Formation ORION® 1J V2016-4 27/04/2017 27/04/2017 Mod V2016-4 : numéro de version Mod V2016-3 : numéro de version Mod V2014-5 : numéro de version et ajout du ® après ORION Mod V2014-6 : numéro de version Mod V2015-1 : numéro de version Mod V2015-2 : numéro de version Mod V2015-3 : numéro de version 1J V2016-4 27/04/2017

Qui sommes-nous? AFM42… Société privée issue du groupe Air France 27/04/2017 Qui sommes-nous? AFM42… Société privée issue du groupe Air France Diffuse le savoir faire acquis dans le milieu aérien Transfert méthodologique vers d’autres compagnies vers l’industrie et les services (SNCF, Airbus, Accor, France Telecom, Santé,…) Recherche et développement détection des risques systémiques à signaux faibles changements de paradigme et de culture compétence Mod V2016-4 : repositionnement en tête Mod V2016-1 : changements mineurs de forme Air France Consulting > SNCF (Conducteur de TGV), Nucléaire, France Télécom. 2003 > médical Sécu dans l’aérien >> pas que le CDB – chargeur fret et bagages /erreur de chargement, centrage - Mécano/ erreur plein d’huile Transfert le + adapté (risques, égo..) > bloc opératoire accueil par MeaH > directrice de bon sens > vous allez vous faire balayer > allez en RDT il n’y a pas de risque > c ’était 2 ans avant Epinal actuellement 600 mises en œuvre de retour d’expérience (France dont DOM, mais aussi Suisse, Espagne et Belgique) Paradigme = Exemple, image, modèle, règle, 27/04/2017

Absence de conflit d’intérêts 27/04/2017 Votre (vos) formateur(s), Prénom NOM (Prénom NOM) et les concepteurs de cette formation, Frank DEBOUCK Henri PETIT déclarent l’absence totale de conflit d’intérêts. Mod V2016-4 : repositionnement avant les définitions Mod V2016-2 : conflit au singulier Mod V2016-1 : nouvelle diapo 27/04/2017 27/04/2017

Définitions REX : Retour d’EXpérience 27/04/2017 REX : Retour d’EXpérience CREX : Comité de Retour d’EXpérience RMM : Revue de Mortalité et Morbidité ou Revue de Morbi-Mortalité ORION® : méthode d’analyse systémique d’événement proposée Mod V2016-2 : suppression de « nom de la » après « ORION et du descriptif de la méthode Mod V2016-1 : nouvelle diapo Plusieurs approches de l’Analyse des Risques: 1/ Approche « a postériori ». On part du haut du tableau, c’est-à-dire de l’Accident. Et on cherche les causes en descendant. On les traite. Exemple: RMM. 2/ Approche « Retour d’Expérience ». On vit tous les jours dans le milieu du tableau, on détecte sur le terrain des écarts, des précurseurs. On les déclare (EI: évènement indésirable) On en choisit un par mois, on l’analyse, on trouve les causes, on les traite. Exemple: Le CREX. 3/ Approche « a priori ». On cherche à trouver méthodiquement quels sont les écarts possibles dans une situation donnée. On utilise les EI avérés non traités en CREX, on y ajoute les EI potentiels. On analyse les plus méchants. On cherche leur cause. On les traite. Exemple: La méthode VEGA 27/04/2017 27/04/2017

Proposition de planning matin 27/04/2017 09h00/09h30 Tour de table 09h30/10h00 Gestion des risques, CREX et RMM 10h00/10h45 Analyse systémique ORION® + exemple 10h45/11h00 Pause 11h00/11h15 Choix des événements 11h15/12h45 Atelier N° 1 Timing spécifique ORION 1J 27/04/2017

Proposition de planning après-midi 27/04/2017 12h45/13h45 Pause déjeuner 13h45/15h45 Atelier N° 2 15h45/16h00 Pause 16h00/16h30 Facteurs clés de succès d’ORION® 16h30/17h00 Questions et évaluations Timing spécifique ORION 1J 27/04/2017

Check-list documents matin 27/04/2017 Feuille(s) de présence............................remplie(s) Livret support...........................................distribué 1ère colonne questionnaire EIFPP*...........remplie *questionnaire d’évaluation de l’impact de la formation sur la pratique professionnelle (dans le livret) Mod V2016-3 : forme Mod V2016-2 : intégration dans le livret du CR CREX et de la do-list Mod V2016-1 : nouvelle diapo Plusieurs approches de l’Analyse des Risques: 1/ Approche « a postériori ». On part du haut du tableau, c’est-à-dire de l’Accident. Et on cherche les causes en descendant. On les traite. Exemple: RMM. 2/ Approche « Retour d’Expérience ». On vit tous les jours dans le milieu du tableau, on détecte sur le terrain des écarts, des précurseurs. On les déclare (EI: évènement indésirable) On en choisit un par mois, on l’analyse, on trouve les causes, on les traite. Exemple: Le CREX. 3/ Approche « a priori ». On cherche à trouver méthodiquement quels sont les écarts possibles dans une situation donnée. On utilise les EI avérés non traités en CREX, on y ajoute les EI potentiels. On analyse les plus méchants. On cherche leur cause. On les traite. Exemple: La méthode VEGA 27/04/2017 27/04/2017

Présentation / tour de table 27/04/2017 Votre perception du risque dans votre activité Vos responsabilités dans le domaine de la sécurité Votre ou vos attentes de cette formation Merci de préparer un exemple récent d’événement qui pourrait être utilisé en atelier d’analyse Mod V2016-1 : suppression du troisième alinéa « Un exemple récent d’événement » et remplacement par une mention plus explicite en bas de page Mod V2014-4 : aucune mention du nombre de jours dans la dernière ligne 27/04/2017

Le retour d'expérience (REX) 27/04/2017 Le retour d'expérience (REX) Mod V2016-1 : nouvelle diapo reliant les sous-chapitres « Gestion des risques et CREX/RMM» et « l’analyse systémique ORION » sous la bannière du REX 27/04/2017

27/04/2017 Le retour d'expérience ① Gestion de risques et CREX / RMM Comité de Retour d’Expérience Revue de Mortalité et de Morbidité Mod V2016-3 :« Gestion des risques et CREX/RMM» devient un sous-chapitre du retour d’expérience après le repositionnement de la diapo précédente. Mod V2014-1 nouvelle diapo introduisant un chapitre synthèse destiné à remettre ORION dans son contexte CIRCULAIRE N° DGOS/R1/2011/125 du 30 mars 2011 relative à la campagne tarifaire 2011 des établissements de santé …/  8. Le déploiement des CREX et la valorisation des RCP 8.1 Les CREX Le comité de retour d’expérience (CREX) est une instance chargée d’analyser et d’exploiter à une fréquence régulière certains dysfonctionnements qualifiés « d’évènements précurseurs ». Il analyse la chronologie de l’événement et permet de remettre en cause la solidité des barrières que l’organisation a mises en place. Il se conclut sur la définition d’actions d’amélioration en nombre limité et opérationnelles. Le CREX est aussi une instance de décision dont les spécificités sont : - d’impliquer chaque corps de métiers de l’unité de soins dans l’identification et la mise en œuvre d’actions correctives ; - de contribuer localement à la culture de sécurité ; - de développer la logique de déclaration des évènements précurseurs et l’écoute collective.   Un CREX réalise en moyenne : - 8 réunions pluridisciplinaires par an et par unité de soin - Un minimum de 10 actions correctives par en et par unité de soin Il est constitué : - d'un référent (qui prépare et participe au CREX) parfois secondé par une personne de son choix - d’une personne par corps de métier du service concerné - d’un responsable qualité, si nécessaire En moyenne, un CREX est composé de 7 personnels différents (médical, paramédical, ingénieur qualité …) Un montant de 0,9 M€ a été intégré à cet effet au sein de la masse tarifaire ODMCO. Cette estimation repose sur un déploiement dans les services les plus à risque d’évènements indésirables : maternité, pédiatrie, soins intensif et oncologie, pour les 20 Centres de Lutte Contre le Cancer et les 32 Centres Hospitalo-universitaires (CHU et CHRU). 27/04/2017

Gestion des risques et système complexe 27/04/2017 Le monde de la santé aujourd’hui : Nombreux périmètres d’activité différents Interaction de multiples acteurs, de professions différentes Maîtrise de tels « systèmes complexes » par la seule organisation verticale devenue impossible Nécessité d’une appropriation des démarches d’amélioration par les équipes de périmètres réduits (services, unités de soins, etc.) L’outil de cette démarche de progrès : le retour d’expérience (signalements) et son traitement Mod V2015-3 : nouvelle diapo permettant d’introduire les notions de système complexe, de périmètre et de retour d’expérience 27/04/2017

Prévention et traitement des anomalies… 27/04/2017 Prévention et traitement des anomalies… Les écarts ou anomalies produisant les accidents ont généralement été décelés lors d’incidents antérieurs, souvent sans conséquence Ce sont les « précurseurs » Lorsqu’ils deviennent fréquents, ils sont le signe d’une forte exposition aux risques et doivent être traités avec la même attention qu’un EIG* *Evénement Indésirable Grave Mod V2016-3: « Prévention et traitement des anomalies » iso « Prévention et traitement de l’incident » et « sans conséquence » iso « sans gravité » Mod V2016-1 : taille de police réduite et allègement de la dernière phrase par retrait de la répétition « Ces précurseurs, lorsqu’ils... » Mod V2015-2 : « souvent sans gravité » iso « parfois sans gravité » + dernier § 27/04/2017

Pyramide de Bird (1969) – Heinrich (1931) Des précurseurs à l'accident majeur 27/04/2017 accident majeur 1 gravité accidents 10 incidents 30 Mod V2015-2 : ajout des dates de publication des travaux concernés de Bird et Heinrich. Bird ayant développé la théorie d’Heinrich. Mod V2014-1 : suppression du commentaire en haut pour cette formation La pyramide de Bird établit un rapport de proportionnalité constant entre la fréquence d’occurrence des évènements non graves et la probabilité d’occurrence d’un accident grave. ce modèle, même s’il faut prendre avec précaution la définition de chaque stade, est très utile pour améliorer la sécurité. pour Heinrich (1931) le modèle prépondérant est le modèle séquentiel des dominos. Les accidents sont la conséquence d’une série d’évènements séquentiels qui surviennent dans un ordre spécifique. Donc travail sur les évènements précurseurs Et il existe une richesse dans nos activités qui permettent de travailler avant l’accident > on est dans l’a priori précurseurs 600 Pyramide de Bird (1969) – Heinrich (1931) 27/04/2017 V5 310310 13

Sécurité et système complexe 27/04/2017 Sécurité et système complexe ACCIDENT Le modèle de James REASON L’événement, l’incident ou l’accident provient toujours d’une succession de défaillances du système... EXECUTANTS – INDIVIDUS - PATIENT PROCEDURES OPERATIONNELLES FONCTIONNEMENT DE L’EQUIPE CONDITIONS DE TRAVAIL POLITIQUE ET ORGANISATION Titre modifié pour ORION seul, ancien titre : « Modélisation du système complexe » Si une seule de ces défaillances avait pu être corrigée à temps... 27/04/2017 V4 090209

La solution : le REX (Retour d’Expérience) 27/04/2017 La solution : le REX (Retour d’Expérience) Évènements observables Retour d’expérience (REX) Évènements invisibles sans REX Dossiers incomplets Mauvaise orientation patient Erreur de posologie détectée à temps, etc. Mod V2016-3 : modification de l’emplacement afin d’harmoniser avec la logique d’enchaînement du CREX-ORION Mod V2015-3 : remplacement de « plan d’action sur les événements » par « analyse et mise en œuvre d’actions correctives » Mod V2014-6 : adaptation du titre et du verbatim de la diapo à l’enchaînement à une formation ORION seule. En RMM travail sur évènement visible mais - les précurseurs sont peu visibles. Il faut sensibiliser sur l’intérêt de leur détection. difficile de déclarer la défaillance de soi et des autres (délation). Pour les anglo-saxons c’est plus facile car culturellement associé à l’idée de partage. >> Il faut considérer l’erreur comme normale Dans un service de 40 personnes > il faut considérer 150 précurseurs par mois Dans un premier temps ne pas se brider dans les déclarations et ne pas filtrer en amont. Visibilité sur les précurseurs, analyse et mise en œuvre d’actions correctives 27/04/2017

Deux démarches de retour d’expérience 27/04/2017 RMM réactif Interrogatoire Diagnostic Examen Clinique, para-clinique… État inattendu État attendu Thérapeutique Actes techniques Chaîne de soins État initial Prescription On travaille sur les évènements majeurs et sur les évènements mineurs ou les non évènements pour les patients -De plus en plus d’établissements, n’ayant pas d’historique de RMM, font le choix de mettre en place directement des CREX, y compris dans les unités de soins : le CREX vaut alors RMM à chaque fois qu’un événement analysé rentre dans la définition HAS de la RMM. - D’autres gardent l’appellation RMM tout en appliquant la méthodologie CREX/analyse systémique. - On travaille sur les évènements majeurs et sur les évènements mineurs ou les non évènements pour les patients RMM réactif CREX proactif On conseille une réunion mensuelle sécurité qui pourra s’appeler RMM La méthode d’organisation est la même. L’analyse des évènements est la même. US > 1 accident pour 600 précurseurs HAS: Etat inattendu ou EI grave. La RMM est obligatoire (avril 2010) dans 4 domaines (Cardiologie, Oncologie, Réanimation et Médecine) la RMM doit explorer sur toute la chaine des soins (en médecine: de l’état initial à la prescription) Guide méthodologique RMM 2009 de la HAS : Note au lecteur en préambule (page 4) : « L'organisation d'une RMM n'est pas définie par les textes mais doit se conformer aux dispositions législatives et réglementaires existantes notamment en matière d'échange d'informations et de traitement des données. D'autre part la littérature et les retours d’expérience font état d’une grande diversité des modes d’organisation et de fonctionnement des RMM. Du fait de ce constat il est impossible de donner des règles précises, scientifiquement validées, sur la façon de mettre en place et d’organiser cette activité. Cependant, cette diversité s’articule autour de quelques éléments stables qui définissent l’activité elle-même et sa finalité. Ce tronc commun méthodologique et les données issues de l’observation du fonctionnement de RMM permettent de dégager et de proposer dans ce document des éléments de consensus permettant l'organisation de RMM » Prise en compte du CREX (page 46) « Articulation avec la RMM : le CREX peut être envisagé comme une RMM spécifiquement centrée sur les évènements ayant eu (ou qui auraient pu aboutir à) une conséquence de nature médicale (impactant l’état du patient). » Arrêté du 6 avril 2011 Publié au JO du 16 avril 2011 Calqué sur la DC 103 de l’ASN Relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé Les articles 9, 10 et 11 (mise en place et traitement du retour d’expérience) ont la contrainte de mise en œuvre avant le 16 octobre 2012 La communication associée (article 12) doit être en place avant le 16 avril 2012 La mise en place d’un CREX/RMM répond à cette nouvelle contrainte CREX pro-actif événement : accident, incident ou précurseur Analyse événements écarts / référentiel 27/04/2017

Actions correctives ou paravalanches… Mod V2016-3 : modification de l’emplacement afin d’harmoniser avec la logique d’enchaînement du CREX-ORION 2010

P Quels périmètres dans l’établissement ? (1) Qualité GDR* Evènements 27/04/2017 Quels périmètres dans l’établissement ? (1) Organisation ne permettant que l’analyse d’incidents et accidents : (réactif) GDR* Qualité P Mod V2016-1 : « Quels périmètres » au pluriel dans le titre et explicitation de l’acronyme GDR Evènements Indésirables Incidents - accidents Actions correctives * Gestion des Risques 27/04/2017

Quels périmètres dans l’établissement (2) 27/04/2017 Quels périmètres dans l’établissement (2) Organisation permettant l’analyse d’incidents, accidents et précurseurs : (réactif et préventif) Coordonne Traite les interfaces Synthétise Propose GDR* Qualité A l’intérieur de chaque périmètre : traitement des signalements + décisions du CREX + mise en œuvre des actions correctives Petit établissement P1 P2 P4 P6 P3 P5 Mod V2016-1 : « Quels périmètres » au pluriel dans le titre et explicitation de l’acronyme GDR P7 P8 P9 P10 … P11 Pn * Gestion des Risques 27/04/2017

** Responsable Assurance Qualité Quels périmètres dans l’établissement ? (3) De la Pyramide au Temple Grec… Coordonne Traite les interfaces Synthétise Propose grand établissement GDR* - RAQ** A l’intérieur de chaque périmètre : Apport de l’expérience terrain Traitement des signalements Mise en œuvre des actions correctives Périmètres opérationnels … P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 Mod V2016-1 : « quels périmètres » au pluriel dans le titre et explicitation des acronymes GDR et RAQ Mod V2015-1 : ajout de cette diapo en diapo cachée (à utiliser si besoin). Un gros établissement, structuré avec des fonctions de support transverses qui assistent les organes opérationnels, pourra voir des CREX par service opérationnel, mais sera tenté par des CREX spécialisés pour des fonctions de support transverses. Dans ce cas, des représentants de services opérationnels devraient faire partie du CREX de la fonction de support, en plus des métiers intrinsèques de cette fonction, ce qui aboutirait à une complexité difficilement gérable. PS1 Blanchisserie Informatique PS2 Périmètres Fonctions de Support PS3 Restauration PS4 Pharmacie * Gestion des Risques ** Responsable Assurance Qualité 27/04/2017 20

** Responsable Assurance Qualité 27/04/2017 CREX et Vigilances Organisation matricielle GDR* - RAQ** Crex Crex Crex Crex Crex Crex Vigilances Thèmes Mod V2016-1 : « quels périmètres » au pluriel dans le titre et explicitation des acronymes GDR et RAQ Mod V2015-0 : ajout de cette diapo en diapo cachée (à utiliser si besoin en fonction des participants mais n’est pas prévue sur la version imprimable de base). Bloc Chir Pédiatrie Hospi de jour Maternité Oncologie Réa * Gestion des Risques ** Responsable Assurance Qualité 27/04/2017 21

La prévention pour parer à l’incident… 27/04/2017 La prévention pour parer à l’incident… Un établissement sûr n’est pas une établissement qui n’a pas d’accidents… après 2001 les cotisations d’assurances ont été X 10 pour les assurances > le système de prévention mis en place est une bonne mesure du risque en gestion des primes d’assurance f(prévention) donc système de prévention et efficace > quelques principes: 1- participation de tout le monde, de tous les acteurs en relation avec le patient et dans l’organisation non visible 2- il faut y passer du temps. Il faut y dédier du temps. Les méthodes sont + ou – chronophages 3- travailler en prévention sur les évènements visibles et non visibles Nucléaire: 700 arrêts de réacteur non visibles par an > donc secteur aussi fragile qu’une Cie aérienne ou le secteur médical il faut donc dire ce qui se passe et être attentif pour signaler qu’est-ce que vous voulez ne pas voir arriver? aérien: collision avions en vol, collision avions au sol, collision avec le sol objectif défini ex. pour l’EHPAD > pas de chute (Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) pour la psychiatrie > pas de fuite, pas de régression, de suicide et en RDT > écart de dose, d’endroit, de patient .. Et même 1ère irradiation trop longtemps après la 1ère consultation mais il faut signaler: au départ > pb à la cantine !! Puis avec l’informatique, car en dehors du service puis maturité grandissante: moi j’ai fait une erreur mais culpabilité, culpabilisation et difficulté culturelle puis > erreur du collègue et pb avec la notion de délation. Difficulté propre à notre culture et générale pour toutes les activités (anglo saxons +facile car notion de partage) puis signalement: écoute de ce qui se passe, écoute de la vraie vie, pas facile la voir, la lire sans esprit de sanction, sinon on assèche très rapidement la pile si sanction > la qualité s’améliore de suite: il n’y a plus de signalement! il faut donc regarder le fonctionnement du système: c’est l’analyse systémique on ne travaille pas sur l’ Identito-vigilance, on travaille sur un évènement d’erreur de patient et on met tout en œuvre pour aller chercher toutes les données de l’évènement indésirable (Rio > les boites noires) tout ça ne sert à rien si on ne va pas au bout du système de prévention ça ne sert à rien si pas de mise en place des actions correctives + vérification des mises en œuvre … c’est un établissement qui a mis en œuvre un système de prévention efficace 27/04/2017

27/04/2017 Le CREX Le CREX (Comité de Retour d‘Expérience) réunit un groupe d'acteurs d'un périmètre d'activité (Pôle, service,….) Il comprend : Le référent  (chargé de récolter les signalement , de les classer et de les présenter aux membres du CREX) Une personne par corps de métier du service concerné Le Responsable Qualité ou GDR du service lorsqu’il existe sinon celui de l’établissement L’analyste de l’événement retenu au CREX précédent Si possible un invité (différent à chaque session) Mod V2016-3 : forme et suppression du doublon concernant la présence de l’analyste Mod V2015-2 : ajout de l’analyste Mod V2014-2 : diapo adaptée pour les formations ORION Les fonctions représentées: 1 Chef de CREX qui soutient la démarche (le Chef de service) 1 coordinateur (logistique, planning, salle, relance ORION) 1 animateur (respect de l’OJ, du timing, CR) >> Le coordinateur peut être l’animateur 1 référent (attentif, reconnu du terrain, collecte les EI, prépare, présente les évènements) 1 pilote d’analyse (ou binôme dont l’analyste) 1 personne par corps de métier Le responsable Qualité ou délégataire 27/04/2017

27/04/2017 Les analystes   Tout acteur peut faire partie du pool d’analystes : secrétaire, médecin, IDE, IBODE, IADE, AS, manipulateur, physicien, dosimétriste, biomed, informaticien, pharmacien, préparateur… Un pool d’analystes doit permettre de répartir les analyses pour en assurer la pratique (minimum souhaitable 1 à 2 analyses par an et par analyste) Des « binômes » peuvent être désignés – un seul des deux est nommé « analyste » Ces analystes doivent être formés à la méthode ORION De nouveaux analystes pourront rejoindre le pool par la suite (formation complémentaire pour assurer une certaine rotation) Mod V2014-2 : complément sur les acteurs, remplacement de « pilote de l’analyse » par « analyste » Mod V2015-2 : ajout AS dans la liste des analystes Autre fonction travaillant en amont du CREX: Le pilote d’analyse de l’évènement choisi au CREX précédent. L’idéal, en terme de culture sécurité, est de former tout le personnel et d’assurer une rotation des analystes. Tout acteur peut faire partie du pool : médecin, secrétaire, IDE, Bioméd, informaticien 27/04/2017

Le déroulé d’un CREX Exemple de découpage du temps 27/04/2017 Un ordre du jour systématique : Écoute des événements du mois (organisés et classés par le référent) Choix (collégial) d’un événement Choix (collégial) de l’analyste de l’événement choisi (parmi le panel des personnes formées à ORION®) Écoute de l’analyse ORION® de l’événement choisi lors du précédent CREX Choix d’une action corrective pour cet événement, du responsable et de l’échéance (si l’action corrective retenue est lourde : l’accompagner d’une action simple et visible rapidement) Suivi des actions correctives pour la totalité des événements non soldés Choix des actions de communication Dates des prochains CREX (sur au moins 3 mois) 25’ 25’ Exemple de découpage du temps Mod V2014-2 : exemple de timing et report à la diapo suivante de la mention « le CREX est une instance de décision ». Choix d’une action (deux max). Mod V2014-3 : « pilote de l’analyse remplacé par « analyste » Mod V2015-2 : modification du titre pour l’adapter au contexte de la foramtion d’analystes, parenthèse « si l’action corrective retenue est lourde : l’accompagner d’une action simple et visible rapidement » et § 8 ajout de « sur » avant au moins 3 mois pour ne pas induire de confusion avec un CREX trimestriel... diapo démasquée pour la rendre imprimable sur les livrets. Le collecteur (référent) lit les évènements du mois. On choisit un évènement (choix collégial) On choisit l’analyste pour cet évènement 1+2+3 = 15’ Ecoute de l’analyse de l’évènement retenu au précédent CREX Choix de l’action ou des actions correctives (parmi les actions proposées) Choix des responsables et de la date (réaliste) des mises en œuvre des actions retenues 4+5 = 30’ 6 Suivi des actions correctives précédentes (Où on en est ?) 6 = 15’ 7 Choix des communications des actions correctives. L’idéal est bien de présenter un CR global, y compris les évènements non retenus 7 = 15’ Total 1h 15’ (cadencement retenu en AP.HP) 1h30 si débat ------------------------------------------- Si 100 EI rapportés: rassembler et classer par famille puis choisir un EI représentatif Les autres évènements EI ou EP non retenus sont communiqués et constituent une base de données à la Qualité Les actions correctives non retenues peuvent être adressées à la Qualité Actuellement on est statistiquement à 95% des actions correctives décidées qui sont mises en œuvre et 70% dans les délais prévus. 5% quand la décision incombe l’extérieur du service (> mettre une autre barrière simple et interne au service) 3 méthodes pour le choix des actions: - consensus - aux voix - Criticité Fréquence x Gravité (gravité patient ou potentielle patient) Fréquence chiffrée Ex. an/mois/semaine/jour (ASN 1: très rare (5ans) ; 2 rare (1 fois par an) ; 3 fréquent (1 fois par mois) ; très fréquent (1 fois par séance) Retenir un évènement que l’on peut raconter de façon précise et chronologique 1 seul évènement retenu car la mise en œuvre des actions est lourde (rester modeste et robuste) CR succinct, CR de décision et non de débat Choix des actions correctives et du responsable: maximum 2 actions -------------- IL faut garder les actions correctives qui suffisent à verrouiller (idéal: 1 immédiate, 1 plus de fond, 2 responsables différents) 5’ 5’ 27/04/2017

Le CREX est une instance de décision 27/04/2017 Le CREX est une instance de décision Le CREX décide de : l’événement à analyser d’ici le prochain CREX ; l’identité de l’analyste responsable de cette analyse ; l’action corrective à mettre en œuvre (une action corrective lourde est accompagnée d’une action simple et visible rapidement) Diapo simplifiée pour ORION seul Mod V2015-2 : modification de la parenthèse Pérennité > le papier affiché disparait Portée > si l’action est généralisable elle est plus efficace Durée > en 1 mois doit être en place (actes de formation plus longs) 27/04/2017

Personnes pouvant conduire une analyse d'événement 27/04/2017 CREX/RMM dans son périmètre Exemple de périmètre Mod V2016-2: « au moins » en rouge Mod V2016-1 : reformulation de la dernière phrase entre parenthèses et augmentation de la police Personnes pouvant conduire une analyse d'événement (tout acteur formé du périmètre avec au moins une personne par profession) 27/04/2017

CREX et performance collective 27/04/2017 CREX et performance collective Le CREX permet de changer progressivement notre culture en privilégiant la recherche de la performance collective plutôt que celle de la performance individuelle… V2015-1 : nouvelle diapo Pérennité > le papier affiché disparait Portée > si l’action est généralisable elle est plus efficace Durée > en 1 mois doit être en place (actes de formation plus longs) 27/04/2017

L’analyse systémique ORION® 27/04/2017 Le retour d'expérience L’analyse systémique ORION® Mod V2016-1 : rappel du chapitre et ajout de l’article à « analyse systémique ORION » et numérotation du sous-chapitre CREX = exigence ASN depuis Epinal Critères de la HAS v2010 (Manuel de certification v2010): 28.a / EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles) RMM par AFM42 validé par HAS 8.f / Gestion des évènements indésirables. C’est une PEP (Pratique Exigible Prioritaire) = approche rétrospective de la gestion des risques Retours d’information = source principale d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par retours d’évènements observés (EP) ou par retour de RMM (Revue de Mortalité-Morbidité) ou Audits de dossiers ou autres (plaintes, enquête) La Sécurité: préoccupation ? Oui ou non? Si non ne pas de lancer car c’est du boulot Le but n’est pas d’appliquer des procédures mais d’éviter ce qu’on ne veut pas voir arriver. On veut la bonne dose au bon endroit. En Guide ASN N°4: - CP Circuit Patient: 32 défaillances répertoriées - M Matériel: 26 défaillances répertoriées - FOH Facteurs organisationnels et Humains: 24 défaillances répertoriées 2 principes: Aucun professionnel ne fait mal son travail. Principe de base. (si violation ce n’est pas le lieu > RH) Il faut donner du sens à toute démarche On se doit d’être à l’écoute du retour d’expérience, un outil primordial de Sécurité On se doit de déclarer . Ne pas déclarer est une violation de l’aspect réglementaire, c’est une faute. Pas de sanction sinon la pile des retours s’annule La méthode proposée est le résultat d’un travail dont l’objectif était simplicité et moins le chronophage possible. Le but est de rendre le service robuste, c’est-à-dire tolérant aux écarts. On ne supprimera pas les erreurs mais on créera des parades. Le second objectif est la participation active de chacun à la maitrise de la boucle Qualité et à l’amélioration de la Sécurité patient. Le coût de la Qualité est rapidement auto financé Henri Petit henri.petit@afm42.fr Frank Debouck frank.debouck@afm42.fr 27/04/2017

Qu’est-ce que la méthode ORION® ? 27/04/2017 Une méthode rigoureuse d’analyse d’événement Une méthode accessible à tous Une méthode adaptée aux systèmes complexes Une méthode qui permet de proposer des actions correctives concrètes à l’équipe CREX (ou RMM) Son but : améliorer le système dans son ensemble Se demander pourquoi le système a laissé passer cet EI/EP et aller chercher la cause des causes (la cause racine) Puis action pour que le système évite cet évènement On travaille sur les évènements majeurs et sur les évènements mineurs ou les non évènements pour les patients RMM réactif CREX proactif On conseille une réunion mensuelle sécurité qui pourra s’appeler RMM La méthode d’organisation est la même. L’analyse des évènements est la même. US > 1 accident pour 600 précurseurs HAS: Etat inattendu ou EI grave. La RMM est obligatoire (avril 2010) dans 4 domaines (Cardiologie, Oncologie, Réanimation et Médecine) la RMM doit explorer sur toute la chaine des soins (en médecine: de l’état initial à la prescription) 27/04/2017 V5 310310 30

Ce que n’est pas la méthode ORION® 27/04/2017 Ce que n’est pas la méthode ORION® La méthode ORION® n’est pas une méthode pour déterminer la responsabilité de chacun dans l’événement étudié Mod V2016-2 : déplacement de la diapo immédiatement après “Qu’est-ce que la méthode Orion” 27/04/2017 V4 090209 31

Pyramide de Bird (1969) – Heinrich (1931) Quand utiliser la méthode ORION® ? 27/04/2017 La méthode s’applique à tout type d’événement Elle peut être utilisée pour analyser des événements retenus tant en CREX (Comité de Retour d’EXpérience) qu’en RMM (Revue de Mortalité-Morbidité) accident majeur 1 gravité accidents 10 Mod V2015-2 : ajout des dates de publication des travaux de Bird et Heinrich (Bird ayant développé la théorie de Heinrich) Mod V2014-4 : simplification du deuxième alinéa pour éviter toutes les problématiques tant de l’a priori et l’a posteriori que du préventif et du curatif puisqu’une RMM débouche bien sur du préventif aussi… La pyramide de Bird établit un rapport de proportionnalité constant entre la fréquence d’occurrence des évènements non graves et la probabilité d’occurrence d’un accident grave. ce modèle, même s’il faut prendre avec précaution la définition de chaque stade, est très utile pour améliorer la sécurité. pour Heinrich (1931) le modèle prépondérant est le modèle séquentiel des dominos. Les accidents sont la conséquence d’une série d’évènements séquentiels qui surviennent dans un ordre spécifique. Donc travail sur les évènements précurseurs Et il existe une richesse dans nos activités qui permettent de travailler avant l’accident > on est dans l’a priori incidents 30 précurseurs 600 Pyramide de Bird (1969) – Heinrich (1931) 27/04/2017 V5 310310 32

27/04/2017 Quelles données ? EVENEMENT Le regard et l’écoute doivent porter sur l’ensemble du système EXECUTANTS – INDIVIDUS - PATIENT PROCEDURES OPERATIONNELLES FONCTIONNEMENT DE L’EQUIPE CONDITIONS DE TRAVAIL POLITIQUE ET ORGANISATION Mod V2016-2 : suppression de « qui les collecte dans le titre » L’événement provient toujours d’une succession de défaillances du système… (modèle de James Reason) 27/04/2017 V4 090209

Du facteur influent à l'accident 27/04/2017 Du facteur influent à l'accident Météo : Gel Facteur influent Les facteurs contributifs et influents d’un événement sont les mêmes quelle que soit la nature de l’événement (accident ou porteur de risques) Signaux faibles Événements précurseurs Événements porteurs de risques Absence de barrière paravalanche Facteur contributif Mod V2016-2 : repositionnement dans ORION de cette diapo afin de pouvoir introduire les facteurs contributifs et influents Mod V2015-2 : quelle que soit iso quelque soit Favorisé par les facteurs météo, vent, gel et la pente, le petit caillou crée une boule de neige qui grossit et crée une avalanche, l’absence de barrières contribue à l’incident ou accident. Les évènements précurseurs ont les mêmes origines que les incidents et accidents Exemple: Erreur de patient: Accident > traitement et conséquence Incident > traitement sans conséquence grave Précurseur > erreur de dossier Evènement significatif > présentation d’un autre patient Signaux faibles > changement de rendez vous Facteur influent > stress La gravité de l’erreur individuelle peut avoir des conséquences variables sur la sécurité du système (erreur de frappe au clavier- téléphone, clavier) et ne lui est pas liée. les grandes conséquences ne sont pas forcément amenées par des erreurs énormes (notion importante en sécurité systémique) Un système peut être tolérant à l’erreur s’il est bien conçu (mur de briques alternées) (fail safe même vis-à-vis des défaillances humaines) intolérant à l’erreur si une seul erreur amène une conséquence critique irréversible Exemples de stratégies de sécurité d’un système: augmenter la réversibilité des actions (ex. confirmation avant d’effacer un fichier) inhibition de commande interdites résistance à l’erreur (impossibilité d’entrer une valeur aberrante) visibilité de l’erreur surveillance automatique contrôle mutuel check list 27/04/2017

4 grandes familles de facteurs à explorer 27/04/2017 environnement technique organisation, processus événement Mod V2016-2 : positionnement des familles de facteurs à explorer juste avant la marguerite Et on explore les 4 domaines. Ou Diagramme de SHEL: S > Software Manuel, Procédure, Check list, Programme H > Hardware Machine, Ordi, téléphone –facteur technique E > Environment Bruit, humidité, social, éco, horaire, pression du temps, de nuit, week end, personnalité, présence de la famille (conditions imposées aux acteurs) L > Liveware Acteur, équipe, patient (FH) ° les interfaces entre l’homme et les 4 domaines facteur humain 27/04/2017 V4 090209 35

Avec quelles questions ? Erreur de réglage de pousse-seringue de morphine Pas de coordination des achats 5 types de pousse-seringue dans l'établissement « Pas nécessaire, tout le monde le connaît » Ressemblance entre deux types de pousse-seringue Pas de mode d'emploi Procédure incomplète Sous- effectif dans le service Erreur de planification Pousse- seringue Inconnu de l’IDE Evénement Erreur de réglage du pousse-seringue Absence de do-list Absence de formation aux Facteurs Humains Absence de logiciel de planification IDE d'un autre service appelée en renfort BPS* non enseignées Pas de briefing Pas de lever de doute Pas de formation effective des renforts Absence de formation aux Facteurs Humains Mod V2016-2 : déplacement de la diapo dans la présentation d’ORION , agrandissement de pétales pour plus de lisibilité et simplification de l’animation après la présentation des deux premières branches Mod V2016-1 : nouvelle diapo pour faire le lien entre le modèle de Reason et l’analyse systémique d’événement (introduit également la notion d’événement qui suit immédiatement) Culture du « On sait faire, on se débrouille" BPS* non enseignées Absence de procédure Pression du temps Absence de formation aux Facteurs Humains Avec deux questions : « pourquoi ? » et « était-ce suffisant ? » * BPS : Bonnes Pratiques de Sécurité

Les 6 étapes d’une analyse 27/04/2017 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse S’obliger à faire ces 6 étapes. Faire le film Et chercher les images “rouges” (écart/référentiel) Et y greffer les causes puis les causes des causes ER proposer les actions 27/04/2017 V4 090209 37

Le tableau d’analyse 27/04/2017 27/04/2017 38 V2015-1 : nouvelle diapo afin de présenter le tableau d’analyse 27/04/2017 V4 090209 38

Actions correctives proposées Le tableau d’analyse 27/04/2017   Actions correctives proposées Métier proposé (ou entité) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 V2015-3 : nouvelle diapo afin de présenter le troisième onglet du tableau d’analyse 27/04/2017 V4 090209 39

Exemple de tableau d’analyse rempli 27/04/2017 V2015-2 : une seule diapo présentant un tableau d’analyse rempli V2015-1 : nouvelle diapo afin de présenter un exemple de tableau d’analyse rempli S’obliger à faire ces 6 étapes. Faire le film Et chercher les images “rouges” (écart/référentiel) Et y greffer les causes puis les causes des causes Et proposer les actions et le métier qui pourrait s’en charger 27/04/2017 V4 090209 40

Exemple de tableau d’analyse rempli 27/04/2017   Actions correctives proposées Métier proposé (ou entité) 1  Compléter la procédure de commande AS  2  Former les AS à la passation de commande CS 3  Désigner un AS référent pour la saisie de commande 4  Rappeler la procédure de commande en réunion de service CS  5  Compléter la procédure de transmission de consignes  IDE 6  Faire une demande pour passer à la dernière version du logiciel Chef de Pôle  7 8 9 10 V2015-3 : nouvelle diapo afin de présenter le troisième onglet du tableau d’analyse 27/04/2017 V4 090209 41

Les 6 étapes d’une analyse 27/04/2017 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse 27/04/2017 V4 090209 42 42

Étape I : collecter les données 27/04/2017 Objectif : Rassembler toutes les informations sur l'événement, son contexte et sa gestion, sur les plans : technique organisationnel humain environnement QQCQP Qui, Quoi, Comment, Quand, Pourquoi 27/04/2017 V4 090209 43

Quelles données, qui les collecte, quand ? 27/04/2017 Collecter toutes les données susceptibles de permettre de reconstruire le scénario de l’événement et son contexte Une donnée est une indication exacte de ce qui s’est passé C’est l’analyste (désigné par le CREX au sein de l’équipe formée à l’analyse) qui doit recueillir les données. Il est important que l’analyste ne soit pas à la fois juge et partie donc indépendant de l’événement Ni trop tôt (les acteurs pouvant être, dans certain cas, encore perturbés par l’événement) Ni trop tard (risque de perte d’informations). Mod V2014-2: remplacement de « pilote chargé de l’analyse » par « analyste » Indication exacte: certitude, pas de “on dit que”, “on croit que” Pilote déterminé en CREX L’analyste ne doit pas être impliqué dans l’évènement (ne pas tordre les aiguilles) 1 semaine c’est bien 27/04/2017 V4 090209 44

Comment collecter les données ? 27/04/2017 Un but : rassembler les faits dans leur totalité, auprès de tous les acteurs impliqués, en recueillant les visions partielles de chacun Une attitude: l’analyste doit rester neutre dans ses formulations. Une préparation de la collecte à partir de : documents liés à l’événement : référentiels, dossiers, plannings… une liste de personnes à rencontrer (y compris celles impliquées dans les phases de préparation et de planification des activités concernées) Mod V2014-3 : « pilote de l’analyse » remplacé par « analyste » Chacun a sa vision Et les visions sont partielles Laissez-les parler Collectif: Evite les aller-retour Permet la validation groupée Plus efficace et plus complet, si possible Attention à bien prendre tous les faits et la chronologie Chaque fois que possible le faire en collectif (+rapide) Trois manières de collecter les données: entretiens individuels débriefings collectifs déclarations écrites 27/04/2017 V4 090209 45

Quelle méthode pour recueillir les données ? 27/04/2017 Une collecte de données en deux temps : 1er temps : des questions exploratoires ouvertes pour laisser la personne s’exprimer spontanément sur ce qu’elle a vécu 2ème temps : des questions plus précises pour compléter les manques du récit spontané. Un recueil de suggestions d’actions correctives : Demander à l’interviewé ou au groupe s’il a des suggestions à faire pour éviter que l’événement ne se reproduise ou pour améliorer certaines faiblesses de la situation. Une validation systématique des données recueillies par les personnes écoutées 27/04/2017 V4 090209 46

Les 6 étapes d’une analyse 27/04/2017 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse 27/04/2017 V4 090209 47 47

Étape II : reconstituer la chronologie des faits 27/04/2017 Objectif : Reconstituer le "film" de l'événement en ordonnant les données collectées selon leur apparition dans le temps (faits et contexte associés à dates et heures) Le temps coule toujours dans le même sens La cause est forcément avant On refait le film 27/04/2017 V4 090209

Trier pour déterminer les faits, classer 27/04/2017 Faire le tri (reformuler si besoin est) pour sélectionner les faits et uniquement des faits Un fait est une donnée réelle de l’expérience, un état ou une action qui existe à un moment donné et doit pouvoir être défini par une phrase simple sous la forme active, de type : un sujet, un verbe et un complément «il (elle) n’a pas suivi la procédure» n’est pas un fait mais une action inappropriée (écart) Ordonner les faits selon leur apparition dans le temps, en indiquant pour chacun d’eux le jour, la date et l’heure (faisant apparaître l’avant, le pendant et l’après) Si le fait n’a pas lieu > accident ? Si non c’est un fait causal Si tous les faits n’assurent pas l’accident > il en manque Il (elle) n’ pas pris le dossier (appuyé sur le bouton) est un fait 27/04/2017 V4 090209

Valider l’étape 27/04/2017 A la fin de cette étape il est utile de présenter cette chronologie aux différentes personnes impliquées (éventuellement en groupe), de façon à obtenir un consensus qui valide les faits recueillis. Cette pratique permet de préciser les données recueillies et de s’assurer de la validité et de la cohérence du scénario. Cette validation constitue la garantie d’une base solide pour continuer l’analyse. Mod V2014-5 : suppression de l’encadré de la dernière phrase pour harmonisation de la forme Mod V2014-4 : remplacement, dans le titre, de “Validation de” par “Valider” 27/04/2017 V4 090209

Les 6 étapes d’une analyse 27/04/2017 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse 27/04/2017 V4 090209 51 51

Étape III : identifier les écarts 27/04/2017 Objectif : Repérer parmi les faits les écarts aux attendus, les états défaillants, les actions inappropriées ou, plus simplement, tout ce qui semble mériter d’être exploré et expliqué. Mod V2015-1 : ajout de « ou, plus simplement, tout ce qui semble mériter d’être expliqué » Ecart ou Facteur contributif ? Attention à la confusion ex. Incohérence étiquette/fabrication et incohérence du logiciel ex. Indisponibilité IDE Non action alors que prévu: non décrit en fait mais en écart ex. “Voyant reste éteint” est le fait “voyant ne s’est pas allumé” est l’écart Mais ce n’est pas très important, le but est de se comprendre 27/04/2017 V4 090209 52

Quels écarts ? 27/04/2017 La collecte des données va permettre à l’analyste de déceler des écarts par rapport : au référentiel défini au sein de l’établissement à une procédure ou à une consigne écrite permettant de répondre à un événement identifié à une “règle de l’art” généralisée et acceptée par une majorité d’intervenants Cette identification nécessite donc de connaître les référentiels et peut demander des recherches de données complémentaires à celles initialement collectées Plus généralement, à côté de la chronologie des faits, l’analyste fera ressortir les écarts aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées Mod V2014-3 : « pilote de l’analyse remplacé par « analyste » Règle de l’art = règle non écrite Image “rouge” de non conformité compte tenu de ce qui était en amont Attention une image rouge peut avoir été causée par une information fausse > elle n’est donc pas un écart Action inappropriée > On ne fait pas Etat défaillant > On fait et on n’a pas le résultat prévu 27/04/2017 V4 090209

Les étapes d’une analyse 27/04/2017 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse 27/04/2017 V4 090209 54 54

Étape IV : rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents 27/04/2017 Objectif : Trouver « les causes » en explicitant les relations de cause à effet entre les faits, c’est-à-dire en déterminant les facteurs contributifs et influents qui peuvent expliquer : les écarts aux attendus les états défaillants les actions inappropriées Et on balaie les 4 domaines 27/04/2017 V4 090209

Rechercher les facteurs contributifs 27/04/2017 Afin de comprendre l’enchaînement des faits, il faut reconstituer les relations de cause à effet entre ces derniers. La reconstitution du mécanisme de l’événement nécessite de partir des faits aboutissant à l’événement et de se poser les questions suivantes : qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? était-ce suffisant ? Les « facteurs contributifs » (ou causes directes) sont les relations de cause à effet entre les faits qui expliquent les écarts aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées. Ils sont directement reliés à l’événement. Cette reconstitution se fait par itération. Mod V2014-2 : ajout de « (ou causes directes) » Exemple Facteurs contributifs: - prescription mal écrite (abréviation peu utilisée) - l’IDE remplaçante ne lit pas complètement l’ordonnance, ne la comprend pas, ne lève pas le doute Facteurs contributifs ou causaux Itération: on répète pour chaque écart la question « Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise? » et « était-ce suffisant? » pour vérifier s’il n’y a pas d’autres facteurs 27/04/2017 V4 090209

Rechercher les facteurs influents 27/04/2017 Les relations de cause à effet entre les faits, facteurs contributifs de l’événement, sont souvent éclairés par les conditions au cours desquelles ils apparaissent. Ils sont appelés « facteurs influents » (ou « causes indirectes »). Ils constituent des fragilités du système global que l’on risque de retrouver de façon générique dans d’autres événements. Ils aident à comprendre voire compléter certains facteurs contributifs. Mod V2014-2 : ajout de « (ou causes indirectes) » Facteurs influents: ce sont ceux que l’on subit - charge de travail - remplacement - un vendredi après midi, de nuit - stress individuel - bruit, humidité - Exemples : travaux, réorganisation, vieux ou nouveau logiciel, expérience, sous-effectif, vendredi soir, niveau de communication, etc. 27/04/2017 V4 090209

4 grandes familles de facteurs à explorer 27/04/2017 environnement technique organisation, processus événement Mod V2016-2 : positionnement des familles de facteurs à explorer juste avant la marguerite Et on explore les 4 domaines. Ou Diagramme de SHEL: S > Software Manuel, Procédure, Check list, Programme H > Hardware Machine, Ordi, téléphone –facteur technique E > Environment Bruit, humidité, social, éco, horaire, pression du temps, de nuit, week end, personnalité, présence de la famille (conditions imposées aux acteurs) L > Liveware Acteur, équipe, patient (FH) ° les interfaces entre l’homme et les 4 domaines facteur humain 27/04/2017 V4 090209 58

Prépondérance du facteur humain 27/04/2017 Le facteur humain est à prendre en compte tout au long de la recherche des facteurs contributifs et influents : Conscience de la situation Stress Erreur Physiologie Prise de décision Communication opérationnelle Synergie d’équipe Système complexe Interface homme-machine Vigilance collective On a souvent beaucoup de technique. Mais: 80% FH 10% Tech 10% Env. 20% Procédures (total > 100% car causes multiples) ----------------- Attention: système complexe n’est pas lié à la complexité de la machine. De nombreux systèmes sont constitués d'un grand nombre d'entités en interaction, on les qualifie de complexes lorsqu'un observateur ne peut prévoir le comportement ou l'évolution d'un tel système par un raccourci de calcul. Un accélérateur est un système compliqué mais non complexe. Une unité de soin est complexe. ---------------------- Interface homme machine > Souvent l’ergonomie est en défaut (ex. positionnement du voyant rouge en dehors du circuit de vision) 27/04/2017 V4 090209

Les 6 étapes d’une analyse 27/04/2017 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse 27/04/2017 V4 090209 60 60

Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre 27/04/2017 Objectif : Trouver des actions permettant d’éviter le renouvellement des états défaillants, des actions inappropriées et des écarts aux attendus constatés afin de les proposer au CREX (ou RMM) avec pour chaque action : sa description l'entité chargée de sa mise en œuvre Chaque écart est un trou dans les plaques de Reason. Chaque correction bouche ce trou et évite l’évènement. Plus vous êtes en amont dans la racine des causes, plus vous allez résoudre d’écarts (qui peuvent créer d’autres évènements). Essayer de remonter de 2 crans. Au delà c’est plus flou. 27/04/2017 V4 090209

Déterminer les actions envisageables 27/04/2017 Proposer des actions permettant d’éliminer les facteurs contributifs et les facteurs influents et non les symptômes repérés en cours d’analyse Faire des propositions d’actions pour chacun des facteurs contributifs et des facteurs influents (prendre en compte les suggestions recueillies lors des interviews ou/et brainstorming éventuel en groupe) L’action qui avait permis de “sortir de l’événement” et de revenir à une situation normale stabilisée peut être une des actions envisageable Mod V2014-2 : remise en forme de cette diapo et de la suivante pour intégrer le transfert dans le support CREX du détail de la pertinence des actions correctives 3ème alinéa : retrait de la notion perturbatrice de « groupe d’analyse » à propos du brainstorming (notion qu’ii faut elle-même bien souvent expliciter…) Ne pas confondre symptôme (signal révélateur) et cause Actions correctives sur les facteurs contributifs - pas d’abréviation sur prescription exceptionnelle - formation des remplaçantes - culture du lever de doute - amélioration du logiciel Sur les facteurs influents il peut y avoir une action si elle peut servir d’autres EI (ex stress) Si délégation de tâches > compte-rendu (pas de délégation de responsabilité) Important: étude de risque associé à une action corrective. Pensez aux effets induits d’une action 27/04/2017 V4 090209

Définir les actions à proposer 27/04/2017 S’assurer de la pertinence des actions correctives proposées Pour chaque action, analyser son contexte d’application pour s’assurer qu’elle n’engendre pas de nouveaux risques Proposer ensuite la spécialité/le métier/l’instance responsable de la prise en charge de l’action corrective (pas de nom de personne) Le CREX (ou la RMM) désignera la personne pour chacune des actions retenues Mod V2014-4 : dans le titre, remplacement de « Sélectionner » par « Définir » Mod V2014-2 : remise en forme de cette diapo et de la précédente pour intégrer le transfert dans le support CREX du détail de la pertinence des actions correctives. Facteur influant traité a beaucoup d’effets positifs Il vaut mieux proposer 3 petites actions simples et concrètes qu’1 action compliquée A chaque analyse, 3 à 5 actions correctives proposées c’est bien. 27/04/2017 V4 090209

Les 6 étapes d’une analyse 27/04/2017 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse 27/04/2017 V4 090209 64 64

Étape VI : Rédiger le rapport d'analyse 27/04/2017 Objectif : Retracer le résultat des principales étapes de la méthode dans un rapport clair et lisible pour une personne externe au processus d’analyse pour servir de base à la décision du CREX (RMM). Forme : Le tableur Excel ou équivalent utilisé pour élaborer l’analyse peut constituer le rapport d’analyse. Toute autre forme simple et rapide à saisir est également acceptable. Mod V2014-2 : mention du tableur Excel 27/04/2017 V4 090209

Contenu du rapport d'analyse 27/04/2017 Identification de l'événement Métier du rédacteur de la fiche, date de rédaction, date de l’événement, libellé succinct et conséquences de l’événement. Chronologie des faits en y repérant les écarts Description des facteurs contributifs Repérage des facteurs influents Actions correctives proposées Métier ou instance proposé pour la mise en œuvre de l’action Support : le tableau d’analyse constitue un support adéquat Respect de l’anonymat : le seul nom de personne contenu dans le rapport d’analyse est celui de l’analyste. Les autres intervenants cités ne le sont que par leur fonction, métier ou état (IDE1, IDE2, MED1, MED2, MER1, MER2, AS1, AS2, patient X, patient Y, etc.) Mod V2016-4 : ajout d’une ligne concernant le support Mod V2014-3 : suppression de la mention de « pilote de l’analyse » Mod V2014-2 : descriptif du contenu complété et mention sur le respect de l’anonymat ajoutée. 27/04/2017 V4 090209

Conclusion Les conditions de réussite d’une analyse : 27/04/2017 Les conditions de réussite d’une analyse : La désignation par le CREX de l’analyste : il est le garant de la démarche et compétent sur le sujet. Il est préférable qu’il ne soit pas lié à l’événement. La confiance entre l’analyste et les acteurs sollicités conditionne la qualité des données. La conduite de l’analyse dans des délais proches de la détection de l’événement. L’insertion de l’analyse dans une démarche REX organisée et acceptée Les conditions de la bonne utilisation d’une analyse : La mise en œuvre et le contrôle de la mise en œuvre des actions correctives par la RMM – CREX La communication Mod V2014-3 : remplacement de « pilote de l’analyse par « analyste » Mod V2014-1 : séparation des conditions de réussite d’une analyse proprement dites des conditions qui permettent son utilité ensuite… V4 090209

Exemple de construction d’une analyse 27/04/2017 Aux urgences, utilisation d’une bouteille d’air en pensant avoir affaire à de l’oxygène V2015-1 : remplacement de l’exemple chimio ancienne présentation par exemples avec tableau Excel

FACTEURS CONTRIBUTIFS AC1 et AC3 : Chef de service AC2 : IDE avec MED : utilisation d'une bouteille d'air en pensant avoir affaire à de l'oxygène EVENEMENT : PILOTE DE L'ANALYSE DATE HEURE FAITS ECARTS FACTEURS CONTRIBUTIFS FACTEURS INFLUENTS ACTIONS CORRECTIVES METIER ou ENTITE   27/04/2017 Dominique Dupont Ma 30 21:05 Patient X arrive aux urgences, présenté comme cardiaque par accompagnement famille 21:08 IDE 1 d'accueil fait le constat d'une détresse respiratoire et bipe INTERNE + IDE 2 urgences 21:10 Transfert par brancard du patient dans box dispo. Prise en charge par INTERNE, IDE 2, IDE 3 et AS    Les box ne sont pas tous équipés de prises  Pas de hiérarchisation dans l'attribution des box  Stress avancé AC1 : faire une demande d'équipe- ment en prises de tous les boxes AC2 : hiérarchiser l'attribution des box en fonction de la pathologie AC3 : faire une demande de formation aux Facteurs Humains pour tous les personnels du service Patient installé dans box non équipé de prises Patient en pathologie bénigne déjà installé en box équipé de prise Pas d'analyse de la situation AC1 et AC3 : Chef de service AC2 : IDE avec MED 21:12 INTERNE demande une injection de Dobutamine et l'administration O²    Pas de leadership identifié AC3  Absence de répartition des tâches 21:12 IDE 2 va préparer Dobutamine   21:12 IDE 3 reste en assistance de l’INTERNE et demande à l’AS de se procurer O²  Délégation de tâche non organisée  Non prise en compte de la nature médicamenteuse de l'O²  Pratique usuelle du glissement de tâches dans le service AC4 : enseigner les techniques de délégation/contrôle dans le service AC5 : faire un rappel en réunion de service sur l'utilisation de l'O2 Cadre 21:15 IDE 2 administre Dobutamine 21:15 L'AS prend une bouteille d'air dans le local du matériel médical    Erreur de sélection de bouteille  Bouteilles en vrac et non rangées  Local sombre  Eloignement du local  Clés dans l’infirmerie AC6 : revoir l'aménagement, l'éclairage et le rangement du local de stockage du matériel médical Cadre   →  Pratique usuelle de l'implicite 21:16 IDE 3 est appelée au bip pour une autre urgence. Restent INTERNE + IDE 2  Absence de passation de consignes AC3   Délégation d'administration non contrôlée  Idem ci- dessus pour O²  Absence de répartition des tâches AC3, AC4, AC5 et AC7 : rédiger une répartition des tâches standard prévoyant la nécessité d'un briefing lorsqu'on doit l'adapter ou la préciser 21:17 Retour AS avec la bouteille. IDE 2 qui termine l'administration de Dobutamine demande à l'AS de brancher la bouteille sur le masque.  Non conscience de la situation  Tunnelisation liée au stress AC7 : IDE Mod V2016-3 : nouvelle technique d’animation, quelques modifications mineures et prise en compte d’un facteur essentiel (21h10) : l’absence de hiérarchisation dans l’attribution des box Mod V2015-2 : ligne 21h29, boxe remplacé par box 21:18 INTERNE applique masque 21:22 Etat du patient se détériore rapidement et INTERNE bipe MEDECIN 21:27 Arrivée MEDECIN et arrêt cardiaque pendant explication de la situation 21:28 Simultanément à la réanimation, MEDECIN demande l'augmentation débit O². IDE 2 intervient sur la bouteille et constate qu'il s'agit d'une bouteille d'air 21:29 Patient transféré dans box voisin équipé de prise après dégagement d'un patient en pathologie bénigne 69 21:32 Patient réanimé 69

Synthèse des actions correctives proposées 27/04/2017   Actions correctives proposées Métier proposé (ou entité) 1  Faire une demande d’équipement en prises de tous les box Chef de service  2  Hiérarchiser l’attribution des box en fonction de la pathologie Médecin urgentiste 3 Faire une demande de formation aux FH de tous les personnels du service Chef de service 4 Enseigner les techniques de délégation/contrôle dans le service Cadre 5 Faire un rappel en réunion de service sur l’utilisation de l’O2 6 Revoir l’aménagement, l’éclairage et le rangement du local de stockage de matériel médical IDE 7  Rédiger une répartition des tâches standard prévoyant la nécessité d’un briefing lorsqu’on doit l’adapter ou la préciser  IDE 8 9 10 Mod V2016-2 : modification des actions correctives proposées pour tenir compte des changements intervenus dans le tableau d’analyse Mod V2015-3 : nouvelle diapo afin de présenter le troisième onglet du tableau d’analyse 27/04/2017 V4 090209 70

27/04/2017 Ateliers ORION 27/04/2017

Écouter pour comprendre Les facteurs clés de succès d’ORION® Mod V2016-1 : « Les facteurs... » iso « Facteurs... » Mod V2015-2 : modification de taille de police sur plusieurs diapos du chapitre Mod V2014-5 : suppression du numéro de version sur cette page afin d’anticiper l’oubli de modification dans des versions ultérieures… Seule la première diapo garde cette mention Écouter pour comprendre 27/04/2017

Objectif de la pratique Ecouter le système pour identifier et comprendre les fragilités ayant conduit à l’événement analysé Proposer au CREX (ou à la RMM) des actions correctives issues d’une analyse systémique ORION® de qualité 27/04/2017

Description de la pratique Collecte des données Les référentiels et les documents liés à l’événement + Les règles de l’art L’écoute des acteurs et/ou témoins 1 Élaboration du scénario Chronologie et contexte 2 Identification des écarts Actions inappropriées Etats défaillants Ecarts aux attendus Faits méritant d’être investigués 4 Recherches des causes • Les facteurs contributifs influents Par domaine : technique organisationnel humain environnement Proposition d’actions correctives Elaboration du rapport ou mise en forme du tableau Collecte des données liées à l’événement Référentiels Documents Règles de l’art Ecoute des acteurs et/ou témoins Elaboration du Scénario Sélection des faits Chronologie Contexte Recherche des causes Les facteurs contributifs Les facteurs influents TECHNIQUE ORGANISATION FACTEUR HUMAIN ENVIRONNEMENT 3 Proposition d’actions correctives 5 6 Mod V2016-3 : forme et ajout de « sélection des faits » (étape 2), de « faits méritant d’être investigués » (étape 4) et de « ou mise en forme du tableau » pour l’élaboration du rapport 27/04/2017

Description de la pratique Étape 1 – Collecte des données Réunir et lire les documents de référence Rencontrer rapidement les acteurs de l’événement, les mémoires vont s’estomper avec le temps et les dossiers deviendront difficiles à récupérer (archivages). Pour mener les interviews : Privilégier l’écoute active Privilégier les questions ouvertes Prendre en compte les suggestions d’actions correctives 27/04/2017

Description de la pratique Étape 2 – Élaboration du scénario La collecte des données doit permettre d’établir le scénario présenté sous forme d’un chronogramme. Cette étape relie de manière séquentielle les actions et les éléments du contexte. Ne garder que les faits avérés La qualité de cette étape, qui doit être incontestable, est garante d’une bonne analyse. Il va falloir s’assurer que l’on passe bien de faits en faits de manière logique et aussi précise que possible. Mod V2016-4 : ajout de « ne garder que les faits avérés » Mod V2016-1 : harmonisation couleur de police Mod V2015-2 : ajout de « et aussi précise que possible » dans dernier § 27/04/2017

Description de la pratique Étape 3 - Identification des écarts A partir de la chronologie des faits, il s’agit de souligner tous les écarts : Les actions inappropriées Les états défaillants Les écarts aux attendus Étape 4 - Recherche des causes Pour chaque écart, identifier le pourquoi et le pourquoi du pourquoi  (ce sont les facteurs contributifs et influents qui sont à mettre en regard de chacun des écarts). Pour chaque réponse à un « pourquoi ? » se demander : était-ce suffisant ? Balayer successivement les 4 domaines*. Le pourquoi du regard systémique : même dans le cas d’événements apparemment très simples, il n’y a rarement, voire jamais, qu’une seule cause. * Technique, Organisation, Facteur Humain, Environnement Mod V2016-1 : harmonisation couleur de police Mod V2014-1 : remise en forme, ajout du deuxième alinéa de l’étape 4, remplacement « d’accidents apparemment très simples » par «  événements apparemment très simples » 27/04/2017

Description de la pratique Étape 5 - Propositions d’actions correctives Les actions correctives doivent être : reliées aux facteurs contributifs ou aux facteurs influents, constructives, réalistes, et si possible simplificatrices. Toujours proposer une entité ou un métier pour mettre en œuvre l’action corrective Il ne doit jamais y avoir de recommandation de nature disciplinaire Mod V2016-1 : harmonisation couleur de police Mod V2014-1 : mise en forme 27/04/2017

Description de la pratique Étape 6 – Élaboration du rapport L’utilisation d’un rapport standardisé et formaté est recommandée (notamment tableau Excel) Ce rapport « anonymisé » sera présenté en CREX (ou à la RMM) Mod V2016-1 : harmonisation taille de police Mod V2015-2 : e à recommandé Mod V2014-4 : allègement du dernier alinéa (Ce rapport « anonymisé  » sera… iso C’est ce rapport « anonymisé » qui sera…) Mod V2014-1 : mise en forme 27/04/2017

L’essentiel des facteurs clés de succès Mener l’analyse dans les quelques semaines qui suivent l’événement Rester factuel Faire valider le scénario final par les acteurs interrogés Proposer des actions correctives en rapport avec l’événement (ne pas s’en écarter) Qualifier d’analyste référent un analyste qui a mené avec succès deux analyses V2016-1 : suppression de la ponctuation V2015-2 : « analyste référent iso « référent » 27/04/2017

Points de vigilance Assurer une rotation des analystes Former régulièrement de nouveaux analystes à la méthode Rester vigilant à la rigueur des analyses : une analyse superficielle ne doit pas être refaite en CREX ou en RMM (seul un complément ou une reprise de l’analyse peut être demandé pour la prochaine session) Mod V2016-2 : « prochaine session » iso « prochaines session » Mod V2016-1 : « à la RMM » remplacé par « en RMM », déplacement de la parenthèse, ajout de « pour la prochaine sessions » et suppression de la ponctuation Mod V2014-1 : dans le dernier alinéa virgule après « (ou la RMM) » et s minuscule à S 27/04/2017

Check-list documents finale 27/04/2017 QCM d’évaluation des acquis................rempli Fiche d’évaluation de la qualité...........remplie Rappel des règles OGDPC*.................effectué *Remplir la deuxième colonne EIFPP (évaluation de l’impact de la formation sur la pratique professionnelle) trois mois après la formation et conserver ce document qui pourra vous être réclamé en cas de contrôle de l’OGDPC. Mod V2016-3 : forme Mod V2016-2 : intégration dans le livret du CR CREX et de la do-list Mod V2016-1 : nouvelle diapo Plusieurs approches de l’Analyse des Risques: 1/ Approche « a postériori ». On part du haut du tableau, c’est-à-dire de l’Accident. Et on cherche les causes en descendant. On les traite. Exemple: RMM. 2/ Approche « Retour d’Expérience ». On vit tous les jours dans le milieu du tableau, on détecte sur le terrain des écarts, des précurseurs. On les déclare (EI: évènement indésirable) On en choisit un par mois, on l’analyse, on trouve les causes, on les traite. Exemple: Le CREX. 3/ Approche « a priori ». On cherche à trouver méthodiquement quels sont les écarts possibles dans une situation donnée. On utilise les EI avérés non traités en CREX, on y ajoute les EI potentiels. On analyse les plus méchants. On cherche leur cause. On les traite. Exemple: La méthode VEGA 27/04/2017

de votre attention MERCI 27/04/2017 MERCI de votre attention Mod V2016-1 : positionnement de la diapo à la fin de la présentation et avant les plans d’actions 27/04/201727/04/2017 83