Troubles hydro- électrolytiques Jauréguy M. Février 2010

 Consultation de néphrologie  Mme V, 73 ans, 82 kg  ATCD –Diabète type II, insulinorequérant –HTA –ACFA –Insuffisance cardiaque (ETT : FEVG 50%) –Insuffisance rénale chronique (créat 140 µmol/l) –AdénoK colique traité par chirurgie et chimiothérapie il y a 15 ans –Diverticulose colique –2 épisodes occlusifs sur éventration en 2006 et 2008 –Diarrhées chroniques (syndrome sub-occlusif chronique)

 Traitement habituel –Préviscan : 1 ¼ le soir –Cardensiel : 5 mg/j –Hémigoxine : 1/j –Tahor 10 mg/j –Dédrogyl : 4 gouttes/j –Calcidia : 2/j en dehors des repas –Diffu-K : 2/j –Levemir, Novorapid –Smecta : 3 sachet/j si besoin –Tiorfan 100 : 3/j –Stilnox 10 : 1 au coucher

Bilan biologique  Ionogramme sanguin –Na mmol/l –K mmol/l –Cl mmol/l –Bicar 23 mmol/l –Protides 67 g/l –Ca mmol/l –Ph 1.01 mmol/l –Créat 143 µmol/l –Urée 9 mmol/l  NFS / hémostase –GB 8 600/mm 3 –Hb 10 g/dl –VGM 88.7 µ 3 –CCMH 33% –Rétic /mm 3 –Plaq /mm 3 –INR 2.4 –TCA 29/36 sec  Ionogramme urinaire –Créat U 3.6 mmol/l –D = 2300 ml/24h

Questions  Clairance de la créatinine ? –selon Cockcroft ? –selon U.V / P ?  Quel stade IRC ?  Interprétez les anomalies biologiques

 15 jours plus tard  Hospitalisation en urgence  Vomissements incohercibles  Patiente consciente, orientée  PA 100/68, FC 76/mn, Sat 97%, T à 37.3°C  Vomissements de type bilieux. Abdomen souple. BHA +. Transit conservé.

Bilan biologique  NFS / hémostase –GB /mm 3 –Hb 13 g/dl –VGM 90.5 µ 3 –Plaq /mm 3 –INR 13.3 –TCA 29/45 sec  GDS –pH 7.76 –pCO 2 46 mmHg –bicar 40 mmol/l –pO 2 74 mmHg –Sat 98%  Ionogramme sanguin –Na mmol/l –K mmol/l –Cl - 71 mmol/l –Bicar 40 mmol/l –Protides 85 g/l –Ca mmol/l –Ph 1.37 mmol/l –Créat 304 µmol/l –Urée 11.6 mmol/l –Glycémie 14.6 mmol/l

 Interprétez les anomalies biologiques  Evolution : dégradation de la vigilance, avec apparition de mouvements tonico-cloniques et poursuite des vomissements. Apparition d’une fièvre 38.6°C.  Quels examens demandez vous ?

Réponses

IRC  Calcul de la clairance * selon Cockcroft ( ) x 82 x 1.05 = 40 ml/min * selon U.V / P (3.6 (mmol/l) x 1000 ) x 2300 (ml) = 40 (ml/min) 143 (µmol/l) x 1440 (min) 143 (µmol/l) x 1440 (min)  Stade IRC : stade 3 (IRC modérée)

Anomalies biologiques  IRC –Anémie normochrome, normocytaire, arégénérative –Hypocalcémie  Diarrhées chroniques –Acidose, probablement métabolique  TA p = (Na + + K + ) - (Cl - + HCO3 - ) = 16 mmol/l ± 4  TA p = ( ) – (107+23) = 12 mmol/l  TA p = normal –Kaliémie normale basse

Anomalies biologiques  Surdosage AVK (INR 13,3)  Hyperleucocytose modérée (GB )  Alcalose métabolique –Partiellement compensée  Hypokaliémie  Hypocalcémie  Hypochlorémie  Hyperglycémie

Etat d’hydratation  Secteur EC ? –Hémoconcentration (Hb 13, prot 85) –IRA → DEC  HypoNa + : Osmolarité plasmatique ? = 2 (Na + + K + ) + glycémie + urée = 2 x = 276 mosm/l → HypoNa + hypo-osmolaire (HypoNa + vraie) → HIC  HIC + DEC → Apports hydrosodés (sel > eau)

Examens complémentaires  Troubles conscience –GDS –Iono (THE) –TDM cérébrale (saignement)  Fièvre –TDM thoracique (pnp inhalation) –TDM abdominale (vomissements) –Hémocultures –PL à discuter  HypoK + –ECG

Bilan biologique  Ionogramme sanguin –Na mmol/l –K mmol/l –Cl - 73 mmol/l –Bicar 44 mmol/l –Protides 83 g/l –Ca mmol/l –Ph 1.58 mmol/l –Créat 357 µmol/l –Urée 13.2 mmol/l –Glycémie 6.3 mmol/l  GDS –pH 7.54 –pCO 2 55 mmHg –bicar 48 mmol/l –pO 2 52 mmHg –Sat 88%

 TDM cérébrale : séquelle pariétale gauche.  TDM thoracique : épanchement pleural droit. Infiltrat postérobasal droit évocateur de pneumopathie.  TDM abdominale : pas d'épanchement péritonéal. Déhiscence pariétale du flanc et de la fosse iliaque gauche avec hernie digestive (colon + grêle). Deuxième déhiscence pariétale en fosse iliaque droite avec hernie du grêle (collet large). Tour de spire du mésentère avec légère distension aérique d'une anse grêle en regard : volvulus a minima.  Principes de prise en charge immédiate ? Imagerie

Prise en charge  Transfert en réanimation (VVP, scope)  Oxygénothérapie  SNG, à jeun, avis chirurgien viscéral  Sondage vésical  Hydratation IV : SSI, voire hypertonique  Supplémentation potassique et calcique IVL  Antibiothérapie IV (Augmentin)  Antalgiques  Insulinothérapie  Ttt personnel –Arrêt AVK. Injection vitamine K. –Poursuite Cardensiel, Hémigoxine –Arrêt Diffu-K, Calcidia, Dédrogyl, Tahor, Stilnox –Arrêt Diffu-K, Calcidia, Dédrogyl, Tahor, Stilnox  Surveillance