Béchir IRMANI Ezeddine GHARBI Noureddine MEJRI

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1 Béchir IRMANI Ezeddine GHARBI Noureddine MEJRI
2ème session du Forum International de la Santé numérique Le Système d’Echange Electronique des Données : Le volet assurance maladie du Dossier Médical Informatisé Béchir IRMANI Ezeddine GHARBI Noureddine MEJRI Alhambra Thalasso-Yasmine Hammamet du 2 au 4 Février 2017

2 Plan La CNAM en bref Contexte Dématérialisation des FS
Dématérialisation des AP Comment procéder ?

3 SECURITE SOCIALE EN TUNISIE
La CNAM en bref Introduction SECURITE SOCIALE EN TUNISIE PRESTATAIRES PRESTATIONS CNRPS SECTEUR PUBLIC 1951 Pensions de retraite Allocations de vieillesse Allocations familiales Capital décès CNSS SECTEUR PRIVE 1960 SECTEUR PUBLIC ET PRIVE 2004 Assurance maladie Assurances sociales Accidents de travail et maladies professionnelles

4 APPORT DE LA REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE / ANCIEN SYSTEME
La CNAM en bref Introduction APPORT DE LA REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE / ANCIEN SYSTEME Unification des différents régimes : instauration d’un régime de base obligatoire et unifié (instauration de 3 filières et des prestations communes) L’équité sociale : unification des cotisations (6,75% pour les actifs et 4% pour les pensionnés) et unification des prestations. Accès aux soins : Une ouverture sur le secteur privé d’octroi de soins. Rapports transparents entre les différents acteurs : conventionnement et maîtrise médicalisée. La mise en place des règles de maîtrise des dépenses.

5 La CNAM en bref Introduction Valeurs Article premier: régime d’assurance maladie fondé sur les principes de solidarité et de l’égalité des droits Vision - Garantir l’accès aux soins - Meilleur gestion des ressources disponibles Article 11 - les obligations des parties contractantes, - Les tarifs des prestations de soins, - Les outils de maîtrise des dépenses de santé, - Les outils de garantie de la qualité des soins. Conventionnement

6 Actes de la nomenclature
La CNAM en bref Introduction AssuranceMaladie Risque Professionnel Assurances Sociales Actes de la nomenclature   Médicaments d’officine Sans accord préalable   Médicaments Avec accord préalable   Médicaments spécifiques   Appareillages   Hospitalisation Secteur public   Secteur privé   Indemnité maladie   Rente d’incapacité 

7 La CNAM en bref Introduction Les acteurs

8 La CNAM en bref Introduction Les acteurs Assurés sociaux Prestataires de soins Nombre des bénéficiaires par filière ( année 2015) Privée Remboursement Publique Total Assurés 2  ( ) 3  Ayants droit ( ) 1  4  ( ) 8 

9 La CNAM en bref 24 APCI : 1 179 726 (2014) 1079 352 Prises en charge
Introduction Les acteurs Assurés sociaux APCI Prestataires de soins 24 APCI : (2014) Prises en charge 2008 2010 2012 2014 Diabète 70 138 HTA sévère 99 681 Insuffisance resp. chronique 12 266 34 073 55 203 65 773 Sclérose en plaques 453 1005 1 625 2 146 Maladie de Parkinson 1415 3 207 4 854 6 502 Psychoses et névroses 11 956 24 830 34 709 38 811 Tumeurs malignes 6 458 18 982 34 871 47 799

10 La CNAM en bref Médecins généralistes 3278 Médecins spécialistes 4312
Introduction Les acteurs Assurés sociaux Prestataires de soins Nombre des prestataires de soins conventionnés par secteur d’activité (2015) Médecins généralistes 3278 Médecins spécialistes 4312 Médecins APC 591 Biologistes 441 Pharmaciens 2185 Dentistes 2975 Kinésithérapeutes 1191 Cliniques privés 91 Centres de radiologies 28 15092

11 Demande d’accord préalable
La CNAM en bref Introduction Les acteurs Modalités Le remboursement des frais de soins + Feuilles de soins Le tiers payant - Soins ambulatoires dans le cadre de la filière privée de soins Décomptes + Prestation soumises à l’accord préalables Demande d’accord préalable + Soins ambulatoires & en hospitalisation dans le secteur public Facturation +

12 EVOLUTION DES DEPENSES TOTALES DE L’ASSURANCE MALADIE
La CNAM en bref EVOLUTION DES DEPENSES TOTALES DE L’ASSURANCE MALADIE

13 Contexte La CNAM en bref Dématérialisation des FS
Dématérialisation des AP Conclusion

14 Codes alpha-numériques
Contexte Contexte interne Relation CNAM / Bénéficiaire Droit à une prestation de qualité Relation CNAM /Professionnel de santé Partenariat Conventionnement Référentiel assurés sociaux SI centralisé Référentiel prestataires de soins Nomenclature des actes Codes alpha-numériques Référentiel des médicaments Introduction de la codification des maladies (CIM 10) CNAM : institution jeune Age moyen : 54%<45ans

15 Contexte Contexte interne
Le dossier « assurance maladie » informatisé est une des composantes du système d'information de la CNAM. Saisie codée Chargement

16 Échange électronique des données
Contexte Contexte interne Échange électronique des données Taux d’informatisation des Prestataires ( Cas tiers payant ) Prestataires Total Informatisés % Médecin 3441 2782 80,85% Pharmacien 1930 1744 90,36% Biologiste 416 409 98,32% Radiologue 135 123 91,11% Etablissement privée 67 65 97,01%

17 Délais moyen de règlement en jours ( Cas tiers payant : 2016)
Contexte Contexte interne Échange de données Gestion des délais Prestations Délais Remboursement BS 14 jours Médicaments spécifiques 21 jours Autres prestations : App IRM,…. 7 jours Médecins 30 jours Pharmaciens 14 jours Biologistes 15 jours Délais moyen de règlement en jours ( Cas tiers payant : 2016) Non informatisé Informatisé MÉDECIN                            29 14 PHARMACIEN                   24 8 BIOLOGISTE                       21 15 RADIOLOGUE    27 18 ETABLISSEMENTS           26 17

18 Axes stratégiques 1 Dématérialisation des feuilles de soins
Définir le panier de soins pour chaque APCI Protocole thérapeutique/Protocole de remboursement Dématérialisation des demandes des prestations soumises à l’accord préalable Format électronique du document de sortie d’hospitalisation 2 3

19 Dématérialisation des FS
La CNAM en bref Contexte Dématérialisation des FS Dématérialisation des AP Conclusion

20 Dématérialisation FS Schéma conceptuel
Cartes à puce à éditer pour les : - Assurés « CAS » (identité, ayants droit, validité, filière, plafond …) - Professionnels de santé « CPS » (code conventionnel, identité, spécialité …) Cartes CAS & CPS Chez les professionnels de santé permettant la lecture concomitante des 2 cartes CAS & CPS  Matérialisation du contact Lecteurs de cartes Bornes Installées dans les locaux choisis par la CNAM  permettant la consultation & la M.A.J carte CAS Logiciel permettant la prescription & la génération des feuilles de soins électronique Poste de travail Gestionnaire des Flux de données Permettant la gestion des flux de données en toute sécurité

21 Dématérialisation FS Schéma conceptuel AS PS

22 Dématérialisation FS Schéma conceptuel

23 Dématérialisation FS Schéma conceptuel Panier de soins C’est l’ensemble de prestations prises en charge liées directement à une pathologie bien déterminée PEC APCI = PEC (maladie+ suivi + traitement +complications) Maladie Patients Professionnels Actes Repos Médicaments

24 Le dossier médical assurance maladie
Dématérialisation FS Schéma conceptuel Panier de soins Formulaires Le dossier médical assurance maladie

25 PROTOCOLE THERAPEUTIQUE =
Dématérialisation FS Schéma conceptuel Panier de soins Formulaires Protocole thérapeutique PROTOCOLE THERAPEUTIQUE = « Définir les médicaments les plus adéquats » LIMITES: Nécessite la coopération du médecin traitant et de l’assuré Absence de textes législatifs Absence de consensus et de guide de bonne pratique thérapeutique en Tunisie Si le protocole est retenu par la CNAM, il devient la référence opposable aux : Patient –Médecin – CNAM

26 Protocole thérapeutique
Dématérialisation FS Schéma conceptuel Panier de soins Formulaires Protocole thérapeutique

27 Dématérialisation des AP
La CNAM en bref Contexte Dématérialisation des FS Dématérialisation des AP Comment procéder ?

28 Dématérialisation AP 1 2 3 Problématique
Les demandes d’accord préalable sont gérées actuellement, sur des supports papiers (formulaires). 1 Les formulaires utilisés actuellement sont des modèles génériques qui ne tiennent pas en considération les particularités de chaque prestation. 2 Le médecin conseil est souvent confronté à un manque d’information Cette situation se traduit par l’envoie de correspondances, des demandes d’expertise, des retards de traitement et parfois même des réponses inappropriées. 3

29 Dématérialisation AP Problématique Contexte L’opportunité de la mise en place du système de la transmission électronique des données. Bonne couverture internet : système on-line Stratégie nationale de développement de l’administration électronique « Smart Gov 2020 » :Projet d’Appui à la mise en œuvre de l’e-Government et de l’Open Government en Tunisie 1 2 3 L’opportunité de la mise en place du système de la transmission électronique des feuilles de soins: La CNAM a entamé déjà les démarches d’acquisition d’un système de transfert automatique des feuilles de soins (carte intelligente). Cette solution représente une grande opportunité pour généraliser la dématérialisation aux autres prestations soumises à l’accord préalable. Tunisie Digitale 2018 2014 2018 Positionnement Numérique de la Tunisie (selon index NRI) Monde (87) Afrique (4) Arabe (8) Monde (40) Afrique (1) Arabe (4)

30 Dématérialisation AP Problématique Contexte Schéma conceptuel
Traitement des demandes sur la base des données numériques puis contrôle a posteriori S 1 Prétraitement des demandes sur la base des données numériques puis traitement définitif suite à la réception des demandes papiers S 2

31 Dématérialisation AP Problématique Contexte Schéma conceptuel Formulaires Objectif : avoir un formulaire spécifique pour chaque prestation soumise à l’accord préalable pour la dématérialisation des demandes d’accord préalable

32 Comment procéder ? La CNAM en bref Contexte Dématérialisation des FS
Dématérialisation des AP Comment procéder ?

33 Comment procéder ? Matérialisation du contact Gestion du plafond
Finalité Matérialisation du contact Gestion du plafond Traitement automatique des prestations Investir dans la qualité Meilleur contrôle

34 Partenariat stratégique
Comment procéder ? Objectifs Partenariat stratégique Technologie: Les opérateurs internet Les fournisseurs de services en technologies de l'information patient CNAM STML Sociétés savantes MS Transparence Normalisation Evaluation

35 Partenariat stratégique
Comment procéder ? Objectifs Partenariat stratégique Planification

36

37 Conclusion Les raisons d'être : Garantir l’accès aux soins
Meilleur gestion des ressources disponibles La carte à puce : Matérialisation du contact Moyen d’accès au système d’information de la CNAM Amélioration du processus Le dossier médical de assurance maladie : Dématérialisation les demandes de PEC Le travail en partenariat

38 Conclusion Faciliter la coordination des soins entre les différents professionnels de santé. Faciliter l’exercice professionnel quotidien par la fourniture d'outils de classification permettant de retrouver les informations rapidement selon plusieurs critères : par nature des données (cliniques, biologiques, imagerie), par ordre chronologique, par nom, par âge, par lieu de domiciliation, par type d’affection.

39 Conclusion Apporter une aide à la décision, à l'évaluation et aux études cliniques en permettant l'utilisation de protocoles de prise en charge prédéfinis établis à partir des référentiels de pratiques. Ces protocoles comporteront des formulaires de saisie correspondant aux données structurées nécessaires à l'évaluation de la qualité des soins, aux études épidémiologiques et à la traçabilité du parcours du patient dans le système de soins.