Stratégie de traitement anticoagulant dans l’EP.

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1 GPernod@chu-grenoble.fr Stratégie de traitement anticoagulant dans l’EP

2 souffrance cardiaque troponine + ttt conventionnelthrombolyse thrombolyse ? choc 30 % TA diminuéeTA normale mortalité < 2 %5 à 15 % dilatation cœur droit ETT hémodynamique normale résistance artérielle périphérique / obstruction vasculaire ambulatoire ?VD et TDM ? filtre ? Stratégie thérapeutique EP en 2006 …

3 injectable Per os Anticoagulants: évolution

4 I AM A POOR LONESOME DRUG Melagatran?

5 Gould et al. Ann Int Med 1999;88:913-20 n = 3 674 malades récidives TVP-EP HM RR = 0,85 [ 0,63 - 1,14] RR = 0,71 [ 0,40 - 1,27] RR = 0,71 [ 0,53 - 0,94] Mortalité totale 00,511,52 HBPM >HNF > 1. HBPM ou HNF pour TVP proximale ± EP? Traitement de la MTEV

6 Chest 2004 HBPM ou HNF pour TVP proximale ± EP (2) Traitement de la MTEV:

7 2. Traitement de la MTEV: quand?

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9 HBPM: Complications h é morragiques Patients ag é s Insuffisance r é nale TTT curatifs > 10j non respects des modalit é s CI curatif dans IR é nale s é v è re (Cl cr é at < 30ml/min) D é conseill é e dans l ’ IR mod é r é e (CC 30-60 ml/min) et s é v è re (pr é ventif) Mise en garde des situations à risque Evaluer fct r é nale des patients > 75 ans (formule Cockroft) Commission nationale de pharmacovigilance - 2000

10 Mahé, Thromb Haemost 2007 Enoxaparin 4000 vs Tinzaparin 4500 U / Age 87.9 / CCreat 34.7 / Poids 52.3 Accumulation significative après 8j de TTT prophylactique Enoxaparine

11 I.R.I.S i nnohep ® in R enal I nsufficiency S tudy IN 0401 INT Phase III internationale i nnohep ® in R enal I nsufficiency S tudy IN 0401 INT Phase III internationale Safety profile of innohep ® versus subcutaneous unfractionated heparin in elderly patients with impaired renal function treated for acute deep vein thrombosis

12 Parinux! Généralités Anticoagulants

13 Idraparinux: once a week! 1/2 vie 130h NEJM, 2007

14 Anticoagulant et grossesse: Consensus 2003, Chest 2004 n Deux HBPM, l’enoxaparine et la dalteparine, sont actuellement utilisables en France durant les 2e et 3e trimestres de la grossesse. Les HBPM ne sont pas recommandées au cours du 1er trimestre. n Le Danaparoide est utilisable pendant la grossesse n Les HBPM sont autorisées chez la femme qui allaite.

15 Et les AVK? n La prescription des AVK, particulièrement pendant le 1 er trimestre et les 15 derniers jours de la grossesse, doit être exclusivement réservée aux cas où l'héparine ne peut être utilisée.

16 Et l ’ allaitement? n Les HBPM sont autorisées chez la femme qui allaite. n Les AVK contre-indiquent l’allaitement, à l’exception de la warfarine qui n’est pas sécrétée dans le lait maternel (Priollet, STV 2000)

17 17 AVK: Principales caractéristiques

18 Quel AVK? am é liorer l ’ observance Biron, Thromb Haemost 1999

19 Particularit é s: AVK et personne âg é e: en pratique (1) Moy age 87ans: la dose moyenne à l ’é quilibre est 3 +/- 1.4 mg (INR 2.5): –Il est conseill é de diviser par 2 la posologie initiale p/r à celle d ’ un adulte jeune Siguret, STV 2004

20 AVK et personne âg é e: en pratique (2) Privil é gier la Coumadine D é marrer à 4mg (cp de 2 mg) Privil é gier les abaques “ sujets âg é s ” Privil é gier l ’é ducation (patient – proche) Attention mg / cp! Ne pas h é siter à sous traiter (infirmi è re)

21 Dose moyenne warfarine 4 mg/j vs Pacebo (INR 1.5 – 2) R é duction de 64% (OR 0.36 ) La r é duction est identique quelque soit le sous-groupe : r é currence pr é coce vs tardive – thrombophilie ou non – nombre d ’é v è nements ant é rieurs … Pas de diff é rence significative de survenue d ’é v è nements h é morragiques. PREVENT Investigators AVK au long cours: faible dose? Ridker, NEJM 2003

22 Conventional-intensity warfarin therapy is more effective than low-intensity warfarin therapy for the long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. The low intensity warfarin regimen does not reduce the risk of clinically important bleeding. Kearon, NEJM 2003 AVK au long cours: faible ou fort?

23 Traitement de l’EP: combien de temps? Schulman 1995 Schulman 1997

24 Traitement de l’EP: combien de temps? 1. Faut il faire un distingo EP vs TVP:NON OPTIMEV, submited 2007

25 Traitement de l’EP: combien de temps? (2) Distingo idiopathique vs provoquée CHEST, 2004 1 er EpisodeF. temporaire F. permanentIdiopathique EP3moisTant que présent > 6 mois TVP proximale 3moisTant que présent > 6 mois TVP surale6sem> 6 mois

26 Traitement de l’EP: combien de temps? (3) Agnelli 2001

27 Optimsation du traitement AVK: Pharmacogénétique?

28 Cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) and vitamin K epoxide reductase (VKORC1) genotypes as determinants of acenocoumarol sensitivity Bodin, Blood 2005 Optimsation du traitement AVK: Pharmacogénétique?

29 Xa Coagulation AT Xa AT HNF / HBPM / Fondaparinux Xa Anti Xa direct II Anti Thrombine direct Et demain?

30 Etude EINSTEIN : Etude du BAY 59-7939, inhibiteur direct du FXa par voie orale en prise unique quotidienne chez des patients présentant une thrombose veineuse profonde (TVP) aigue symptomatique. Etude EINSTEIN-TVP de recherche de dose.

31 GP 00 TIH: Particularités HNF vs HBPM Y Gruel, GEHT Reims 2000

32 TIH - Synthèse

33 Fondaparinux et TIH

34 N Engl J Med, 2007

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