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Publié parDominique Rivet Modifié depuis plus de 11 années
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Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l’oesophage
Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009
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Bibliographie Prise en charge anesthésique de l’oesophagectomie, Michelet et al, Ann Fr Anesth Rea, 2007, 26, Complications respiratoires de l’oesophagectomie pour cancer, D’Journo et al, Rev Mal Respir, 2008,25,
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Cas clinique n°1 Mr L, H, 74 ans BPCO (VEMS/CV = 74%),
IDM 96, SCA 06 =2 stents nus RGO, endoBO adénoK 1/3 inf , T1N0M0 Lewis Santy = 8h (VUP = 2h) USI : extubation H+5 Encombrement progressif J+6 : Atélectasie complète G J+6 : IOT et Ventilation (VM) J+7 : PNP à PYO J+9 : Epancht pleural (ponct°) J+10 : PNO (drain pleural) J+ 16 : Récidive PNo (2° drain) J+18 : Auto-extubati° = reVentil° FV hypoxique pendant l’IOT= CEE = IDM AS J+ 21 : Trachéotomie J+ 26 : Sevrage ventilatoire TDM pas de fistule J+22 :Réalimentat° Aucune séquelle neuro! Retour dans service
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Cas clinique n°2 Mr S, H, 85 ans HTA traitée, tabagisme sevré
CM hypertensive, FEVG = 65%, Holter = ESSV , VEMS = 67% Autonome, non dénutri AdénoK 1/3 inf , T1N0M0 Lewis Santy = 6 h (VUP = 90mn) USI : extubation H+2 sans Pb Soins : PCEA, VNI, Kiné, NPT Soins : Proclive, Erythro, SNG J+5 Retour service (SNG = 0) J+6: Détresse respiratoire J+7: Fistule anastomotique J+8 : Reprise thoracotomie dte Choc septique (NAD J+8 -J+14) SDRA ( 80%, NO) (J+8- J+11) IRA : HFVVC (J+13 -J+17) E Coli+ E Faecalis =TAZ+AMK J+13 : AC / FA J+17 : Vasoplégie NAD J+19 : Récidive fistule (prothèse?) J+21 : Sevrage ventilatoire J+30 : Collection pleurale (E Coli) J+ 33 : Reventilation: PNP PYO J+39 : Sevrage ventilatoire J+43 : Fistule tarie ! J+49: retour service ( HTA, NPos)
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Ambitions des soins La chirurgie est agressive Morbidité < 40 %
Mortalité < 5 %
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A-t-on fait des progrès ?
mortalité : % % à 5 % %
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A-t-on fait des progrès ?
B.P. Whooley Ann Surg n= 710 mortalité J 30 mortalité hospitalière ALI pneumopathie
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A-t-on fait des progrès ?
Mariette C Ann Thorac Surg n = 386 résection R0 mortalité hospitalière médiastinite pneumopathie
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Les complications respiratoires restent au premier plan
50 % des complications encombrement bronchique et atélectasie pneumopathie bactérienne agression pulmonaire (ALI) SDRA
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Les complications respiratoires sont responsables de 50 % des décès
mortalité J30 = 3.4 % n = 710 WHOOLEY Ann Surg 2001 nécrose de plastie 2 % fuite anastomotique 9 % récidive 21,5 % respiratoire 45,5 % cardiaque 11 %
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Les complications respiratoires sont responsables de 50 % des décès
mortalité hospitalière = 3.6 % n = 386 Mariette C Ann Thorac Surg 2004 fuite anastomotique 25 % cardiaque 25 % respiratoire 50 %
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Nature et Fréquence des complications post opératoires (8 études 2002-2005)
Pulmonaires: Atélectasie et épanchement pleural % Pneumopathie % Détresse respiratoire % SDRA % Choc septique % Cardiaque % Lâchage anastomotique médiastinal 3-11% Chylothorax % Paralysie récurrentielle % Infection de paroi %
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Nature et Fréquence des complications post opératoires
Société chirurgie thoracique US Oesophagectomie (période ) N = 2315 sur 75 centres Mortalité hospitalière n = 63 (2.7 %) Morbidité majeure n= 553 (24%) Saignement : 12 (5 %o) Fuite anastomotique : (11 %) Ré-intubation : (11 %) Ventilation prolongé > 48 h : (25%) Pneumopathie : (8 %) Whright C et al J Thorac Cardiovasc Surg, 2009
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Les facteurs de risque du terrain
Les facteurs de risque de complications : La co-morbidité ! Catégorie ASA ATCD cardiovasculaires Anomalie fonction respiratoire ( VEMS < 50%) Age Activité physique : limitée
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Score de risque Ferguson et Durkin 2002
Age (ans) < = 0 = 1 = 2 = 3 > = 4 VEMS (% normal ) >90 = 0 = 1 = 2 = 3 < = 4 Performance physique Normale = 0 Soutenue limitée = 1 Prof° impossible = 2 Fauteuil/lit 50/50 = 3 Pas autonomie = 4 Incidence Complicat° Respirat° S = 0 à % S = 2 à 3 41% S = 4 à % S = 6 à % S > %
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Physiopathologie de l’intervention
hypoxie prolongée Sd restrictif, trouble ventilation ALI, VILI ischémie-reperfusion si VUP inhalation trachéale (trouble déglutition, reflux++) inflammation postopératoire (SIRS, ALI) dépression immunitaire postopératoire terrain parfois dénutri et immunodéprimé si fuite anastomose : médiastinite (MOF)
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Retentissement respiratoire Fagevik et al, Br J Surg 2002
Lewis Santy n = 70 APD thoracique Sufenta + AL EVA < 2
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Inhalation trachéale J Gastrointest Surg 2003
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Réponse hyperinflammatoire
Elevation Cortisol, IL6 Nutrition 1999 Hyperinflammation = ALI, SIRS
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Diminution de la fonction immunitaire
oesophagectomie induit réponse Hyper-inflammatoire suivie d’ une immunodépression Nutrition 1999 altération immunité = infection
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Immuno-suppression préopératoire
même si indice nutritionnel et BMI sont bons complications postop élevées si diminution préopératoire : production interféron gamma par T helper1 Takagi et al, Nutrition 2001 prolifération cellules mononuclées stimulées par Con A et PHA von Sandick et al, Ann Surg 2003
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But des soins Mécanismes des complications sont multiples
Prise en charge multimodale de l’agression pour permettre une réhabilitation précoce du malade 2 objectifs : Limiter les complications respiratoires Favoriser la perfusion du greffon digestif
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Soins pré-operatoires
Physiothérapie préopératoire Nutrition: NPT et Immuno-nutrition Sevrage tabac
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Physiothérapie préopératoire réduit les complications pulmonaires
chirurgie abdominale lourde randomisation groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41) préparation préopératoire J - 3 expiration forcée, mobilisation diaphragme inspiration maximale soutenue, mobilisation précoce 10 min / 2 h J2 puis 15 min / 6 h J7 réductions des complications respiratoires intergroupes : 7 % vs 19 % groupe à risque : 8 % vs 24 % CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998
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NPT périopératoire du sujet dénutri
ER, chirurgie digestive oncologique Sujet dénutri : perte poids> 10% NPT début J - 8 vs soluté iso NPT poursuivie J+7 vs soluté iso Complications postopératoire : diminuées (34% vs 56%) Meguid M et al , Br J Clin Pract 1998 Bozzetti F, JPEN J Parenteral Nutr 2000
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Immunonutrition préopératoire
SFCD recommandations en 2005 Immunonutrition entérale : ( grade A) - chez tous les patients si chirurgie majeure pendant 1 semaine en préopératoire poursuivie pendant 1 semaine en postopératoire en l’absence de complications ou jusqu’à reprise per os 60 % besoins nutritionnels
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ImmunoNE périopératoire du sujet dénutri et non dénutri
étude prospective, randomisée n = 206 chirurgie abdominale oncologique nutrition entérale standart vs enrichie (Arg, Arn, 3 AG) J-7 à J+7 (sonde jéjunale) et reprise dès H6 Braga et al, Arch Surg 1999
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Immunonutrition péri-opératoire diminue les complications postopératoires
Non-Dénutris Dénutris
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Immunonutrition périopératoire
Méta-analyse : chirurgie digestive oncologique 13 études randomisées, n = 1269 Mortalité = pas d’effet ( OR = 0.9) Infection postop : diminuées (OR = 0.46) Durée de séjour hospitalier : diminuée Fonction immune (lympho, CD4, IgG) : améliorée Réaction inflammatoire (IL6) : diminuée Zheng et al, Asia Pac J cli nutri 2007
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Immunonutrition périopératoire
Etude : chirurgie de l’œsophage Randomisée (Impact vs mélange non enrichi) n = 40 Nutrition entérale préop : 1 L pendant 5 jours Nutrition entérale précoce postop Infection post op : diminuée Durée SIRS postop : diminuée Compte lymphocytaire : à J7 : augmenté Takeushi et al, World J surg 2007
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Tabagisme péri opératoire
Conférence d’expert 2005 complications chirurgicales: risque X 2 à 4 : lâchage anastomose risque X 2 à 4 : complication cicatrices complication générales : risque X 2 transfert en réanimation risque X 2 complications respiratoires
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Tabagisme péri opératoire
Lâchage d’anastomose Chirurgie colorectale étude prospective n = 333 Tabagisme facteur de fistule anastomotique RR = 3 comparaison avec non fumeur Sorensen L et al, British J Surg 1999
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Tabagisme péri opératoire
Complications respiratoires Chirurgie non cardiaque étude prospective n = 410 incidence des complications Fumeurs % OR = 4.2 Anciens fumeurs 12% Non fumeurs 4 % Bluman et al Chest 1999
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Bénéfice du Sevrage Abstinence 6 à 8 semaines
Risque complications respiratoires = non fumeur Barreta Chest 2005 Abstinence < 6 semaines Hb CO diminuée Réactivité bronchique diminuée Risques complications respiratoires : non modifiés Konati et al Anesthesiology 2005
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Soins peropératoires Antibio-prophylaxie Monitorage hémodynamique
Restriction hydro-sodée Perfusion greffon Ventilation protectrice si VUP ALR Extubation précoce
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Antibioprophylaxie Cefazoline 2 gr
Réinjection 1 gr si chirurgie > 4 heures
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Monitorage hémodynamique
Dépister les épisodes de bas débit Évaluer la volémie : par l’analyse variation de pression pulsée contour de pouls validée même si thorax ouvert Reuter et al, Br J Anaesth 2005 Preisman et al, Br J Anaesth 2005
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Modification hémodynamique per-opératoire
Yacoubian J Card Thorac Anest 1990
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Restriction hydrique et chirurgie colique modifications des suites postopératoires la contreverse
Brandstrup et al, Ann Surg 2003 (4 ml/kg/h) n=141 Étude RP Complications cardio-pulmonaires diminuées ( 5 vs 17) Nisanevich et al, Anesthesiology 2005 n=152 Durée hospitalisation diminuée (8 vs 9 jours) Complications cardio-pulmonaires diminuées (2 vs 8)
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Optimisation du VES et DC par Colloïdes et chirurgie colique modifications des suites postopératoires la contreverse Chirurgie colo-rectale PR n = 108 Optimisation du Débit cardiaque permet Durée hospitalisation : diminuée ( 7 vs 9 jours) Complications postopératoire : diminuées (2 vs 15) Durée Ileus : diminué ( 2 vs 4 jours) Noblett SE Br J Surg 2006
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Restriction hydrique et chirurgie œsophagienne
ENR Lewis Santy n = 113 limitation hydratation per opératoire 4 ml/kg/h versus pratique standard (libérale) diminue l’échec d’extubation à J1 (19 vs 2%) le recours à la fibroaspiration > 10 (19 vs 8 %) le recours à la trachéotomie (19 vs 4%) la durée du séjour hospitalier (61 vs 53 jours) Kita J Clinical Anest 2002
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Protocole administration fluide
Restriction per-opératoire des cristalloïdes (= éviter l’excès pour diminuer les complications respiratoires) Optimisation du VES et DC par Colloïdes ( = éviter l’hypovolémie pour perfuser le transplant)
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Ventilation peropératoire
Oesophagectomie transhiatale : VBP Oesophagectomie transthoracique : VUP confort de dissection mais atélectasie risque : ischémie – reperfusion risque de majoration inflammation systémique
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Ventilation uni-pulmonaire stratégie de protection
Stratégie de ventilation protectrice VUP 5 ml/kg + PEP 5 vs VUP 9 ml/kg + ZEEP Intérêts: SIRS : diminué ( diminution IL1, Il6, IL8) PaO2/FIO2 amélioré pd VUP, H1 Eau pulmonaire extravasculaire : diminuée Sevrage ventilatoire précoce (115 vs 175 mn) Michelet et al, Anesthesiol 2006
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Ventilation uni-pulmonaire stratégie de protection
Michelet et al, Anesthesiol 2006
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APDT per-opératoire: bénéfices
ENR Lewis Santy n = 91 AG vs AG + APDT ( AL +SUF) améliore la réhabilitation postopératoire catabolisme protéique moindre extubation plus précoce séjour en USI plus court mobilisation plus précoce meilleur score de douleur postopératoire Brodner, Anesth Analg 1998
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APDT améliore vascularisation de la plastie
Lazar G, Surg 2003
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APDT améliore la vascularisation de la plastie
Oesophagectomie en bloc EP, n = 18 APDT vs control Mesure flux sanguin muqueux gastrique Amélioration du flux Microcirculation améliorée Michelet , Acta Anest Scand 2007
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APDT per-opératoire : bénéfices
Etude rétrospective, Chirurgie œsophage, n = 270 Fuite anastomotique médiastinale = 11 % Décès lié à une fuite : 26 % APDT associée à diminution fuite RR = 0.13 Michelet et al, Chest 2005
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Soins postopératoires
But : accélérer la réhabilitation post opératoire But : limitation morbi-mortalité Prise en charge multimodale pour une Sevrage ventilatoire et extubation précoce Lutte contre l’inhalation Physiothérapie et Mobilisation précoce Ventilation non invasive Reprise nutrition précoce Analgésie : ALR
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Prévention de l’inhalation
Position permanente assise 45 ° Aspiration plastie efficace Utilisation systématique pro kinétique Pas de prise de liquide J0-J7 Attendre 3 H avant décubitus dorsal quand reprise alimentation solide
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Physiothérapie et mobilisation précoce réduisent les complications pulmonaires
Chirurgie Abdominale ER n = 368 Prise en charge standard ( n = 194) versus préventive (n = 174) Préparation respiratoire J-1 Mobilisation précoce Kinésithérapie préventive IR-PEP [-5, +10cmH2O] si (âge,tabac ,obésité,IRC) Réduction des complications respiratoires intergroupe : % vs 6 % sujets à risques : 51% vs 15 % OLSEN, Br J Surg 1997
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Mobilisation précoce ER, n = 56, chirurgie abdominale Mobilisation précoce J1 Jambe pendante, fauteuil Marche 5 m, 15m, 30 m avec assistance Marche 30 sans assistance Versus mobilisation précoce et physiothérapie respiratoire Complications respiratoires identiques ( 14 % vs 17 %) Mackay M, Australian J Physio Fast track clinical pathway
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VNI efficace si détresse respiratoire postopératoire
Etude PRMC, n = 1332 Hypoxie sévère postopératoire n = 209 Ventilation non invasive vs O2 Ré intubation : diminuée ( 1 vs 10 %) Pneumopathie postop : diminuée ( 2 vs 10%) Séjour en ICU : durée diminuée Squadrone Jama 2005
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VNI prophylactique efficace dans la chirurgie de résection pulmonaire
Etude PR, n = 39 VEMS < 70% VNI J-7 à J-1 et J0 à J3 (vs control) Lobectomie Augmentation PaO2 : à J-1 et de J0 à J3 ( p<0.0005) Augmentation VEMS et CVF : à J0 et J ( p<0.05) Diminution atélectasie postop : 14% vs 38%…(p<0.15) Durée séjour plus courte : 12 vs 19 jours ( p<0.04) Perrin C et al, Resp Med, 2007
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VNI prophylactique dans la chirurgie de l’œsophage
Etude CT, n = 36 VNI vs Control Lewis Santy Augmentation PaO2 : de J0 à J3 Diminution : ré-intubation : ( 9 vs 23) SDRA : ( 8 vs 19) durée séjour en USI : (14 vs 22) Diminution fuite anastomotique : ( 2 vs 10) Aucune dilation de plastie ! Michelet et al Br J Surgery 2009
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VNI prophylactique dans la chirurgie de l’œsophage
ER n = 70 chirurgie oesophage thoraco abdominale Comparaison de 2 méthodes IR-PEP versus CPAP Si CPAP: - ré intubation diminuée et recours à la VM diminuée Aucune dilation de plastie ! Fagelik Olsen et al, Brit J Surg 2002
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Nutrition postopératoire Indication SFCD 2005
poursuivre la nutrition débutée en préop (grade A) débuter la nutrition postop si sévèrement dénutri ( perte poids>20%) (grade A) complications postop précoce (grade A) Si apport quotidien prévisible de l’alimentation per os est < 60% besoin nutritionnel dans délai > 7 jours Recommandations SENEP Clin Nutri 2006 Recommandations SRLF 2003
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Nutrition entérale précoce : possible recommandations experts SRLF 2003 accord fort
ENR GA, Oesophagectomie n = 77 Pas de NE préopératoire NE précoce (H+6) vs NPT Intêret de la NE précoce : possible durée ileus post-op : diminuée durée séjour en USI : diminuée durée séjour hospitalier : diminuée mortalité inchangée Gabor S Br J Nutr 2005
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Support nutritionnel du sujet dénutri: NPT ou NE?
ERMC , chirurgie digestive oncologique Perte de 10 % en 6 mois n = 300 NE vs NPT postopératoire J1 – J7 NE diminue durée séjour : (13 vs 15j) NE diminue complications médicale et chirurgicale : (34 vs 49 %) Bozzeti et al, Lancet 2001
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Support nutritionnel du sujet dénutri: NPT ou NE?
ERMC, chirurgie digestive oncologique Perte de poids 15%, n = 241 NPT vs NE postopératoire J1 – J9 Complication postopératoire : identique (37 vs 39%) Mortalité postopératoire : identique (6 vs 2.5 %) Pacelli F et al, Arch Surg 2001
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Analgésie loco-régionale
Recommandations formalisées d’experts de la SFAR 2008 APDT (sufentanil et AL) Bloc paravertébral (AL) Rachianalgésie morphinique
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APDT limite morbi - mortalité
ER , oesophagectomie, n = 182 APDT > 2 j versus APDT = 0 ou < 2 jours Bénéfices APDT > 2 jours : pneumonie : diminué ( 28 vs 48) réintubation : diminuée (17 vs 34) durée séjour UCI : (2.8 vs 5.8) mortalité : diminuée ( 0 vs 8) Facteur indépendants de pneumonie : pas APDT (OR = 2.7) Cense et al, J Am Coll Surg 2006
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APDT vs PCA IV EP chirurgie oesophage transthoracique n = 195 APDT :
Meilleure analgésie Limite hallucination Limite confusion postopératoire Morbidité et mortalité identique Difficulté technique Rudin et al, J Cardiothorac Vasc Anesth 2005
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APD limite les complications pulmonaires
Meta analyse, n = 5904, 58 ER APD vs analgésie systémique diminution pneumonie postopératoire APD vs PCA : OR 0.64 APD vs SC : OR = 0.34 Réduction ré-intubation, ventilation prolongée Amélioration fonction pulmonaire et PaO2 postopératoire Echec technique 7% Popping D Arch Surg 2008
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Réhabilitation rapide postopératoire Fast track clinical pathway Fast track surgery
Extubation précoce Analgésie optimale Kinésithérapie et mobilisation précoce : J1 Ablation SNG : J3 Reprise alimentation NPT puis orale J5 ! Ablation des drainages précoces : J4 Permet réduction des durées de séjours Durée de séjour : médiane 7 j ( 5-28 j) Jiang K, World J Gastroenterol 2009
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Points essentiels Période préopératoire :
Sevrage de l’intoxication tabagique kinésithérapie préopératoire Immuno-nutrition
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Points essentiels Période peropératoire :
Intérêt de l’analgésie péridurale Stratégie ventilatoire protectrice Monitorage hémodynamique ( critère évaluation dynamique) Restriction hydrique sans hypovolémie Extubation précoce
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Points essentiels Période postopératoire: Position demi assise
Sonde naso-gastrique en aspiration Analgésie multimodale et analgésie PDT Réhabilitation ( extubation précoce, kiné respiratoire, mobilisation, nutrition) VNI Immuno-nutrition
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