Accessibilité, Globalité et Continuité des soins dans nos communautés

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1 Accessibilité, Globalité et Continuité des soins dans nos communautés
Marie Hayes Médecin responsable GMF-U Jacques-Cartier J

2 GMF-U Jacques-Cartier

3 GMF-U Jacques-Cartier
GMF hors établissement depuis 2004 personnes inscrites Médecins et infirmières depuis 2004 Équipe interprofessionnelle depuis 2013 Équipe impliquée en enseignement depuis 40 ans UMF depuis 2013 Utilisation d’un DMÉ depuis 2005

4 Équipe GMF-U Jacques-Cartier
Équipe interprofessionnelle compte 28 ETP; 14 ETP médicaux 14 ETP professionnels; Infirmières cliniciennes Infirmières praticiennes Travailleurs sociaux Psychologue Pharmaciennes Nutritionniste, Inhalothérapeute, Orthophoniste, Kinésiologue 23 employés

5 Clientèle GMF-U Jacques-Cartier

6 Clientèle GMF-U Jacques-Cartier
personnes 5 % âgées de moins de 5 ans 17 % âgées de plus de 70 ans 49 % avec code de vulnérabilité 27 % ont un trouble de santé mentale

7 Services GMF-U Jacques-Cartier

8 Services GMF-U Jacques-Cartier
Travail d’équipe - Rendez-vous avec MD de famille et IPS en accès adapté Clinique sans rendez-vous ouverte 365 jours Suivis interprofessionnels; maladies chroniques, suivis de grossesse, suivis pédiatriques, troubles neurocognitifs, santé mentale Hospitalisation, l’obstétrique, les suivis à domicile et les soins palliatifs - Selon besoins de la personne; références aux professionnels du GMF

9 DMÉ

10 DMÉ Travail interprofessionnel intégré dans le dossier
Excellente communication d’équipe dans le DMÉ Outils partagés d’évaluation et de suivi (PHQ-9, GAD-7, Framingham, Risque fractuaire, Folstein, MOCA, ABCDaire, CHADS-2, HAS-BLED)

11 ACCÈS ADAPTÉ

12 ACCÈS ADAPTÉ Champions de l’AA depuis > 10 ans
Augmentation progressive dans l’équipe médicale Encourage les MDs à partager les soins et augmenter le travail interprofessionnel Partenariats avec collègues-médecins, médecins résidents ou IPS-PL Soutien à l’autogestion

13 Site WEB

14 Site WEB Informations et liens vers ressources fiables
Dépôt d’informations provenant du GMF Enseignement aux patients dans nos bureaux Documents préparatoires à un rendez-vous Vidéos éducatifs ( Manoeuvre d’Epley, exercices pour conditions MSK, introduction des aliments, )

15 Collaboration interprofessionnelle
J’aimerais vous présenter quelques personnes qui sont dans mon GMF Nicole, une femme dans la jeune vingtaine qui vit une dépression postpartum et des difficultés de couple. L’intervention de la travailleuse sociale a permis de référer la personne à des organismes communautaires de répit-gardiennage, de la sensibiliser à une dynamique de violence conjugale et de faire un plan en cas d’urgence. Jean, un jeune homme de 16 ans, originaire d’Afrique qui consulte le médecin à la demande de l’école pour une grande fatigue et une possibilité de TDAH. L’évaluation médicale a permis de diagnostiquer une carence grave en vitamine D et aussi de détecter que ses difficultés scolaires ont commencées suite à la mort de son père par suicide il y a quelques années. En plus d’offrir un suivi du deuil, la travailleuse sociale collabore avec l’orienteur scolaire, le Carrefour jeunesse emploi et un groupe communautaire. Aline, une femme de 70 ans est aidante naturelle pour son mari. Elle est épuisée et déprimée. Elle est, à son tour, en perte d’autonomie. L’évaluation et l’intervention de notre travailleuse sociale a permis une collaboration avec la gestionnaire de cas et l’optimisation des services à domicile, en plus de faire les premiers contacts avec les organismes communautaires qui offrent du support aux aidants naturels. Jeannette, une femme de 60 ans, vit avec les séquelles d’un traumatisme crânien suite à un accident de la route. Elle est aux prises d’une grande précarité financière. En plus de l’accompagnement pour les mesures d’urgence de l’aide sociale notre travailleuse sociale soutien la personne afin qu’elle puisse faire valoir ses droits et recours. Julie est une jeune femme qui a une déficience intellectuelle. Elle vit avec ses parents vieillissant qui ont besoin de répit. Notre travailleuse sociale fait des liens avec les programme spécialisés en déficience du Centre d’éducation aux adultes pour es formations en intégration sociale, et aussi avec les groupes communautaires qui offrent des services et activités aux personnes avec déficiences intellectuelles. Paul, un homme de 30 ans est référé pour trouble d’adaptation depuis une intervention de la DPJ pour une accusation de voie de fait sur son fils. Il a des idées suicidaires. Notre travailleuse sociale intervient en évaluation du risque suicidaire, en gestion de crise. Éventuellement, elle dirige la personne vers l’organisme communautaire offrant des services approprié. Sylvie, une jeune femme de 30 ans vivant avec des troubles de santé mentale sévères et persistant, est référée par son médecin pour difficultés dans son rôle parental, précarité financière, conflits avec sa famille et besoin d’hébergement. Dossier complexe nécessitant un signalement, un travail de médiation familiale, des démarches à l’aide juridique et des référence aux groupes communautaires.

16 Équipe GMF-U Jacques-Cartier
Équipe interprofessionnelle compte 28 ETP; 14 ETP médicaux 14 ETP professionnels; Infirmières cliniciennes Infirmières praticiennes Travailleurs sociaux Psychologue Pharmaciennes Nutritionniste, Inhalothérapeute, Orthophoniste, Kinésiologue 23 employés

17 Collaboration interprofessionnelle
Connaître le champs de pratique de chacun afin de définir l’offre de service Viser les activités autonomes de haut niveau pour chacun des professionnels Se servir du DMÉ pour une communication et une collaboration efficaces

18 Collaboration interprofessionnelle
Imputabilité de l’équipe pour la prestation de services à un très grand nombre de patients Éviter de dupliquer des services déjà offerts ailleurs dans le réseau Être réaliste sur le travail à accomplir et équilibrer l’offre et de la demande Soutien à l’autogestion

19 UMF Jacques-Cartier Implantation d’une UMF dans un GMF mature hors établissement Programme longitudinal pour 6-8 médecins résidents Expérience de plus de 40 ans en enseignement Formation continue et pratique basée sur les données probantes Culture d’amélioration continue des processus J’aimerais vous présenter quelques personnes qui sont dans mon GMF Nicole, une femme dans la jeune vingtaine qui vit une dépression postpartum et des difficultés de couple. L’intervention de la travailleuse sociale a permis de référer la personne à des organismes communautaires de répit-gardiennage, de la sensibiliser à une dynamique de violence conjugale et de faire un plan en cas d’urgence. Jean, un jeune homme de 16 ans, originaire d’Afrique qui consulte le médecin à la demande de l’école pour une grande fatigue et une possibilité de TDAH. L’évaluation médicale a permis de diagnostiquer une carence grave en vitamine D et aussi de détecter que ses difficultés scolaires ont commencées suite à la mort de son père par suicide il y a quelques années. En plus d’offrir un suivi du deuil, la travailleuse sociale collabore avec l’orienteur scolaire, le Carrefour jeunesse emploi et un groupe communautaire. Aline, une femme de 70 ans est aidante naturelle pour son mari. Elle est épuisée et déprimée. Elle est, à son tour, en perte d’autonomie. L’évaluation et l’intervention de notre travailleuse sociale a permis une collaboration avec la gestionnaire de cas et l’optimisation des services à domicile, en plus de faire les premiers contacts avec les organismes communautaires qui offrent du support aux aidants naturels. Jeannette, une femme de 60 ans, vit avec les séquelles d’un traumatisme crânien suite à un accident de la route. Elle est aux prises d’une grande précarité financière. En plus de l’accompagnement pour les mesures d’urgence de l’aide sociale notre travailleuse sociale soutien la personne afin qu’elle puisse faire valoir ses droits et recours. Julie est une jeune femme qui a une déficience intellectuelle. Elle vit avec ses parents vieillissant qui ont besoin de répit. Notre travailleuse sociale fait des liens avec les programme spécialisés en déficience du Centre d’éducation aux adultes pour es formations en intégration sociale, et aussi avec les groupes communautaires qui offrent des services et activités aux personnes avec déficiences intellectuelles. Paul, un homme de 30 ans est référé pour trouble d’adaptation depuis une intervention de la DPJ pour une accusation de voie de fait sur son fils. Il a des idées suicidaires. Notre travailleuse sociale intervient en évaluation du risque suicidaire, en gestion de crise. Éventuellement, elle dirige la personne vers l’organisme communautaire offrant des services approprié. Sylvie, une jeune femme de 30 ans vivant avec des troubles de santé mentale sévères et persistant, est référée par son médecin pour difficultés dans son rôle parental, précarité financière, conflits avec sa famille et besoin d’hébergement. Dossier complexe nécessitant un signalement, un travail de médiation familiale, des démarches à l’aide juridique et des référence aux groupes communautaires.

20 Accessibilité Globalité et Continuité des soins dans nos communautés
Complexité de l’humain et de tout ce qui peut affecter sa santé Soins et services centrés sur la personne Clinicien compétents Problèmes indifférenciés et complexes Meilleurs preuves scientifiques Sensibilité Compétence Compréhension pour le vécu du patient Autonomie et responsabilité des personnes pour leur santé Ressources appropriées afin de répondre aux besoins des patients J’aimerais vous présenter quelques personnes qui sont dans mon GMF Nicole, une femme dans la jeune vingtaine qui vit une dépression postpartum et des difficultés de couple. L’intervention de la travailleuse sociale a permis de référer la personne à des organismes communautaires de répit-gardiennage, de la sensibiliser à une dynamique de violence conjugale et de faire un plan en cas d’urgence. Jean, un jeune homme de 16 ans, originaire d’Afrique qui consulte le médecin à la demande de l’école pour une grande fatigue et une possibilité de TDAH. L’évaluation médicale a permis de diagnostiquer une carence grave en vitamine D et aussi de détecter que ses difficultés scolaires ont commencées suite à la mort de son père par suicide il y a quelques années. En plus d’offrir un suivi du deuil, la travailleuse sociale collabore avec l’orienteur scolaire, le Carrefour jeunesse emploi et un groupe communautaire. Aline, une femme de 70 ans est aidante naturelle pour son mari. Elle est épuisée et déprimée. Elle est, à son tour, en perte d’autonomie. L’évaluation et l’intervention de notre travailleuse sociale a permis une collaboration avec la gestionnaire de cas et l’optimisation des services à domicile, en plus de faire les premiers contacts avec les organismes communautaires qui offrent du support aux aidants naturels. Jeannette, une femme de 60 ans, vit avec les séquelles d’un traumatisme crânien suite à un accident de la route. Elle est aux prises d’une grande précarité financière. En plus de l’accompagnement pour les mesures d’urgence de l’aide sociale notre travailleuse sociale soutien la personne afin qu’elle puisse faire valoir ses droits et recours. Julie est une jeune femme qui a une déficience intellectuelle. Elle vit avec ses parents vieillissant qui ont besoin de répit. Notre travailleuse sociale fait des liens avec les programme spécialisés en déficience du Centre d’éducation aux adultes pour es formations en intégration sociale, et aussi avec les groupes communautaires qui offrent des services et activités aux personnes avec déficiences intellectuelles. Paul, un homme de 30 ans est référé pour trouble d’adaptation depuis une intervention de la DPJ pour une accusation de voie de fait sur son fils. Il a des idées suicidaires. Notre travailleuse sociale intervient en évaluation du risque suicidaire, en gestion de crise. Éventuellement, elle dirige la personne vers l’organisme communautaire offrant des services approprié. Sylvie, une jeune femme de 30 ans vivant avec des troubles de santé mentale sévères et persistant, est référée par son médecin pour difficultés dans son rôle parental, précarité financière, conflits avec sa famille et besoin d’hébergement. Dossier complexe nécessitant un signalement, un travail de médiation familiale, des démarches à l’aide juridique et des référence aux groupes communautaires.

21 Accessibilité Globalité et Continuité des soins dans nos communautés
La médecine familiale est la fondation de tout système de santé qui se veut efficace et durable Travailler pour sa communauté en équipe interprofessionnelle afin d’assurer l’accessibilité, la globalité et la continuité des soins de santé. J’aimerais vous présenter quelques personnes qui sont dans mon GMF Nicole, une femme dans la jeune vingtaine qui vit une dépression postpartum et des difficultés de couple. L’intervention de la travailleuse sociale a permis de référer la personne à des organismes communautaires de répit-gardiennage, de la sensibiliser à une dynamique de violence conjugale et de faire un plan en cas d’urgence. Jean, un jeune homme de 16 ans, originaire d’Afrique qui consulte le médecin à la demande de l’école pour une grande fatigue et une possibilité de TDAH. L’évaluation médicale a permis de diagnostiquer une carence grave en vitamine D et aussi de détecter que ses difficultés scolaires ont commencées suite à la mort de son père par suicide il y a quelques années. En plus d’offrir un suivi du deuil, la travailleuse sociale collabore avec l’orienteur scolaire, le Carrefour jeunesse emploi et un groupe communautaire. Aline, une femme de 70 ans est aidante naturelle pour son mari. Elle est épuisée et déprimée. Elle est, à son tour, en perte d’autonomie. L’évaluation et l’intervention de notre travailleuse sociale a permis une collaboration avec la gestionnaire de cas et l’optimisation des services à domicile, en plus de faire les premiers contacts avec les organismes communautaires qui offrent du support aux aidants naturels. Jeannette, une femme de 60 ans, vit avec les séquelles d’un traumatisme crânien suite à un accident de la route. Elle est aux prises d’une grande précarité financière. En plus de l’accompagnement pour les mesures d’urgence de l’aide sociale notre travailleuse sociale soutien la personne afin qu’elle puisse faire valoir ses droits et recours. Julie est une jeune femme qui a une déficience intellectuelle. Elle vit avec ses parents vieillissant qui ont besoin de répit. Notre travailleuse sociale fait des liens avec les programme spécialisés en déficience du Centre d’éducation aux adultes pour es formations en intégration sociale, et aussi avec les groupes communautaires qui offrent des services et activités aux personnes avec déficiences intellectuelles. Paul, un homme de 30 ans est référé pour trouble d’adaptation depuis une intervention de la DPJ pour une accusation de voie de fait sur son fils. Il a des idées suicidaires. Notre travailleuse sociale intervient en évaluation du risque suicidaire, en gestion de crise. Éventuellement, elle dirige la personne vers l’organisme communautaire offrant des services approprié. Sylvie, une jeune femme de 30 ans vivant avec des troubles de santé mentale sévères et persistant, est référée par son médecin pour difficultés dans son rôle parental, précarité financière, conflits avec sa famille et besoin d’hébergement. Dossier complexe nécessitant un signalement, un travail de médiation familiale, des démarches à l’aide juridique et des référence aux groupes communautaires.

22 Site WEB