ENDOCARDITES INFECTIEUSES POINT DE VUE DE L’INFECTIOLOGUE JEAN-LUC SCHMIT SERVICE DE PATHOLOGIES INFECTIEUSES ET TROPICALES CHU AMIENS

MALADIE INFECTIEUSE EXTRAORDINAIRE Aspects pathogéniques Caractère local et systémique Polymorphe selon le germe et le terrain Evolution: épidémiologie, traitement Définition opérationnelle: DUKE Prise en charge multidisciplinaire

POURQUOI L’ENDOCARDITE? Des germes qui adhèrent matrice fibrinoplaquettaire (lésions préexistantes) Streptocoques viridans, Strep G, Entérocoques corps étranger: staph. Epidermidis cellules endothéliales normales: Staph aureus Conséquences en matière de prévention: attention aux bactériémies! Staph doré:9% d’EI antibioprophylaxie: bactéricidie ou bactériostase prolongée? Cela dépend du germe

PROPHYLAXIE CARDIOPATHIES A RISQUE moins élevé valvulopathies: IA, IM, RA,prolapsus mitral+IM bicuspidie aortique cardiopathie congénitale non cyanogène sauf CIA cardiomyopathie obstructive CARDIOPATHIES A HAUT RISQUE valves prothétiques antécédents d’endocardite infectieuse cardiopathies congénitales cyanogènes

COMMENT L’ENDOCARDITE? Végétation: couches fibrinoplaquettaires enchâssant des amas bactériens; activité métabolique réduite Conséquences: handicap majeur pour les AB tolérance phénotypique: Béta Lactams, glycopep émergence de mutants résistants problème de diffusion: diffusion homogène pour l’amoxicilline, tobra gradient périphérie-centre: ceftriaxone restriction à la périphérie: teicoplanine

QU’EST CE QU’UNE ENDOCARDITE? Critères de DURACK (Duke University, 1994)modif LI 2000 critéres majeurs: microbiologiques: 2 hémocultures positives à « germes typiques » strept.viridans, strep bovis, HACEK,staph aureus , enterococcus hémoc positives à germe susceptible de causer endocardite à plus de 12 h d’intervalle, ou 3 hémoc ou plus, avec >12h entre 1° et dernière une seule + Coxiella burnetti , ou Ig phase 1>800 cardiologiques: signes échographiques : masse intracardiaque oscillante, abcès, désinsertion de prothèse apparition souffle de régurgitation valvulaire

DEFINITIONS (SUITE) Critères mineurs facteurs prédisposants (cardiopathie à risque, toxicomanie) signes vasculaires (embolies artérielles, hémorragies, Janeway) signes immunologiques (GNA, nodules d’Osler, taches de Roth) hémocultures à autres germes, autres sérologies Diagnostic certain: critères pathologiques mise en évidence du germe dans les lésions (histo ou culture) lésions lors de l’intervention ou nécropsie critères cliniques 2 critères majeurs ou 1 majeur et 3 mineurs, ou 5 mineurs Diagnostique probable: suspicion sans les critères de certitude Diagnostic exclu: résolution des signes avec AB < 4j

DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES Chronologie parfois bouleversée: écho avant hémoc! Antibiotiques sans hémoc (ville) devant une fièvre non documentée et pourtant bien supportée… Germes à croissance difficile:strep déficients, HACEK Endocardites à hémocultures négatives… Impératifs: prévenir le labo, répéter les hémocultures à distance de l’arrêt des AB, savoir évoquer les germes atypiques (fièvre Q, Chlamydia sp, Bartonella, legionella ,..) Demander une identification complète des germes et leur sensibilité aux AB (CMI par le E test).

EPIDEMIOLOGIE 2000 cas/an en France mortalité élevée 20% Staphylocoques: 30% SA 32.5%, SCN 8.1%, Streptocoques 60%: S viridans , ,Strep bovis , Entérocoques Germes rares: 5%: HACEK , BGN, intracellulaires, Augmentation des EI nosocomiales, germes multirésistants (SARM, GISA, PSDP…), Candida EI à hémoc négatives: 5%

COMPLICATIONS Cardiaques: insuf cardiaque, pericardite, insuf coro, troubles conduction ECG Neurologiques; emboles, ischémie, infection Emboliques: SNC, rate, membres (anévrysmes mycotiques), pulmonaires (endoc droite) Foyers septiques secondaires (spondyodiscites, arthrites)

PRINCIPES DU TRAITEMENT Antibiothérapie, et chirurgie dans un cas sur deux Chirurgie: absence de contrôle infectieux par AB insuffisance cardiaque liée aux dégâts valvulaires accidents emboliques systémiques Surveillance clinique et échographique indispensable avis cardiologique spécialisé indispensable, ETO pour faire le bilan des lésions collaboration médico-chirurgicale étroite

ANTIBIOTHERAPIE Bien établie pour les streptocoques, entérocoques et staphylocoques. Pour les autres, propositions non validées Bases: voie IV attention au capital veineux), fortes posologies, dosages répétés des glycopeptides (To>20mg/l) intervalles rapprochés pour les Bétalactamines, AG en 2 injections, dosages des To (<1 mg/l), pas d’amika durée prolongée (4 à 6 semaines), pas de relais per os en baissant les doses (problème de biodisponibilité). Antibiothérapie ambulatoire souvent possible

STREPTOCOQUES Sensibilité normale à la péni (CMI <0.1mg/l) péni G 200à 300000 u/kg/j en perf continue, ou amox 100mg/kg/j pendant 4 semaines. En pratique la nétilmicine est associée en début de traitement en attendant la CMI. Possibilité de ceftriaxone 2 g/j seule pendant 4 semaines en ambulatoire, ou associée à la nétilmicine pendant 2 semaines. Streptocoques déficients (croissance lente), ou CMI>0.1 amoxi 200mg/kg/j plus un aminoside 4semaines au moins. Alternative par les glycopeptides (teicoplanine moins toxique, mais To >20)

ENTEROCOQUES CMI 10 à 100 sup à celle des strep! si bas niveau de résistance aux AG: amox 200mg/kg/j + AG 4 semaines si évolution < 3 mois, 6 semaines si >3 mois haut niveau de résistance aux AG vanco 30 mg/kg/j en 2 perf ou en continu (To au moins 20mg/l) 6 semaines Cas (rare) souche R amox: vanco R vanco mais S teico: teico R vanco et teico et R aux AG… chirurgie!

STAPHYLOCOQUES: 4 à 6 semaines Valves natives SAMS oxa 150 à 200 mg/kg/j en 6 injections plus nétilmicine 4 à 5 j (genta) si allergie aux péni: glycopeptides plus netro (genta) SARM Glycopeptide plus éventuellement un autre antistaph (nétil, fus, rifam, FQ, fosfo). Sur prothèse Staph méti S (SAMS SCNMS): Oxa 150 à 200mg/kg/j 6semaines plus 2 semaines d’AG Staph métiR: trithérapie dont un glycopeptide, 6 semaines (2 semaines pour l’AG)

ENDOCARDITES A HEMOC NEGATIVES Absence de prothèse: amox plus AG Prothèse < 1 an: vanco plus AG Prothèse >1 an: vanco plus AG plus rifampicine; en cas d’échec rajouter C3G

Endocardite droite

Endocardite droite

Dapto et endocardite

Pour l’infectiologue