COMA  Trouble de la conscience et de la vigilance non ou partiellement réversible sous l’influence des stimulations Conscience= connaissance de soi et de son environnement, assimilée à la réponse verbale, dépend du cortex cérébral nécessite vigilance normale Vigilance= état d’éveil, évaluée par la qualité de l’ouverture des yeux. Dépend du système réticulé activateur ascendant du tronc cérébral (SRAA) qui active les hémisph cérébraux. Le coma est le plus svt dû à un trouble de vigilance par dysfonctionnement du SRAA, peut donc être la conséquence d’une souffrance lésionnelle étendue, qu’elle soit cérébrale diffuse, du tronc cérébral, ou métabolique.

Anamnèse +++, traitements, toxiques Mesures immédiates à prendre (fonctions vitales) Examen neurologique rapide et général afin de s’orienter le plus rapidement possible vers une étiologie et de permettre ainsi d’élaborer une stratégie diagnostique et thérapeutique adéquate

Principales mesures d’urgence à prendre en cas de coma Mise en position latérale de sécurité (si vomissement ou si risque d’inhalation) Surveillance T°C, TA,FC,SAO2 Vérification de la liberté des VAS, d’une ventilation spontanée, administration d’O2 ou intubation si besoin Assurer hémodynamique stable: traitement d’un choc hypovolémique, cardiogénique ou infectieux par remplissage vasculaire Dosage systématique de la glycémie capillaire Prélèvements sanguins : GDS, recherche de toxiques, ionogramme, NFS, Pl, TP, TCA En fonction du contexte : Administrer un soluté glucosé, naloxone en cas de suspicion d’intoxication aux opiacés, flumazenil en cas d’intoxication de BZD, traitement d’un état de mal épileptique

Profondeur du coma Echelle de Glasgow (cf) coma : score < ou égal à 8 Respiration : -Cheynes Stokes: lésion mésencéphalique supérieure, diencéphalique, souffrance hémisphérique bilatérale -Apneustique (pauses en inspiration ou en expiration): lésion protubérance basse -Ataxique (respiration superficielle anarchique) : souffrance du bulbe -Type Kussmaul: alternance inspiration –pause, expiration-pause: coma métabolique, souffrance partie basse tronc cérébral - Hyperventilation neurogène centrale: tronc cérébral

Echelle de Glasgow E (ouverture des yeux)/4 V (réponse verbale)/5 Spontanée: 4, sur stimulation verbale ou non douloureuse: 3, sur stimulation douloureuse: 2, absente: 1 V (réponse verbale)/5 Appropriée: 5, confuse: 4, incohérente: 3, incompréhensible: 2, absente: 1 M (réponse motrice)/6 Sur ordre: 6, orientée: 5, retrait en flexion rapide: 4, flexion anormale lente (décortication): 3, extension stéréotypée (décérébration): 2, absente: 1 Scores: 15: normal 13 à 14: confusion mentale 9 à 12: -obnubilation (rares réponses verbales imprécises) -stupeur (éxécution motrice simples) 5 à 8: coma 4 à 5: coma profond avec souffrance axiale 3: coma aréactif

Examen des pupilles

Mouvements et position des globes oculaires Déviation de la tête et des yeux controlatérale par rapport au déficit: lésion hémisphérique du côté de la déviation Déviation de la tête et des yeux homolatérale par rapport au déficit : lésion pontique avec atteinte du VI Strabisme externe: atteinte du III Strabisme interne : Atteinte du VI Skew deviation : oeil porté vers le haut , l’autre vers le bas : lésion mésencéphalique Présence des mouvements pendulaires horizontaux lents et irreguliers et réflexes oculomoteurs : témoignent de l’intégrité du tronc cérébral Bobbing Oculaire lésion pontique, hématome cérébelleux et hydrocéphalies Réflexe de clignement paupières

Recherche s méningé, signes intoxication éthyl, piqure, TC Réflexes du tronc cérébral: indiquent niveau lésionnel et profondeur coma, par ordre de disparition: Réflexe cilio spinal: dilatation pupillaire après stimulation sus claviculaire Réflexe fronto orbiculaire: fermeture palpébrale ap percussion racine nez Réflexe oculocéphalique vertical recherche déviation conjuguée des yeux (« yeux de poupée ») ds sens opposé au mvt de tête: intégrité du tronc cérébral Réflexe photomoteur Réflexe cornéen aboli lésion pontique ou souffrance métabolique sévère Réflexe oculocardiaque: ralentissement cardiaque ap compression globes oculaires Réflexe oculocéphalique horizontal Examen de la motricité Réaction à la douleur : - asymétrie de la réponse, - réponse de décortication (flexion adduction MS, extension MI) - réponse décérébration : extension pronation des MS, extension des MI ROT, RCP, tonus Recherche s méningé, signes intoxication éthyl, piqure, TC

Stades de coma I coma vigile réponses possibles aux stimulations répétées, verbales ou sensorielles, mvt de défense adapté contre la douleur = obnubilation, stupeur II coma léger réponse inadaptée aux stimulations nociceptives, pas de trbles neurovégétatifs III coma profond, mvts de décérébration aux stimulations nociceptives ou absence de réponse, troubles neurovégétatifs , dont fait partie l’état végétatif: respiration spontanée possible et R troncs présents, inconscient et réponses douleur inappropriées IV coma dépassé OU MORT CEREBRALE, pas de réponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions végétatives

Examens complémentaires Scanner cérébral voire IRM PL si suspiscion méningite ou méningoencéphalite ou hémorragie méningée. EEG: état de mal non convulsif?, élément d’orientation Biologie: iono,urée, creat, NFS,coag, gly, BH, enz card, GDS, CRP, pfs TSH, cortisol, vit B1 Etiologies Coma toxique, métabolique, épileptique, avec signes méningés, avec signe de focalisation