE Dégradation digestive

Clairance Définition volume théorique de plasma totalement épuré de la substance considérée par le rein par unité de temps exprimée en ml/minute Stade IRC Clairance créatinine Pas d’IRC (stade 1) 90 à 120 ml/min IRC débutante (stade 2) 60 à 90 ml/min IRC modérée (stade 3) 30 à 60 ml/min IRC sévère (stade 4) 15 à 30 ml/min IRC terminale (stade 5) < 15 ml/min

UV / P Calcul de la Clairance de la créatinine des 24h Evaluation du débit de filtration glomérulaire Estimation du DFG par la Clairance de la créatinine Calcul de la Clairance de la créatinine des 24h UV / P UV : Créatininurie des 24h P : Créatininémie Recueil des urines de 24h Vider la vessie à 8 h du matin et jeter les urines A partir de cette heure jusqu'au lendemain à 8 heures, recueillir toutes les urines dans le bocal. Pendant la période de collection, vider la vessie avant d'aller à la selle. Le lendemain à 8 h, vider la vessie et conserver les urines avec l'ensemble de la collection

Estimation de la Clairance de la créatinine Evaluation du débit de filtration glomérulaire Estimation du DFG par la Clairance de la créatinine Estimation de la Clairance de la créatinine Formule de Cockcroft Formule de MDRD

Clairance de la créatinine : Cockcroft en pratique Clairance = ((140-âge) x poids x K) / créatininémie (K = 1.2 pour homme et 1 pour femme) Homme de 25 ans, 90 kg, créatinine 115 µmol/l : Clairance : 108 ml/min Femme de 75 ans, 50 kg, créatinine 115 µmol/l : Clairance : 28 ml/min

Urée (« toxines urémiques ») Acide urique Médicaments Toxiques … 1- Élimination des déchets Créatinine Urée (« toxines urémiques ») Acide urique Médicaments Toxiques …

Filtration glomérulaire 1- Élimination des déchets Filtration glomérulaire 120 ml/min de plasma filtré soit… 180 litres par jour ! reflet de la fonction rénale 99% du plasma filtré est réabsorbé (tube) → diurèse 1 à 2 litre(s)/24h

SECRETION REABSORPTION 2- Équilibre hydro-électrolytique EAU SODIUM POTASSIUM CALCIUM PHOSPHORE ACIDE-BASE Diurétiques thiazidiques ALDOSTERONE Réabsorption Na+ Sécrétion K+ Diurétiques anse ADH (hormone anti-diurétique) Réabsorption eau SECRETION REABSORPTION Anti-aldostérone

Maintien d’un pH artériel entre 7.38 et 7.42 EQUILIBRE ACIDE-BASE Maintien d’un pH artériel entre 7.38 et 7.42 Grâce aux reins et aux poumons Acidose si pH < 7.38 Alcalose si pH > 7.42 HCO3 Maintien de l'équilibre acido-basique Le rein régule la concentration de HCO3- Le poumon régule la pCO2

EQUATION D ’HENDERSON HASSELBACH EQUILIBRE ACIDE-BASE EQUATION D ’HENDERSON HASSELBACH pH = 6.1 + log [HCO3-] [pCO2] pCO2 (mmHg) pH HCO3- (mmol/l) Acidose métabolique < 38 <7.38 < 28 Acidose respiratoire > 42 > 32 Alcalose métabolique >7.42 Alcalose respiratoire

3- Fonction endocrine EPO (production de globules rouges) VITAMINE D activée (métabolisme phosphocalcique) RENINE (régulation pression artérielle) IRC → Anémie → Anomalies métabolisme phosphocalcique → HTA

SRAA Anti-hypertenseurs Anti-rénine IEC ARAII Anti-aldostérone

→ IRA Hypovolémie Hypotension Adaptation de la filtration glomérulaire grâce aux artérioles rénales Hypovolémie Hypotension Art. afférente Art. efférente Glomérule Prostaglandines Angiotensine II IEC, ARAII AINS → IRA

A RETENIR Filtration glomérulaire Sécrétion - Réabsorption tubulaire Élimination des déchets Clairance de la créatinine Mécanismes d’adaptation selon les besoins vasoconstriction-vasodilatation des artérioles glomérulaires Sécrétion - Réabsorption tubulaire Équilibre hydro-électrolytique Contrôle de la pression artérielle Fonction endocrine

Cours Etudiants Licence Insuffisance Rénale Aigue Cours Etudiants Licence Dr JAUREGUY Maïté 14 novembre 2011

Généralités IRA Définition : biologique Conséquences ↓ rapide du DFG (↑ rapide de la créatininémie) en qq heures, jours, semaines Conséquences 1. Accumulation des déchets ! syndrome urémique 2. Rétention hydrosodée, troubles hydroélectrolytiques ! OAP, hyperK+, acidose 3. Fonction endocrine peu altérée en aigu

3 types d’IRA IRA fonctionnelle (pré-rénale) IRA organique IRA obstructive (post-rénale)

IRA obstructive 10% des IRA Etiologies Lithiases Caillots Tumeurs Prostate, vessie, voies excrétrices, pelviennes Diagnostic : imagerie +++ (échographie, scanner) Traitement Dériver urines +++ Obstacle bas situé : sonde vésicale, KT suspubien Obstacle haut situé : sonde urétérale ou néphrostomie Risque : syndrome de levée d’obstacle (polyurie osmotique)

IRA fonctionnelle Conséquence d’une hypoperfusion rénale 25 % des IRA Etiologies Hypovolémie Vraie (ex : déshydratation) Efficace (ex : poussée d’insuffisance cardiaque) Facteurs aggravants (IEC, ARAII, AINS…) Diagnostic Contexte, clinique, biologie Traitement Hypovolémie vraie : réhydratation Hypovolémie efficace : ttt poussée IC

IRA organique Lésion du parenchyme rénal Bandelette urinaire +++ Tubule +++ Interstitium Glomérule Vaisseaux Bandelette urinaire +++ Protéinurie, hématurie, leucocyturie ? Orientation diagnostique 65% des IRA

Ponction biopsie rénale Indications IRA organique Contre-indications HTA non contrôlée Trouble de l’hémostase Rein unique Sous contrôle écho/scannographique Décubitus dorsal 24h Surveillance rapprochée pouls, TA, hématurie macroscopique Complication hématome péri-rénal

1. Nécrose tubulaire aigue 80% des IRA organiques Etiologies Ischémie (états de choc) Toxiques (produits de contraste iodés, aminosides…) Diagnostic : contexte Traitement = attente ! Dialyse si anurie Bon pronostic Récupération en qq jours à 4 semaines Possibles séquelles (IRC) Prévention ++++ ! Patients à risque : IRC, diabétiques, déshydratation, myélome, sujet âgé…

2. Néphropathie interstitielle aigue 10% des IRA organiques Étiologies Immuno-allergie médicamenteuse ++++ ex : AINS, antibiotiques… ttt : arrêt du médicament +++ Infections (bactéries, virus) Sarcoïdose Diagnostic : intérêt PBR

3. Glomérulonéphrites aigues 5% des IRA organiques Clinique : bruyante +++ HTA, oedèmes Signes extra-rénaux BU +++ : protéinurie, hématurie Etiologies Glomérulonéphrite rapidement progressive URGENCE NEPHROLOGIQUE ++++ Maladies « immunologiques » (ex : vascularites)

4. Néphropathies vasculaires 5% des IRA organiques Etiologies Gros vaisseaux Thrombose artère/veine rénale Vaisseaux de calibre moyen Vascularites, ex : périartérite noueuse Petits vaisseaux Micro-angiopathies thrombotiques (MAT)

IRA : en résumé Menace vitale ? Conduite diagnostique Patient anurique en OAP HyperK+ avec signes graves ECG → dialyse en urgence Conduite diagnostique Obstacle ? Rechercher globe ± imagerie +++ 2. Fonctionnelle ? 3. Organique ? - bilan selon orientation étiologique (BU +++) - PBR si doute

Causes d’IRA 3 types d’IRA IRA fonctionnelle (pré-rénale) Déshydratation extracellulaire Lithiase urinaire Sténose des artères rénales Glomérulonéphrite aiguë Insuffisance cardiaque systolique Fibrose rétropéritonéale Globe vésical Pré-éclampsie Choc hémorragique Pyélonéphrite IRA fonctionnelle (pré-rénale) IRA organique IRA obstructive (post-rénale)