Existe-t-il une fenêtre d’opportunité dans la Spondyloarthrite? Pr Najia HAJJAJ-HASSOUNI LIRPOS URAC30 Université Mohammed V- Rabat, MAROC Service de Rhumatologie, Hôpital El Ayachi CHU Ibn Sina, Rabat-Salé, MAROC Association des Rhumatologues Privés de Rabat 8èmes journées pratiques. Rabat – 1er Novembre 2014

Conflits d’intérêt Intérêts financiers : 0 LIRPOS Conflits d’intérêt Intérêts financiers : 0 Liens durables ou permanents : 0 Interventions ponctuelles : Pfizer, Roche, Abbvie, Cooper-Pharma, Jansen pharmaceuticals, Sothéma Intérêts indirects : 0

« Fenêtre d’opportunité » Période où l’instauration d’un traitement et d’un suivi adaptés augmente considérablement les chances d’obtenir : Rémission, Bon contrôle de la maladie très bon devenir fonctionnel peu ou pas de lésions structurales van Nies JA, Krabben A, Schoones JW, et al. Ann Rheum Dis 2013

objectifs 1- Contrôler tôt l’inflammation prévenir l’ossification et les lésions coxo-fémorales, lésions articulaires périphériques érosives… FENETRE D’OPPORTUNITE STRUCTURALE Place des anti TNF? Place des AINS?... 2- Constituer la période où la prise en charge thérapeutique a le maximum de chances de succès, augmentation de: proportion de répondeurs intensité de la réponse Rémission clinique et biologique

SPONDYLOARTHRITES

TERMINOLOGIE DES SPONDYLOARTHRITES Spondyloarthrite axiale (SpA axiale) Radiographiques : avec sacroiliite radiographique Non radiographique : sans sacroiliite radiographique SpA périphérique articulaire (SpA périphérique) Erosive Non érosive SpA périphérique enthésitique (SpA enthésitique)

TERMINOLOGIE DES SPONDYLOARTHRITES Préciser le phénotype…. Spondyloarthrite axiale non radiographique avec uvéite antérieure Spondyloarthrites périphériques articulaires non érosives avec psoriasis…

SPONDYLOARTHRITE AXIALE

FENETRE D’OPPORTUNITE Sacro-iliite à l’IRM Pas sacro-iliite à l’IRM HLA B27 positif Rudwaleit Met al. Arthritis Rheum 2005; 52: 1000-8

Mécanisme physiopathologique de l’atteinte structurale dans la SpA Séquence en 4 étapes : découplage inflammation / ostéoformation Etape 1 Etape 2 (a) Etape 3 Etape 2 (b) Prolifération osseuse (syndesmophytes) Inflammation  et réparation osseuse Inflammation (fluctuante) Erosion osseuse Dans la PR, l’inflammation aboutit à l’érosion ostéoarticulaire alors que dans la SA, l’inflammation entraine une érosion suivie d’ une ostéoprolifération. Dans la SA, la méthode d’évaluation des dommages structuraux, le mSASSS, est basée essentiellement sur l’analyse des lésions ostéoformatrices qui ne peuvent être vues qu’après 2 ans de suivi. Aujourd’hui, dans la SA, il n’existe pas de traitement efficace à la fois sur l’inflammation locale et sur les lésions ostéoprolifératives d’où l’intérêt d’un traitement efficace précocement, avant l’apparition des lésions ostéoprolifératives L’inflammation (TNF dépendante) précède l’ostéoprolifération (TNF indépendante) phénomène précurseur nécessaire Sieper J et al. Arthritis Rheum 2008;58(3):649-656. 11

Hypothèse du frein TNF dans la SpA Il existe au cours des SPA un découplage entre l’inflammation et la construction osseuse. Les anti-TNF réduisent l’inflammation mais n’empêchent pas l’évolution des syndesmophytes qui apparaissent sur les anciens foyers inflammatoires que les anti-TNF éteignent . La voie de signalisation intra cellulaire de Wnt (voie ostéo formatrice) serait antagonisée par la voie de DKK-1 (dikkopf-1) qui est un inhibiteur de l’ostéo formation. L’hypothèse actuelle est que dans la SPA, le TNF serait un facteur d’activation de DKK-1 (donc un inhibiteur de l’ostéoformation), et les anti-TNF inhibant DKK-1 conduiraient à une ostéo formation accélérée. Toute « rupture » de l’activation du TNF conduisant à une hyperostose pathologique.

Fenêtre d’opportunité Etape 1 Etape 2 (a) Etape 3 Etape 2 (b) Prolifération osseuse (syndesmophytes) Inflammation  et réparation osseuse Inflammation (fluctuante) Erosion osseuse Dans la PR, l’inflammation aboutit à l’érosion ostéoarticulaire alors que dans la SA, l’inflammation entraine une érosion suivie d’ une ostéoprolifération. Dans la SA, la méthode d’évaluation des dommages structuraux, le mSASSS, est basée essentiellement sur l’analyse des lésions ostéoformatrices qui ne peuvent être vues qu’après 2 ans de suivi. Aujourd’hui, dans la SA, il n’existe pas de traitement efficace à la fois sur l’inflammation locale et sur les lésions ostéoprolifératives d’où l’intérêt d’un traitement efficace précocement, avant l’apparition des lésions ostéoprolifératives Sieper J et al. Arthritis Rheum 2008;58(3):649-656. 13

Critères de classification ASAS - SpA axiales Chez les patients avec rachialgies  3 mois et âge au début < 45 ans Spondyloarthrites axiales radiographiques = SpA avec sacroiliite radiographique Sacro-iliite à l’imagerie + ≥ 1 critère de SpA Spondyloarthrites axiales non-radiographiques sans sacroiliite IRM HLA B27 + ≥ 2 critères de SpA ou Critères de spondylarthropathie Psoriasis Maladie de Crohn Bonne réponse aux AINS Histoire familiale de SPA HLA-B27 CRP augmentée Rachialgie inflammatoire Arthrite Enthésite Uvéite Dactylite Critères de spondylarthropathie Psoriasis Maladie de Crohn Bonne réponse aux AINS Histoire familiale de SPA HLA-B27 CRP augmentée Rachialgie inflammatoire Arthrite Enthésite Uvéite Dactylite Spondyloarthrites axiales non-radiographiques avec sacroiliite IRM Sacroiliite à l’imagerie Inflammation active à l’IRM fortement suggestive de sacro-iliite associée à une SpA Sacro-iliite radiographique selon les critères modifiés de New York Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:770-6; et 777-83.

Critères de classification ASAS - SpA périphériques Place pour l’échographie-doppler ?

CONTRIBUTION DE L’IMAGERIE FENETRE D’OPPORTUNITE DIAGNOSTIC PRECOCE CLINIQUE ET BIOLOGIE CONTRIBUTION DE L’IMAGERIE

DEFINITION SI IRM POSITIVE - ASAS Œdème sous chondral sur 2 coupes successives ou 2 localisations sur une même coupe Sacro-iliite aigue bilatérale G. Direz, thèse 2010 sous la direction de Ph Goupille. Tours

G. Direz, thèse 2010 sous la direction de Ph Goupille. Tours

LESIONS ACTIVES ET LESIONS CHRONIQUES

DAGNOSTIC PRECOCE G. Direz, thèse 2010 sous la direction de Ph Goupille. Tours

Recommandations ASAS/EULAR pour la prise en charge des Spondyloarthrites

FENETRE D’OPPORTUNITE STRUCTURALE

Etude ESTHER Essai comparant etanercept et sulfasalazine 76 patients avec IRM + et symptômes de SpA axiale < 5 ans Cohorte mixte de SA & SpA axiales non-rx Tous répondaient aux critères ASAS de SpA axiale 51,3 % répondaient aux critères de New York modifiés Critère principal : variation des lésions IRM Song et al. Ann Rheum Dis 2011;70;590-596. Song et al. Ann Rheum Dis 2011;70;590-596. 36

Chez les patients à IRM inflammatoire : possible de maintenir la rémission partielle obtenue à la 28e semaine sans plus aucun traitement jusqu’à la semaine 52 chez 40 % des patients . Ces valeurs paraissent très différentes de ce qui était connu dans les formes plus anciennes où la rechute très fréquente et rapide à l’arrêt brutal du traitement anti-TNF avait été bien établie. Sieper J, Lenaerts J, Wollenhaupt J, et al.. Ann Rheum Dis 2014;73:108–13. Baraliakos X, Kiltz U, Heldmann F, et al. Withdrawal of biologic therapy in axial spondyloarthritis: the experience in established disease. Clin Exp Rheumatol 2013;31:S43–6.

Recommandations ASAS/EULAR pour la prise en charge des Spondyloarthrites

La prise d’AINS à dose élevée - prise quotidienne en continu d’au moins 50 % de la dose maximale recommandée ‒ préviendrait l’évolution structurale de la SA

ETUDE INFAST Etude randomisée, en double aveugle SpA axiale : Evolution < 3 ans IRM SI + Patients naïfs d’anti-TNFα,

CONCLUSION Anti-TNF et AINS Efficaces cliniquement et biologiquement Effet structural favorable Rémission voire rémission sans traitement formes récentes inflammation axiale à l’IRM et/ou biologique (CRP) Existence d’une « fenêtre d’opportunité » clinique, biologique, et structurale dans les formes axiales, récentes, actives, avec inflammation biologique ou IRM+.

Baraliakos X, Braun J. Opinion: Perspectives on imaging in axial spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol, 2013;9:498-502.