POLYTOXICOMANIE EN PSYCHIATRIE HOULLIER Anne-Sophie

Le patient … ● Homme, 28ans ● 1m77, 76kg (IMC 24) ● Célibataire, sans enfant et sans activité professionnelle ● Séjour en maison d’arrêt en Août 2009 ● Sous tutelle ● Perçoit l’AAH

Antécédents psychiatriques 1994 : début des troubles psy → Troubles anxieux → Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’opiacés → Troubles schizophréniques → Polytoxicomanie (héroïne +++) 1ère hospitalisation au CHPP : FEVRIER 2010

Antécédents familiaux Antécédents médicaux Gale en Février 2010 Antécédents chirurgicaux Intervention pour une ectopie testiculaire Antécédents familiaux Ras

Normalement, Parkinane LP en 1 seule prise ! Son arrivée à l’hôpital P. Pinel Mars 2010 : HDT dans le pavillon des Hortensias pour : → polytoxicomanie → pathologie schizophrénique Mis sous SUBUTEX 8mg (1-0-0) TERCIAN 100mg (1-1-1) VALIUM 10mg (1-1-1) PARKINANE LP 5mg (1-0-1) Normalement, Parkinane LP en 1 seule prise ! → Contact du prescripteur Buprénorphine, agoniste partiel µ/antagoniste κ Cyamémazine, neuroleptique phénothiazidique Diazépam, BZD anxiolytique Trihexyphénidyle, anticholinergique antipark.

Contexte de conflit familial Juin 2011 : Contexte de conflit familial Comportement de + en + provocant et menaçant vis-à-vis des patients et du personnel soignant Transgression de toutes les consignes Ne respecte plus son protocole de prise en charge par SUBUTEX Le patient sera perdu de vue pdt de longs mois …

Patient adressé par les urgences du CHU Nord pour : Le 19 Juillet 2012 : Patient adressé par les urgences du CHU Nord pour : → intoxication médicamenteuse volontaire à son domicile : 1 boîte de VALIUM 10 1 boîte d’ IMOVANE 7.5 → surconsommation de son SUBUTEX qu’il s’injecte en IV + voie nasale BUT : stopper le mésusage de SUBUTEX Passage sous METHADONE proposé Il accepte et semble comprendre le but recherché

Mise en place d’un ttt par méthadone en milieu hospitalier - Patient volontaire d’au moins 15 ans - Dépendance absolue et majeure aux opiacés - Absence de méthadone dans les urines - Absence de contre-indications

PHASE D’INDUCTION Détermination progressive de la poso optimale et efficace Métaboliseur lent ou rapide ? (variabilité interindividuelle …) → Evaluation biquotidienne de la durée d’action des doses admin. → Poso optimale Puis stabilisation …

PRECAUTIONS PARTICULIERES - Avec des poso > 120mg/j - Posologie fragmentée en 2 prises pour les métaboliseurs rapides - Avec l’alcool et les BZD - IM - Attendre 48h après dernière prise de SUBUTEX

J0 : 20 à 30mg + 5 à 10mg si besoin, après période de 10h et accord médical J1 : Dose cumulée de la veille + 5 à 10mg si besoin, après 10h et accord médical J2 : Idem J3 : Idem Patient stabilisé : prise unique quotidienne Posologie optimale et efficace pdt 24h

SURVEILLANCE - EI pdt les premières phases de traitement - Réalisation d’ECG àp de doses > 120mg (allongement QT +++) - Méthadonémies initiales et résiduelles

MODALITES DE PRESCRIPTION - Par tout médecin sénior - Sur une ordonnance type - Mêmes exigences qu’à l’officine … - Dispensation journalière

CONDITIONS DE RELAIS A METTRE EN ŒUVRE Perspective évoquée au moment où le ttt est posé 3 options possibles : ● Avec un CSST ● En officine de ville ● Médecine de ville

Il passe donc sous METHADONE le 19/07/2012 Revenons au patient … Il passe donc sous METHADONE le 19/07/2012 → Sédation dans un premier temps d’où réajustement des doses → Calme et coopérant → Apparaît cependant triste sur le plan de l’humeur

● RISPERDAL 2mg (1-0-1) Rispéridone, neuroleptique de 2nde génération ● METHADONE 80mg/jr Agoniste pur des R opiacés type µ ● TERCIAN 100mg (½ - ½ - ½) Cyamémazine, neuroleptique phénothiazidique ● HALDOL DECANOAS 250mg Halopéridol, neuroleptique polyvalent de 1ère génération

Sortie et suivi psychiatrique assuré par le médecin du CMP d ’Amiens Prise en charge : → de la souffrance psychique → de l’addiction aux opiacés MAIS il sera reperdu de vue pdt qqs temps …

Réhospitalisation pour une nouvelle intoxication volontaire ! - Incapacité à respecter le cadre de soins structuré - Gestes impulsifs, agressivité, mvts de balancement - « Tout le monde » lui voudrait du mal Ses troubles psy l’empêchent d’adhérer au sevrage Le ttt par Méthadone est alors repris à une poso de 40mg/jr

● METHADONE 40mg/jr Agoniste pur des R opiacés type µ ● HALDOL 2mg/mL (50-50-50) Halopéridol, neuroleptique polyvalent 1ère génération ● METHADONE 40mg/jr Agoniste pur des R opiacés type µ ● TERCIAN 100mg (½ - ½ - ½) Cyamémazine, neuroleptique phénothiazidique ● VALIUM 10mg (1-1-1) Diazépam, BZD anxiolytique

Aggravation des troubles du comportement avec notamment : - agressivité exacerbée - automutilation - paroles insultantes vàv du personnel soignant Le médecin décide de lui ajouter : → du RISPERSALORO 2mg (1-0-1) → de l’IMOVANE 7.5 mg (1 au coucher)

En parallèle, la Méthadone sera augmentée à la dose de 60mg/jr → Gros syndrôme de sevrage → Aggravation du tableau psy ss-jacent Le 02/12/2012 La méthadone est de nouveau augmentée à 80mg/jour Ainsi que le VALIUM qui est porté à 40mg/jr (dose maximale)

Le 03/12/2012 Le patient est retrouvé mort par le personnel soignant au petit matin … Par la suite, analyses toxicologiques qui ont révélé la présence de : - diazépam à concentration thérapeutique - nordiazépam - méthadone à concentrations très élevées - cyamémazine Cependant, absence d’autres toxiques

① Entretien lors de la première instauration Que s’est-il alors passé ? … Après « enquête » + recherches auprès du corps médical … → plusieurs dysfonctionnements comme possibles « causes » ① Entretien lors de la première instauration A bien eu lieu, cependant : - rien concernant le type de relais à la sortie - rien concernant les attentes du patient ni sur l’évaluation des progrès …

② L’analyse d’urine à l’instauration Aucune trace de ce bilan n’a été retrouvée … Elle n’aurait donc certainement pas été effectuée Quelques analyses urinaires retrouvées au cours du ttt mais irrégulières

En tout, sur 2 ans, il aura été perdu de vue 2 fois ③ Les « pertes de vue » En tout, sur 2 ans, il aura été perdu de vue 2 fois - Prise en charge assez rigoureuse ? - Entretiens avec le patient suffisants ? - Certaine impuissance face au patient …

④ Au niveau médicamenteux Protocole de prescription de Méthadone non respecté : → augmentations de doses à des intervalles trop irréguliers Diazépam prescrit à la dose maximale : → précaution avec les BZD chez les toxicomanes → augmente le risque d’inobservance avec la méthadone → risque de consommation abusive

► OVERDOSE PAR DEPRESSION RESPIRATOIRE Des analyses toxicologiques ayant révélé des doses excessives de cyamémazine : - surveillance accrue des patients psychiatriques - risque torsadogène - comorbidité psy +++ ► OVERDOSE PAR DEPRESSION RESPIRATOIRE