© Fujitsu Canada Analyse diagnostique des processus de l'urgence du CSSS de Saint-Jérôme selon l'approche Lean Healthcare Frédéric Dionne, B. Ing. MBA, MBB Olivier Fichet, ing. jr, Dipl.-Ing., ECP 91, MBB 16 février 2011

© Fujitsu Canada 1 La collecte: VOE « Voice Of Employees », la voix des employés

© Fujitsu Canada 2 2 VOE – Cadre de la collecte 7 entrevues de 40 minutes; Organisation du travail; Lieux et équipements; Aspects humains internes à l’équipe; Perception de la clientèle; Attitude face au projet d’amélioration; Perception de l’attitude des autres face au projet d’amélioration. Panel représentatif de la population du programme des urgences; Médecins, infirmières, auxiliaires, préposés et commis; Triage, secteur ambulatoire, secteur d’observation (B), secteur majeur (A), chocs; Équipes de jour et de soir. Complétées par des échanges libres durant la phase de collecte. Tous les profils; Tous les secteurs; Toutes les équipes.

© Fujitsu Canada 3 3 VOE – Résultats de la collecte La première douleur ressentie est relative à l’organisation du travail ; La seconde est relative aux équipements; Les aspects humains internes sont ressentis de manière équivalente; La situation de la clientèle n’est pas perçue de manière positive.

© Fujitsu Canada 4 4 VOE – Résultats de la collecte Ajouter catégorie? Top 10

© Fujitsu Canada 5 5 VOE – Exemples – Organisation

© Fujitsu Canada 6 6 VOE – Exemples – Lieux et équipements

© Fujitsu Canada 7 7 VOE – Exemples – Humain

© Fujitsu Canada 8 8 VOE – Exemples – Clientèle

© Fujitsu Canada 9 9 VOE – Attitude face à l’amélioration

© Fujitsu Canada 10 VOP – Cadre de la collecte Une cartographie des flux patient et dossier Priorités P2 à P5 Salle d’attente et ambulance Ambulatoire, majeur (A), observation (B) et principaux examens (sanguin, urine, astrup, Rx, scan) Temps estimés par les cartographes 3 journées d’observation des processus Notes détaillées Scripts de processus (films écrits) Vérifications de certains points sur place Questions ciblées

© Fujitsu Canada 11 VOP – Mesures Mesures de la valeur ajoutée Mesurée statistiquement (MVA): Évaluée sur cartographie:

© Fujitsu Canada 12 VOP – Temps d’attente et DMS Le temps d’attente des patients est une contrainte non gérée Intervient dans l’ordonnancement de Médurge, qui n’est pas respecté (voir plus loin); La mesure au jour le jour, par secteur existe, mais n’est pas le point de focus; Les objectifs de temps d’attente ou de DMS ne sont pas clairement indiqués à l’équipe; La perception des temps est arbitraire et le signe d’accoutumance 6 heures d'attente est perçu comme « excellent », 12 heures est « bon » (P4); 24 heures apparait excessif; La nuit et la journée du 21 Janvier ont été qualifiées de normale au secteur A, hors des patients attendaient des spécialistes depuis 18 h. et plus. La perception est que des causes externes sont à l’origine de l’attente Afflux de clientèle: nouvelles pathologies, absence de tissu médical alternatif Manque de ressources ou de qualifications requises Une « bonne journée » a l’ambulatoire se définit comme étant une journée ou tous les cubes sont pleins en permanence (un membre de l’équipe) Trauma: 2 codes bleus durant les 6 jours de présence ; choc jamais pleine

© Fujitsu Canada 13 VOP – Continuum d’activité L’ordonnancement apparent des activités est inefficace A l’arrivée ambulatoire, les patients ne savent pas où se rendre; Pas d'indications visibles bancs bleus vs. bancs beige. L'INF doit répéter les instructions.; Le triage peut appeler AIC pour demander quel patient prioriser - "prendre le plus vieux »; Pas d’instructions sur « quoi faire ». A l'arrivée d'ambulance, le flux et la file d'arrivée des civières est entremêlée; Différents intervenants peuvent se succéder sur le même patients en très peu de temps; Civière se faire prendre la priorité par une autre; Réponse très courte à patients ambulatoires alors que civière attend; multi-tâche entre civières; Disposition des postes de triage ambulance ne permet pas le premier entré, premier trié. Le processus d'ordonnancement des cas n'est pas sous contrôle; Différentes cultures à l’œuvre; Le médecin peut choisir dossier suivant feuille de triage et critères médicaux. Ex.: jeune, douleur dans la poitrine=peut attendre. Cas de santé mentale, gardé=peut attendre.; Le choix des priorités peut aussi dépendre de l'achalandage. Ex., s'il est haut, on regarde la feuille de triage, s'il est bas, on regarde Médurge; Parfois encore, les cas qui ont attendu longtemps (plus de 48 h.) peuvent recueillir l'attention; Finalement, certains médecins peuvent consulter les patients du couloir de l'espoir.

© Fujitsu Canada 14 VOP – Capacité vs. demande La gestion de la capacité n’est pas toujours optimale En cas d’urgence (Ex. : « code bleu »), il est clair qu’une équipe se forme rapidement autour du patient pour assurer les soins. Les vraies urgences sont rares. Le partage des rôles entre les médecins est complexe; Ne semble pas respecté: l'équipe est souvent vue à la recherche du médecin qui n’est pas là où on l’attend; Commis du B vient dans le A à la recherche de médecins; au même moment, médecin du A décide d'aller en renfort à l'ambu car « il ya du monde à l'ambu »; INF du A recherche médecin au A, puis c’est AIC qui recherche médecin pour le A (qui est à l'ambu). Pour certain(e)s INF du majeur, il est difficile de gérer « dans sa tête » (mentalement) les protocoles de soins –heures des soins, types de soins- vs. les urgences perçues et les requêtes humaines Les tâches sont perçues comme très variables. Dans l’ensemble, le sont-elles? L’observation ne le montre pas versus

© Fujitsu Canada 15 VOP – Continuum d’activité Il n’existe pas de continuum d’activités La carto montre que pour le patient, la valeur ajoutée et noyée dans une succession d’attente entre chaque acte de nursing, de médecin ou d ’examen; Il en est de même pour le traitement de l’information (dossiers); L’observation indique qu’il est rare qu’une personne ne focalise sur une tâche pendant plus de quelques minutes ; on interrompt constamment et on revient alors à la tâche Le seul médecin de l'Ambulatoire est appelé en trauma. Deux patients attendent dans les cubes en code vert et 3 attendent en code blanc dont 1 à revoir. 35 min d’attente pour tous. Le médecin peut interrompre le travail d’une INF du majeur à l'improviste pour réunir le matériel nécessaire à un acte (ex.: ponction). Temps passé à lister le dit équipement. Cherche ciseaux, manipule près du patient ; après plusieurs va et vient et bonne personne, l’acte commence. Inhalo vient du patient au poste INF à la recherche d’étiquette pour tube de prélèvement. Pas prête. Attend action INF. Repart au patient puis revient compléter dossier. Tech ECG arrive pour patient. Patient absent pour Rx. Tech ECG repart et revient plus tard. Entre dans box. Cherche jaquette jaune. Attend à la porte du cube. Effectue test.

© Fujitsu Canada 16 VOP – Continuum d’activité Il existe toutes sortes de méthodes différentes de suivi des patients et de la progression des dossiers. L'AIC est une personne qui passe sa journée à aiguiller les patients de civière en civière et à trouver des lits d'hopital. Interagit avec les médecins pour activer les congés et les hospitalisations. Par ex., AIC cherche à libérer une civière. S'interroge sur A14, parti à l'ORL. Échange d'infos verbales alentours. AIC consulte dossier médurge, A14 revenu depuis 30 min. AIC souhaite donner congé. Demande à commis formulaire de congé. AIC part à la recherche du docteur qui est à l'ambu. A14 se rhabille. PAB va voir A14 pour lui demander pourquoi. A14 montre prescription à PAB. PAB examine et tente des explications. AIC revient avec dossier A14. PAB nettoie civière. Commis cherche formulaire dans 3 endroits différents. Impact moniteurs fixes Petits papiers avec liste des examens en cours, coche quand le résultat d'examen arrive. A l'ambu les étiquettes "Rx" et "Lab" des pigeonniers ne sont pas respectées. Après la pause repas, une commis de l’ambulatoire reprend tous les dossiers en cours (pigeonniers) pour vérifier qu'il n'a a pas de mélange dans les priorités, s'il ya des listes de médicament qui ont été reçues, etc. 1 heure de travail au moins. La progression des dossiers est, à toutes fins pratiques, difficilement visible sous forme de continuum vu du patient.

© Fujitsu Canada 17 VOP – Appros et rangement Les approvisionnement centraux sont bien tenus ; la distribution et le rangement manquent de rigueur dans les salles: on cherche toujours quelque chose et pourtant, on a toujours des équipements dans le passage Le stock central des urgences est tenus selon des principes rigoureux Le préposé à l’équipement est reconnu comme excellent à résoudre les problèmes Les chariots ont des manquants. Les INF et AUX fouillent souvent pour trouver le nécessaire aux soins (ex.: pansements). A l’inverse, certains A plusieurs reprises, boites de déchets Biorisques pleins, laissés sans contrôle

© Fujitsu Canada 18 VOP – Information et gestion visuelle TBCompleted

© Fujitsu Canada 19 VOP – Standardisation des tâches TB Completed

© Fujitsu Canada 20 VOP – Continuum d’activité Les patients occupent en moyenne deux civières par séjour à l’urgence

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